腔内心电图技术联合B超预防PICC异位的效果观察

郭 玲 ，秦 英 ，廖 丽 ，高 丽 ，余启艳 ，江 群

（四川省肿瘤医院·研究所 四川省癌症防治中心 电子科技大学医学院a.临床护理品质管理研究室；b.消毒供应中心；c.中心静脉置管室，四川 成都 610041）

※静疗护理

腔内心电图技术联合B超预防PICC异位的效果观察

郭 玲a，秦 英b，廖 丽c，高 丽c，余启艳c，江 群c

（四川省肿瘤医院·研究所 四川省癌症防治中心 电子科技大学医学院a.临床护理品质管理研究室；b.消毒供应中心；c.中心静脉置管室，四川 成都 610041）

目的探讨腔内心电图技术联合B超在导管异位预防与诊断的应用效果。方法选取我院置入PICC肿瘤患者2 713例，将2015年1—6月收治1 370例肿瘤患者为对照组，B超引导下PICC置管；2015年7—12月的1 343例肿瘤患者为观察组，腔内心电图技术联合B超引导下PICC置管。观察比较2组患者置管术中导管异位发生率、导管异位诊断失误率。结果观察组和对照组在置管术中导管异位发生率分别为3.13%（42/1 343）和5.40%（74/1 370），观察组导管异位发生率低于对照组（P＜0.05）。其中有9例导管异位患者在术中未及时发现，而是在术后X线定位中确诊。观察组的术中导管异位即时诊断失误率低于对照组（P＜0.05）。结论腔内心电图技术联合B超能有效预防和诊断导管异位，从而实现早期导管异位调整，减少术后导管异位返调率。

PICC；B超；腔内心电图；导管异位；预防

导管异位是PICC置管术中最常见的并发症，近年来报道发生率为7.1%～12.2%，包括导管头端误入颈内静脉、对侧无名静脉、导管反折回同侧锁骨下静脉或腋静脉、进入右心房等非目标位置，从而增加静脉血栓、中心型外渗、导管堵塞、损伤心脏瓣膜等风险[1-2]。2016年美国“静脉输液治疗指南”提出导管头端位置应位于上腔静脉下段靠近右心房的位置[3]。置管穿刺过程中，B超和腔内心电图技术能实现将导管尖端的位置不同程度地以可视的影像学信号呈现出来。因此，美国“静脉输液治疗指南”推荐了超声及心电图技术用于血管内导管尖端位置实时识别的建议[3]。B超及时干预能显著减少导管异位率[4]，但是由于骨骼组织的遮挡，B超对于导管头端在头臂静脉、上腔静脉及进入右心房的诊断受到限制。Pittiruti等[5]的1项多中心研究证实腔内心电图技术与X线诊断一致性可达99.2%。但腔内心电图技术又不能完全替代B超在穿刺血管评估与选择中的作用[5-6]。因此，本研究将腔内心电图与B超技术结合应用于术中导管异位预防与诊断，取得较好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院收治肿瘤患者，纳入标准：（1）因治疗或特殊检查需行中心静脉置管的肿瘤患者；（2）根据患者治疗、疾病、血管条件和需求评估经手臂静脉置入PICC导管为最优途径；（3）患者年龄≥16岁；（4）患者已在我院行心电图检查，诊断结果为正常窦性心率，心电图上可获得清晰的P波图形。（5）患者已签署中心静脉置管知情同意书。排除标准：（1）患者因置管方案改变置管部位不进行PICC置管的患者；（2）心电图检查结果示心律失常；（3）携带心脏起搏器的患者；（4）带有动态心电图检查设备的患者。根据纳入排除标准选取2015年1—12月的共2 713例患者纳入研究，2015年1—6月收治1 370例肿瘤患者为对照组，置管术中采用B超可视化技术进行血管解剖特点评估和导管异位诊断；2015年7-12月的1 343例肿瘤患者为观察组，结合应用腔内心电图和B超2项可视化技术进行评估和导管异位诊断。2组患者均经贵要静脉置入导管。 观察组年龄 16～91（54.6±12.5）岁；男 843 例，女500例；置管部位在右侧上肢768例，左侧上肢575例；5 F直径导管1 000例，4 F直径导管343例；食管癌390例，肺癌227例，鼻咽癌160例，乳腺癌115例，宫颈癌102例，口腔癌70例，肠癌62例，淋巴瘤56例，胃癌25例，卵巢癌24例，喉癌14例，肝癌11例，纵膈肿瘤8例，胰腺癌3例，其他肿瘤76 例。 对照组年龄 16～89（56.0±30.7）岁；男 897 例，女473例；置管部位在右侧上肢745例，左侧上肢625例；5 F直径导管1 036例，4 F直径导管334例；食管癌405例，肺癌232例，鼻咽癌165例，乳腺癌114例，宫颈癌104例，口腔癌76例，肠癌68例，淋巴瘤55例，胃癌30例，卵巢癌28例，喉癌10例，肝癌7例，纵膈肿瘤6例，胰腺癌2例，其他肿瘤68例。2组患者年龄、性别、置管部位、导管型号、疾病类型一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法

