对五种常见广泛耐药菌的一些探讨

鲁千凤

（嘉鱼县人民医院检验科，湖北 咸宁 437200）

综述

对五种常见广泛耐药菌的一些探讨

鲁千凤

（嘉鱼县人民医院检验科，湖北 咸宁 437200）

近一个世纪以来，抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用，但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。本文以细菌的耐药机制为着点，对五种常见广泛耐药菌的基础抗菌药物治疗作如下探讨。

多重耐药；广泛耐药；XDR；耐药机制；抗菌药物治疗

1 定义及临床常见类型

广泛耐药（XDR）指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。临床常见类型包括：耐碳青霉烯类大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌（CRE）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。

2 流行病学

不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期XDR的监测结果均可能存在差异。2016年全国细菌耐药监测网监测结果显 示：耐碳青霉烯类大肠埃希菌的检出率为1.5%，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的检出率为8.7%，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）的检出率为22.8%，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）的检出率为60%，MRSA的检出率为34.4%。

3 细菌耐药机制及相应的治疗方案

细菌对抗菌药物的耐药机制主要有：①产生一种或多种水解酶、钝化酶和修饰酶；②抗菌药物作用的靶位改变，包括青霉素结合蛋白位点、DNA解旋酶、DNA拓扑异构酶IV的改变等；③细菌膜的通透性下降，包括细菌生物被膜的形成和通道蛋白丢失；④细菌主动外排系统的过度表达。

3.1 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类的原因 ①产生KPC 、IMP、VIM型碳青霉烯酶；②高产ESBLs+通道蛋白缺失或减少；③高产Ampc酶+通道蛋白缺失或减少。产ESBLs是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要机制。据上海华山医院的耐药基因分析，90%以上的CRE同时产ESBLs（表1），大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶大多为KPC型（表1），KPC对头孢他啶和头孢西丁的水解相对较弱，克拉维酸对KPC有部分抑制作用。鉴于二甲及以下基层医院，缺乏替加环素、多粘菌素，从CRE耐碳青霉烯类的机制分析，可选择头孢他啶和阿莫西林/克拉维酸联合用药。

3.2 铜绿假单胞菌耐碳青霉烯类的原因 ①产IMP、VIM型碳青霉烯酶或同时外膜孔蛋白OprD2缺失及表达量下降；②高产Ampc酶+外膜孔蛋白OprD2缺失及表达量下降（对亚胺培南耐药是由于抗生素进入细菌的量减少和产生Ampc酶所导致。这两种机制中单独任何一种都不足以产生具有临床意义的耐药水平，只有两者结合才产生高水平的耐药）。我国碳青霉烯类耐药铜绿假单胞耐药机制的研究表明：外膜孔蛋白OprD2缺失及表达量下降是其主要的耐药机制（表2）。金属碳青霉烯酶IMP、VIM对克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等酶抑制剂耐药，水解头孢菌素和碳青霉烯类，但不水解氨曲南。从CRPA耐碳青霉烯类的机制分析，专家共识以多粘菌素、抗PA的β-内酰胺类、环丙沙星为基础的联合用药，可选择氨曲南和哌拉西林/他唑巴坦联合用药[1]。

4 讨论

近年来有关上述五种广泛耐药菌株造成爆发感染的报道逐渐增多。随着碳青霉烯类的使用量增多，多重耐药菌株更容易被筛选[2,3]。因此，临床除了根据药敏结果合理选用抗菌药物外，还要及时纠正和去除引起感染的诱因，如拔除静脉导管、导尿管定期冲洗、停用激素，增强患者体质，慎重、合理地使用碳青霉烯类，密切关注菌株耐药的发展[4]。除此外，还应该把广泛耐药菌株引起的感染作为传染病那样对待，做好隔离、消毒和手卫生工作，积极有效地进行药物联合治疗以控制感染源。

表1 CRE菌株：90%以上的菌株同时产ESBLs

表2 CRPA菌株的外膜孔蛋白OprD2分析

[1]倪语星, 尚红, 王辉, 等. 临床微生物学检验[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 1.

[2]徐小勇, 施毅. 铜绿假单胞菌的常见耐药机制[J]. 医学研究生学报, 2009, 22(11): 1220-1224.

[3]叶应妩, 王毓三. 全国临床检验操作规程[M]. 3版. 南京: 东南大学出版社, 2006: 846-847.

[4]彭俊华, 张媛媛, 付藏红, 等. 鲍曼不动杆菌耐药表型及碳青霉烯酶OXA基因分析[J]. 现代检验医学杂志, 2009, 24(5):39-42.