肝硬化脾切除术后门静脉血栓形成相关影响因素

杨强 沈世强 叶子 邢志祥 陈对对

·论 著·(腹部血管外科和上消化道出血专题)

肝硬化脾切除术后门静脉血栓形成相关影响因素

杨强 沈世强 叶子 邢志祥 陈对对

目的分析肝硬化脾切除术后门静脉血栓(portal vein thrombosis, PVT)形成相关危险因素，提高围手术期的预防水平。方法回顾性分析武汉大学人民医院2015年1月至2017年3月因肝硬化门静脉高压行脾切除术病人70例，其中术后形成PVT组18例，术后未形成PVT组52例，对其围手术期相关资料进行比较。结果70例病人中18例出现PVT，发生率为25.7%(18/70)。PVT组与非PVT组围手术期一般资料中，PVT组手术时间为(190.1±37.7) min，明显长于非PVT组的(168.7±32.6) min(P=0.024)；PVT组脾静脉直径为(10.4±2.7) mm，明显宽于非PVT组的(9.2±1.9) mm(P=0.043)；PVT组门静脉直径为(15.1±1.8) mm，明显宽于非PVT组的(13.4±2.1) mm(P=0.024)；PVT组术后3 d的D-二聚体值为(2.47±1.32) mg/L，明显高于非PVT组的(1.83±1.10) mg/L(P=0.047)。结论肝硬化脾切除术后PVT形成与手术时间、脾静脉直径、门静脉直径、术后3 d的D-二聚体值等因素有关，可以通过这些指标观察来预测术后PVT的形成。

肝硬化； 脾切除； 门静脉血栓； 危险因素

门静脉高压作为肝硬化失代偿期的主要症状之一，常伴有上消化道出血、脾功能亢进、腹腔积液等并发症。目前，脾切除术被广泛应用于肝硬化门静脉高压导致食管胃底出血伴脾功能亢进的病人，是治疗门静脉高压的有效手段之一[1]。但是，脾切除术后门静脉血栓形成并不罕见，且常常危及病人生命。本文回顾性分析近年我院肝硬化门静脉高压行脾切除术的病人，探讨其门静脉血栓形成的相关影响因素，为临床术后门静脉血栓的预防提供一定的参考。

资料与方法

一、临床资料

选取我院2015年1月至2017年3月因肝硬化门静脉高压行脾切除术病人87例，按照纳入标准：术前诊断为肝硬化；既往有食管胃底曲张静脉出血史；术前经胃镜证实食管胃底静脉重度曲张；伴有脾功能亢进；肝功能Child-Pugh评分A级或B级；术前无门静脉血栓形成；成功行脾切除术联合贲门周围血管离断术；形成门静脉血栓时间在术后3个月内。排除标准：合并肝癌或其他恶性肿瘤；术前短期内接受过抗血小板、抗凝药物治疗；合并严重的内科疾病；术前国际标准化比值(INR)>2.0。共选取病人70例。

70例病人中，所有病人均通过CT、MRI、B超等影像学方法确认是否有门静脉血栓形成，按照其术后是否出现门静脉血栓分为门静脉血栓组和非门静脉血栓组，其中门静脉血栓组18例，非门静脉血栓组52例。

收集围手术期资料包括：性别、年龄、肝硬化原因、Child-Pugh分级、手术方式(开腹/腹腔镜)、手术时间、术中失血量、术中输血量、脾脏直径、脾脏厚度、脾静脉直径、门静脉直径、门静脉血流速度、术前及术后3 d的(INR)值、术前及术后3 d的凝血酶原时间(PT)值、术前及术后3 d的D-二聚体值、术前及术后3 d的血小液(PLT)值、术后PLT峰值、术后住院时间。