1.2.1 对照组 采用B超引导下PICC置管，具体操作步骤如下：置管前，患者平卧，手臂外展90°，B超评估预留置导管静脉上肢段的管径变化及走向变化，排除血管分叉、闭锁及受压迫等可能导致导管异位的情况。体表测量预估导管送入长度，消毒、铺巾，实施最大化无菌屏障，穿刺、送管。送管完成后，操作护士根据预测长度、导管及支撑导丝放入是否顺畅判断导管尖端到位情况；同时，辅助护士用B超探头检查颈内静脉段是否有导管影，排除导管头端异位到颈内静脉。若B超发现导管异位到颈内静脉，后退导管重新送管，直至B超影像显示颈内静脉无导管影。冲管封管，粘贴敷料并固定导管。影像科X线检查诊断导管尖端位置。

1.2.2 观察组 PICC置管过程采用B超和腔内心电图技术，即在对照组干预方案基础上增加B超使用频次和血管评估范围，并采用腔内心电图技术。具体操作步骤如下：置管前，患者平卧，手臂外展90°，B超评估预留置导管静脉上肢段、腋静脉、可视段锁骨下静脉管径变化及走向变化，排除血管分叉、闭锁及受压迫等可能导致导管异位的情况。行体表心电监护，采集心电图图形。与对照组使用同样的方法行体表测量评估送入导管长度，消毒、铺巾，实施最大化无菌屏障，穿刺，送管至“预送长度-5 cm”位置时建立腔内心电监测导联。缓慢送管，同时观察P波振幅变化[7]。若P波振幅持续升高，送管结束；若P波无变化则B超探头检查颈内静脉段、腋静脉、B超可视锁骨下静脉段是导管影显像情况，检查时匀速持续推注生理盐水，以B超影像下水花影及预测长度、导管及支撑导丝放入顺畅情况的产生来判断异位情况，并后退导管重新送管至P波振幅升高；如果送管完成时出现双向P波，则后退导管至双向波消失。送管完成时记录最终位置心电图图形。冲管封管及影像科X线检查诊断方法同对照组。

1.3 观察指标 观察比较2组患者置管术中导管异位发生率、导管异位部位、置管术中未发现而术后经X线检查发现的导管异位发生率（导管异位返调率）。置管术中导管异位发生率：导管尖端位于上腔静脉下段靠近右心房的位置为导管目标位置[3]；置管术中经B超、腔内心电图及结合体表测量、导管及支撑导丝送入顺畅程度判断的，以及置管术后经X线诊断再发现的导管尖端位于非目标位置均为导管异位。导管异位部位：经B超或X线诊断的导管尖端在其他非目标位置。术中导管异位即时诊断失误率：术中未及时发现，而是术后X线检查确诊的导管异位。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组肿瘤患者置管术中导管尖端异位发生率及异位部位比较 观察组和对照组在置管术中共有116例患者发生导管异位，观察组导管异位发生率低于对照组（P＜0.05）。导管尖端异位包括颈内静脉、锁骨下静脉、对侧无名静脉、腋静脉或锁骨下静脉返折、右心房、左上腔静脉，见表1。2组导管异位部位比例排在前3位均为颈内静脉、对侧无名静脉和锁骨下静脉。见表1。

