中西医结合治疗急性呼吸窘迫综合征疗效分析※

王秀娟 廉 富 苏景深 封继宏

(天津中医药大学第二附属医院重症医学科，天津 300251)

中西医结合治疗急性呼吸窘迫综合征疗效分析※

王秀娟 廉 富 苏景深 封继宏

(天津中医药大学第二附属医院重症医学科，天津 300251)

目的总结急性呼吸窘迫综合征的救治经验。方法分析2014-12—2017-01应用中西医结合治疗的急性呼吸窘迫综合征30例的临床资料。结果本组30例，其中死亡17例，存活13例，死亡率56.7%，其死亡原因依次为多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克、肾衰竭、呼吸衰竭、循环衰竭。结论快速诊断，合理使用呼吸机，联合多种呼吸支持方法,积极改善胃肠功能，重视重要脏器的保护，是提高治愈率，降低死亡率的关键。

呼吸窘迫综合征；急性病；中西医结合疗法

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一种严重威胁人类生命健康的疾病,以肺部严重炎症反应伴肺泡上皮和血管内皮通透性增高为特点的急性肺损伤,是多种炎症介质和细胞因子参与发病，失控的炎症反应导致肺水清除能力下降，肺含水量增加，形成肺水肿,气体交换障碍,从而导致严重低氧血症[1]。ARDS占全球ICU入院患者的10%，病死率持续超过40%[2]。临床主要表现为严重低氧血症、双肺炎性浸润伴顺应性降低。目前多采用支持治疗为主，没有针对ARDS致病机制的特异性治疗。我们回顾性分析2014—2017年收治的ARDS患者30例，从病例特点、疗效、结局等角度分析影响ARDS患者预后的因素，为今后ARDS的诊疗提供有价值的临床资料，以期最大程度减少病患不良结局的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014-12—2017-01，我院ICU收治的ARDS 30例，男18例，女12例；年龄40～85岁，平均(61.25±15.32)岁；其中重症肺炎16例，误吸5例，多发性创伤5例,急性心肌梗死2例,吸毒1例，皮肌炎1例。

1.2 诊断标准 欧洲重症医学会2011年提出关于ARDS的柏林定义[3]。①在1周内的已知临床损伤及新发或进展的呼吸系统症状；②胸部X线片或胸部CT表现出不能完全用渗出解释的双肺透光减低，以及肺泡或肺组织的萎缩、塌陷或结节影；③不能完全用心功能不全及液体负荷过重所解释的呼吸衰竭；④氧合指数,轻度:气道正压通气(PEEP)或持续气道正压通气(CPAP)≥0.67 kPa(5 mmHg)，200<氧合指数≤300；中度:PEEP≥0.67 kPa，100<氧合指数≤200；重度:PEEP≥0.67 kPa，氧合指数≤100。

1.3 治疗方案 ⑴针对原发病的合理用药，维持内环境稳定，合理使用抗生素，营养支持，限制液体等。⑵所有患者均采用机械通气治疗并联合使用激素甲泼尼龙，连用5 d后逐渐减量至停药。其中1例皮肌炎患者期间予甲泼尼龙冲击治疗。⑶根据患者个体化特性，采用不同联合治疗策略。①镇静镇痛20例：包括俯卧位通气、呼吸机不同步、躁动不配合，以咪达唑仑小剂量维持，其中1例吸毒患者对咪达唑仑不敏感，而采用丙泊酚镇静。②俯卧位通气18例：机械通气效果不理想，临床上无明显禁忌证，联合采用俯卧位通气。③体外膜肺氧合(EC-MO)6例：6例重症患者(无严重颅脑损伤)在使用上述呼吸支持效果不显著的情况下，因其无抗凝禁忌联合采用EC-MO。④通腑泻肺方19例：患者因胃肠功能紊乱结合中医辨证，采用通腑泻肺方。药物组成：大黄、厚朴、枳实、葶苈子、桑白皮。

1.4 观察指标 ①入院时患者平均急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APECHE Ⅱ)、脏器损伤数目、白蛋白、年龄；②不同治疗策略对治疗前后动脉血氧分压[p(O2)]的效果。

2 结 果

2.1 基线水平 本组30例，其中死亡17例，存活13例，病死率为56.7%；其死亡原因依次为多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克、肾衰竭、呼吸衰竭、循环衰竭；死亡组与存活组基线水平比较见表1。