二、治疗方法

所有70例病人均行开腹或腹腔镜脾切除术联合贲门周围血管离断术，手术当天及术后1 d常规使用止血药物(白眉蛇毒血凝酶2kU 静脉滴注)。术后病人如无明显活动性出血，术后3 d起当病人PLT超过正常值(>300×109/L)或间隔2 d上升幅度过大(>100×109/L)时，开始每日皮下注射低分子肝素12 500 U及口服拜阿司匹林100 mg至出院，病人血小板升至最高值后开始下降为出院标准之一。出院后每日口服拜阿司匹林100 mg至血小板降至正常范围。

三、统计学方法

结 果

70例病人中，18例病人术后出现了门静脉血栓，发生率为25.7%(18/70)。表1显示了门静脉血栓组与非门静脉血栓组围手术期一般资料对比情况，肝硬化脾切除术后门静脉血栓的形成与性别、年龄、肝硬化原因、Child-Pugh评分、手术方式(开腹/腹腔镜)、术中失血量、术中输血量、脾脏直径、脾脏厚度、门静脉血流速度、术前及术后3 d的INR值、术前及术后3 d的PT值、术前D-二聚体值、术前及术后3 d的PLT值、术后PLT峰值、术后住院时间等因素无关(P>0.05)，而与手术时间、脾静脉直径、门静脉直径、术后3d的D-二聚体值等因素有关(P<0.05)。

表1 PVT组与非PVT组病人围手术期一般资料对比

注：PVT.门静脉血栓；INR.国际标准化比率；PT.凝血酶原时间；PLT.血小板.a乙肝/丙肝/血吸虫病/酒精/自身免疫性肝病/其他

讨 论

门静脉血栓作为肝硬化脾切除术后常见的并发症，常见于门静脉主干、脾静脉、肠系膜上静脉等。门静脉血栓早期病情多隐匿，可有发热、腹胀腹痛、恶心呕吐等非特异表现，也有部分病人可无明显症状，因此其早期不易发现。一般脾切除术后门静脉血栓病人大多无特殊症状，但随着病变范围的发展，其临床症状可能逐渐加重，甚至危及病人的生命。严重的脾静脉血栓可进展成为门静脉血栓，而这又反过来增加了肠系膜上静脉血栓形成的风险[2]。一般认为肝硬化脾切除术后门静脉血栓发生率为15%～30%[3-4]，本研究中肝硬化脾切除术后门静脉血栓发生率为25.7%，符合平均发生率。

由于肝硬化导致门静脉压力增高，血液回流受阻，门静脉直径逐渐增宽，这使得门静脉血流速度减慢，当门静脉流速小于15 cm/s时门静脉血栓发生率明显增高[5]。门静脉平均直径为6～10 mm，一般认为门静脉直径大于13 mm时即存在门静脉高压，对于肝硬化失代偿期的病人，通常门静脉直径越大，认为肝硬化门静脉高压情况越严重。临床研究表明，门静脉高压病人脾切除术后，门静脉血流量可减少20%～35%[6]。当门静脉血流量短期内大量减少时，门静脉压力迅速降低，使得门静脉局部容易形成涡流，有利于血栓的形成。同时，在脾切除术中，一方面由于对脾血管结扎后脾静脉远端会形成盲端，致使脾静脉内血流缓慢，易形成脾静脉血栓。另一方面，在对脾蒂牵拉及缝扎时会导致血管内膜有一定的损伤，受损的血管内壁可激活凝血系统。当脾静脉直径过大时，脾静脉内血流更容易淤积，缝扎受损的血管内壁创面更大。这共同使得脾切除术后门静脉血栓形成的风险更高。

本研究中，开腹手术病人术后出现门静脉血栓者11例(11/42)，腹腔镜手术病人术后出现门静脉血栓者7例(7/28)，不同手术方式的脾切除术术后门静脉血栓发生率差异无统计学意义，但手术时间会影响术后门静脉血栓的发生率。有研究认为[7-8]，腹腔镜脾切除术术后门静脉血栓发生率要大于开腹脾切除术，因为腹腔镜脾切除术中CO2气腹会影响门静脉血流，CO2气腹压力越高，门静脉血流速度越慢，同时，不同腹腔镜器械对于脾蒂及脾周血管的分离增加了血管壁受损的风险。但目前对于腹腔镜脾切除术是否增加了术后门静脉血栓形成的风险尚无统一定论，其相关机制也待进一步研究。