表1 2组肿瘤患者置管术中导管尖端异位发生率及异位部位比较（例，%）

2.2 2组肿瘤患者置管术中导管异位即时诊断失误情况的比较 共有9例导管异位患者在术中未及时发现，而是在术后X线定位中确诊。观察组的术中导管异位即时诊断失误率低于对照组（P＜0.05）。其中观察组1例异位为导管头端进入右心房；对照组8例异位包括导管头端异位到对侧无名静脉4例，颈内静脉3例和左上腔静脉1例，见表2。

表2 2组肿瘤患者置管术中导管异位即时诊断失误情况的比较（例，%）

3 讨论

3.1 腔内心电图技术联合B超可降低置管术中导管异位发生 本研究结果显示，观察组导管异位发生率低于对照组（P＜0.05）。究其原因，一方面，观察组在置管开始前和置管完成后拓展了B超评估血管范围有关。超声技术其作用机制在于高频的超声波可提高组织的分辨率，用于获得血管及周围组织清晰、细致的声像图，加之使用彩色多普勒超声图像的实现，可以观察血流方向和速度，应用于PICC置管，可以分清动脉与静脉，测量血管走行、宽度、血流情况及有无变异等[8-9]。本研究观察组相比对照组，不仅用B超评估了穿刺点上方预留置导管的手臂静脉部分，还评估了导管将要经过的腋静脉、B超可视段锁骨下静脉的情况，全面地评估静脉能明确可能影响送管的血管管径变化、血管分叉、血管狭窄、血管变异等的因素，同时避免了手臂静脉以上部分中心静脉血管解剖异常、静脉血栓及淋巴结肿大、肿瘤包块压迫造成的导管无效置入和置入异位。但是由于骨骼组织的遮挡，B超在评估锁骨下静脉、头臂静脉、上腔静脉等受到限制。而腔内心电图技术的应用将送管过程中导管头端的位置以可视的心电信号方式实时显示出来，弥补了超声技术的不足。其作用机理是，中心静脉导管支撑导丝和血液具有导电性，以导丝作为探测电极可引出腔内对应位置的心电图，当导管头端位于不同位置时腔内心电图P波形态产生特征性改变。当导管头端位于外周静脉如腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、头臂静脉时其腔内心电图P波振幅相对于R波无变化；当导管头端进入上腔静脉时，其P波振幅相对于R波逐渐升高，至右心耳位置可与R波一样高，进入右心房P波振幅降低，或出现双相P波[7]。因此，在送管过程中心电图P波没有发生预期P波特征性变化，即可怀疑导管走向异常，没有进入上腔静脉，可及时进行调整以避免导管异位。虽然腔内心电图可以实时显示进入体内的PICC头端位置，但是对于血管解剖特点可能造成的导管异位并不能预料，对于血管的评估和选择作用需同时依赖B超，因此，结合使用以上2项技术更加有利于降低置管术中导管异位。