存活组(n=13)死亡组(n=17)年龄(岁)60．15±14．3261．95±13．67APECHEⅡ评分(分)19．56±7．6825．67±6．73∗脏器损伤数(个)2．02±0．013．63±0．53∗白蛋白(g/L)30．43±10．3223．17±9．63∗

与存活组比较，*P<0.05

由表1可见，2组年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，APECHEⅡ评分、脏器损伤数、白蛋白比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 治疗前后动脉p(O2)比较 见表2。

治疗方案病例数(例)治疗前治疗后机械通气3045．36±13．6775．13±10．21∗镇静镇痛2055．79±11．4362．63±10．67∗俯卧位通气1859．64±10．4570．82±9．59∗EC-MO657．64±12．2778．18±8．49∗通腑泻肺方1945．42±8．5655．78±10．85∗

与治疗前比较，*P<0.05

由表2可见，所有患者均采用目前推荐的呼吸支持方式，以机械通气为主，根据患者个体差异，联合不同治疗方案，治疗后对患者动脉p(O2)具有不同提高，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

ARDS不是一种独立的疾病,是急性肺损伤的严重阶段,晚期多诱发或合并多脏器功能障碍综合征,其发病急，预后差，病死率高。随着近年来对其研究的深入和推广，ARDS的诊疗越来越成熟，诊断标准不断完善，可以对其进行早期识别、早期预防、早期治疗。同时多种治疗策略联合应用，为ARDS患者提供多方面、多角度的保驾护航，从而改善患者的预后，并一定程度地降低了病死率。回顾既往研究资料，结合现有病例，对ARDS的治疗的得失体会进行如下分述。

现代常用的治疗方法：(1)机械通气治疗：小潮气量联合呼气末正压这种“肺保护性通气”是临床上采用广泛且惟一被证实可有效减少呼吸机相关性肺损伤的发生与改善ARDS预后的通气策略[4]。(2)俯卧位通气：优势在于改善右心室功能障碍，提高肺通气血流灌注，减少肺内分流，保持肺单位开放，减少呼吸机相关性肺损伤[5]。有研究显示俯卧位通气是减少重度ARDS病死率有效的治疗方法，特别是结合其他肺损伤保护策略时效果更显著。(3)EC-MO是运用血泵或自身动静脉压力差将静脉内导管的静脉血引出至体外，输送至膜式氧合器中进行气体交换，再将血液回输至体内，以达到完全或部分替代心和(或)肺功能的目的。与机械通气相比，患者能够应用更低潮气量的同时为PEEP的上调提供空间，改善呼吸系统顺应性，改善患者预后[6]。EC-MO可以不依赖肺功能本身而有效清除体内二氧化碳，因此能够最大限度地降低潮气量。(4)药物治疗：现阶段他汀类药物、β2受体激动剂、一氧化氮、肺泡表面活性物质、前列腺素E、N-乙酰半胱氨酸等已在临床上得到应用，但多被证实无法改善疾病的预后，而皮质类固醇激素具有抗炎和抗纤维化作用，虽然已经被临床广泛应用在ARDS的治疗中，但是尚缺乏足够的证据支持，其有效性需要进一步研究。Wang L等[7]通过Meta分析显示抗血小板治疗能够降低危重症患者ARDS的发病率和病死率，尤其在手术、创伤、肺炎、脓毒症等高危人群中，结果令人振奋。干细胞可以抑制脂多糖诱导的急性肺损伤(ALI)，调节肺部炎症，降低氧自由基的损伤，减少中性粒细胞坏死物质的释放[8]，为ARDS的救治提供了新的思路。神经肌肉阻滞剂及镇静剂的使用，可以降低氧耗及肺动脉压，增加利尿效果[9]。在临证中将通腑泻肺方药运用到重症肺系疾病中，重视肺肠相关的表现，提高了重症肺系疾病患者的预后。ALI/ARDS的患者往往伴有便秘、腹胀等腑气不通，大肠失于传导的病理变化，其证候表现体现了中医“肺肠相关”的特点[10]。刘恩顺等[11]在动物实验的前期研究中发现通腑泻肺方可以明显减轻ALI/ARDS大鼠炎症因子水平的表达，减轻肺部的炎症反应。通腑用小承气汤，方中大黄破积聚，荡涤肠胃；厚朴行气散满；枳实破气消痞。泻肺用葶苈子，性大寒，味辛、苦，归肺、膀胱经，泻肺平喘，行水消肿；桑白皮，甘寒，入肺经，泻肺平喘，利水消肿。二者合用为通腑泻肺方，既可泻肺平喘，又能通腑泻热，肺肠同治。