肝硬化门静脉高压使脾功能亢进时，大量血小板破坏增加，血小板在脾内滞留，同时脾脏还产生抑制血小板生成的循环因子[9]，这些因素共同导致了肝硬化脾功能亢进病人术前血小板偏低。一般认为，肝硬化病人行脾切除后，病人血小板常在术后5～20 d出现高峰，之后逐渐下降至正常。当血小板过高时，血液呈高凝状态，增加了血栓形成风险。但有研究认为[10-12]，相对于血小板增高，血小板活性与功能异常及相关凝血因子变化对于血栓形成的影响更大，单纯的血小板升高并不会显著地影响血栓发生率。有研究表明术后病人D-二聚体的改变比血小板值的改变能更准确地预测血栓的形成[13]。本研究结果中，血小板峰值对于肝硬化脾切除术后门静脉血栓形成影响较小。

目前为止，尚未有关于预防肝硬化脾切除术后门静脉血栓形成的抗凝药物使用标准，临床上用来预防门静脉血栓形成的抗凝药物或抗血小板聚集药物主要有低分子肝素、华法林、低分子右旋糖酐、拜阿司匹林等。Vecchio等[18]建议所有行脾切除的病人术后都应预防性应用低分子肝素。有研究认为[19-20]，早期低剂量使用低分子肝素可以显著且安全地降低脾切除术后门静脉血栓的发生率。根据笔者经验来看，肝硬化脾切除术后3 d开始常规使用抗凝或抗血小板药物并不会增加术后出血的风险，但对于脾切除术后门静脉血栓的形成有明显的预防作用，同时，抗血小板药物应使用至病人血小板将至正常水平。虽然有很多文献均报道过这些药物在肝硬化脾切除术后对于门静脉血栓的积极预防作用，但临床上对于这类药物在预防术后门静脉血栓形成的使用时间、种类及计量上仍为经验性选择，尚需进一步的多中心、大样本的随机对照试验证实。

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Influencingfactorsofportalveinthrombosisaftersplenectomyinpatientswithcirrhosis

YangQiang,ShenShiqiang,YeZi,XingZhixiang,ChenDuidui.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

ShenShiqiang,Email:swsw2218@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the influencing factors of portal vein thrombosis (PVT) after splenectomy in patients with cirrhosis and improve the levelof perioperative prevention.MethodsA retrospective study was performed on 70 cases of liver cirrhosis and portal hypertension undergoing splenectomyfrom January 2015 to March 2017 in our hospital. There were 18 cases ofPVT, and 52 cases of non-PVT.The perioperative data of PVT group and non-PVT group were compared.ResultsEighteen cases developedPVT after splenectomy with the incidence of 25.7%(18/70).The operative time in the PVT group was(190.1±37.7)min, which was significantly longerthan in non-PVT group [(168.7±32.6) min，P=0.024].Splenic vein diameter in the PVT group was(10.4±2.7) mm, which was significantly wider than in non-PVT group [(9.2±1.9) mm,P=0.043].Portal vein diameter in the PVT group was (15.1±1.8) mm, which was significantly widerthan in non-PVT group [(13.4±2.1) mm,P=0.024].D-dimer level on the postoperative day 3 in the PVT group was(2.47±1.32) mg/L,which was significantly higher than in the non-PVT group [(1.83±1.10) mg/L,P=0.047].ConclusionsThe incidence of PVT after splenectomy in patients with cirrhosis may be associated with the diameter of splenic vein,diameter of portal vein,operative time and D-dimer level on the postoperative day 3.PVT after splenectomy can be predicted by these indicators.

Liver cirrhosis; Splenectomy; Portal vein thrombosis; Influencing factors

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.010

430060 武汉，武汉大学人民医院肝胆外科

沈世强，Email：swsw2218@hotmail.com

2017-08-03)