3.2 腔内心电图技术联合B超可降低术中导管异位诊断失误率 置管完成后，不同于对照组只检测颈内静脉部分，观察组本用B超探头扫查了包括颈内静脉在内的颈胸部静脉如颈外静脉、腋静脉和部分可视的锁骨下静脉，更好地排除其他部位导管异位的可能。此外，在观察组中采用了持续推注生理盐水，不同于血液的低回声，流动的生理盐水呈现出强回声，显示出亮度更高的水花影，如果在颈胸部静脉探查到水花影，则说明导管头端并进入上腔静脉，这样增加了B超诊断的准确性，降低了因为显影不清晰、观察不够仔细引起的诊断误差。但是，本研究中观察组即使使用B超扫查了所有可视静脉，但仍存在局限，如导管头端贴在静脉壁，或骨骼组织遮挡致头臂静脉、上腔静脉等难以被B超探查到，即使排除异位到腋静脉、颈部静脉、锁骨下静脉等，也不能判断导管头端是否到达上腔静脉与右心房交界处的理想位置。因此，本研究结合应用了另1项将导管头端位置以可视信号展现的心房内心电图技术。国内学者将腔内心电图技术用于PICC置入及中心静脉置管术中，通过导管头端在外周静脉、上腔静脉及右心房内时对应的心电图P波图形特点判断导管头端位置，针对该技术的可行性及准确性的多项研究，结果显示用于诊断导管尖端位置的特征性P波引出率能达到97%及以上，其特异性可达100%[5-6，10-11]，即当送管完成并获得上腔静脉与右心房交界处的特征性P波即可诊断导管送入到位。但是，鉴于目前腔内心电图特征性P波的敏感性并未达到100%，也就是还有少数送入到位的导管并不能获得变化的P波[5-6]，而且研究报道PICC置管中获得稳定性腔内心电图比例最高不到95%[12]，同时辅助使用B超技术仍有必要。本研究结果显示，2 789例行PICC置管的患者中有9例患者未能在术中及时发现导管异位，而是在完成置管行导管头端X线检查时才发现。其中，对照组8例，观察组仅1例。对照组的8例异位位置主要是在颈内静脉和对侧无名静脉，均可以通过观察组改进的B超扫查方法和腔内心电图技术避免；而观察组仍有1例导管头端误入右心房，未能在术中诊断出来。回顾该患者解剖特点和腔内心电图波形变化，发现该患者身高1.4 m，心脏抬高，体表测量与实际存在误差；其次，腔内心电图出现了P波先升高后降低的情况，但操作者忽视了这一变化，以致未能在术中诊断出来。

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Effect of Electrocardiography Combined with B-ultrasound in Prevention of PICC Tip Malposition

GUO Linga,QIN Yingb,LIAO Lic,GAO Lic,YU Qi-yanc,JIANG Qunc
(a.Quality Management Research Office of Clinical Nursing;b.Central Sterile Supply Department;c.Central Venous Catheterization Center,Sichuan Cancer Hospital&Institute,Sichuan Cancer Center,School of Medicine,University of Electronic Science and Technology of China,Chengdu 610041,China)

ObjectiveTo explore the effect of B-ultrasound combined with electrocardiography in the prevention of catheter tip malposition.MethodsFrom January 2015 to December 2015,a retrospective study with a sample of 2,713 cases was carried out,of which 1,370 cases accepting PICC catheterization guided by B-ultrasound combined with electrocardiography in the first half of 2015 were concluded in the control group,and 1,343 cases accepted PICC catheterization in the latter half of the year in experimental group. Intraoperative catheter tip malposition rate,malposition location and intraoperative malposition diagnosis error rate were compared.ResultsThe intraoperative catheter tip malposition rate of experimental and control group was 3.13%（42/1 343） and 5.40%（74/1 370） respectively and there were significant differences between the two groups(P＜0.05).Nine cases with tip malposition were misdiagnosed intraoperatively but diagnosed by postoperative X-ray.There was lower intraoperative malposition diagnosis error rate in experimental group （P＜0.05）.ConclusionsB-ultrasound combined with electrocardiography can effectively diagnose and prevent catheter tip malposition,which benefits adjusting the catheter timely.

PICC;B-ultrasound;electrocardiography;catheter malposition;prevention

R472.9

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.067

2017-08-28

四川省卫计委课题（130277）

郭 玲（1984-），女，四川宜宾人，硕士，主管护师，总护士长。

秦 英（1965-），女，四川成都人，本科学历，副主任护师，总护士长。

谢文鸿]