近年来，在ARDS救治工作的进行中，体会日益加深：(1)ARDS强调早期诊断，ARDS发病快,进展迅速，临床诊断具有局限性，影响早期发现、早期治疗。ARDS是一种严重威胁人类健康的肺部损伤综合征,目前尚无可靠的方法或生物标志物以预测疾病发生、发展。1994年欧美共识会议提出的诊断标准因其有一定的局限性，X线胸片改变诊断标准模糊，肺动脉楔压(PAWP)监测的有创性且操作复杂，心功能不全患者发生ARDS对PAWP监测结果的影响，最终导致临床诊断困难[12]。2012年欧洲重症医学界进一步完善诊断标准，剔除了PAWP对心功能不全的诊断，强调其可以与心源性肺水肿并存，同时对低氧血症程度进行了划分，最终使临床上对其诊断更加容易掌控[13]。近年来有研究将血浆蛋白和转铁蛋白实验室指标作为评价肺血管通透性和肺损伤的指标[14]。研究者提出通过研究ARDS表型特征有利于更好地掌握ARDS遗传基因和蛋白水平的危险因素,早期预测识别,进行目标导向治疗[15]。(2)联合、有效的生命支持是治疗的关键,ARDS的治疗不能孤立地着眼于肺本身,首先要重视原发病因的治疗，控制原发病,遏制其诱导的全身失控性炎症反应,是预防和治疗ALI/ARDS的前提。其次，采取有效的呼吸支持，无创通气、高流量鼻导管氧疗、高频通气等仅限于轻中度ARDS，且临床效应不肯定。其中机械通气肺保护性通气策略、俯位卧通气、EC-MO等临床技术的联合应用，为提高患者的生存率起到不容忽视的作用。(3)患者人群异质性大，多数患者并非死于ARDS本身，因此很难单纯以病死率作为判断预后的指标[16]，临床治疗过程中为了提高氧合指数，采用多种药物联合应用以及非保护性呼吸支持手段所带来的相关副损伤，导致肺、肝、肾等脏器的功能恶化，是临床病死率增加的重要因素。临床治疗中要切记对重要脏器的保护。(4)中医药在临床研究中的深入，杨英伟等[17]通过204例样本病例搜集及证型分析，进一步探析中医在ARDS方面的优势，基于通腑泻肺法的实验基础研究指导临床应用，为中医治疗ARDS提供了更强大的理论依据。ARDS肺、肠证候间具有明显的相关性，并且这种相关性具有特定的表现形式并随病情发展呈现一定的演变规律[18]，突出了中药改善胃肠功能在ARDS救治中的优势。(5)患者的预后、死亡率与APECHE评分、脏器损伤数目、白蛋白数值有密切联系。ARDS患者在入院初期APACHEⅡ评分越高，预后越差。脏器损伤数目越多，其死亡风险越高，提示ARDS的病死率与多器官功能障碍综合征密切相关，与国内外相关报道基本一致[19]。其中患者体内白蛋白水平,对患者预后亦有影响，白蛋白水平低下，是增加患者死亡风险的独立因素。

ARDS是一种极其严重的疾病，没有特定的实验室检查可以快速作出ARDS的诊断。患者出现不明原因的喘憋、呼吸困难、低氧血症应想到ARDS的可能，快速诊断基础上立即启动治疗方案,及时到位的救治能最大程度减少不良结局的发生。根据病情严重程度进行分级并采取针对性的综合治疗方案，寻找特异性生物标志物和多重治疗机制的药物，发挥中医药的优势，是ARDS未来的研究方向。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.021

R563.805.8

A

1002-2619(2017)11-1684-04

※ 项目来源：国家自然科学基金资助项目(编号：81303090)

王秀娟(1978—)，女，主治医师，硕士。研究方向:危重症的临床研究。

2017-08-18)

董军杰)