艾滋病患者消化道常见的机会性感染和恶性肿瘤影像学表现

李 平，李 娟，薛华丹，王焕玲，李太生，金征宇

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科，北京 100730

·综述·

艾滋病患者消化道常见的机会性感染和恶性肿瘤影像学表现

李 平，李 娟，薛华丹，王焕玲，李太生，金征宇

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科，北京 100730

近年来，艾滋病病毒感染者逐渐增多，其主要破坏人体免疫系统，使机体抵抗力下降，从而导致各种各样的机会性感染及肿瘤性疾病，其中消化系统为其好发部位。由于艾滋病其临床表现、实验室检查及体格检查不具有特异性，而影像学检查可以判断是否存在感染性、肿瘤性病变及病变范围，还可以指导穿刺活检，随诊评价治疗效果等，所以放射科医师需要认识到其影像表现，才能给予患者及临床医生更好的建议。本文主要总结艾滋病患者常见的机会性感染及恶性肿瘤的影像学表现。

艾滋病；人类免疫缺乏病毒；消化系统；消化道造影

艾滋病，又称获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，人体感染了艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)，免疫系统受到攻击，特别是T淋巴细胞大量破坏，进而使人体丧失免疫功能。因此，HIV感染患者易于发生各种机会性感染及肿瘤性病变。感染合并症是艾滋病患者死亡的主要原因。但由于合并症的诊断不明确，导致临床抗菌素用药盲目，缺乏合理性。使患者延误治疗，最终导致患者死亡。无论在传染病医院还是综合性医院都会遇到一些艾滋病患者，HIV感染有长达5～10年的潜伏期，部分患者直到发病才就医，还有部分患者手术前免疫学检测发现HIV阳性而改变治疗方案。放射科医师掌握艾滋病合并症疾病谱系，从影像学角度考虑患者是否为HIV感染者，然后建议HIV检测确认，对临床诊断治疗具有重要意义。影像检查对艾滋病合并症的影像诊断和鉴别诊断有着不可低估的作用[1]。感染HIV而就诊于普通综合性医院，特别是急诊医师和放射科医师，可能遇到急症HIV阳性或AIDS患者，急症患者可能需要立即药物或进行手术治疗[2]，这就要求放射科医生正确认识这种疾病的影像学表现，为临床医生选择治疗方式给予正确指导，正确分流患者，避免不必要的手术，进而保护患者及医师的安全[3]。

HIV在人体内的潜伏期平均为8～9年，自然病程分为4个阶段：初期感染、无临床症状期、临床症状早期、感染晚期或AIDS。在疾病的后期更容易出现各种感染及肿瘤性病变。随着机体免疫系统的破坏，其发生机会性感染及肿瘤性病变的风险增加，其发病风险与CD4淋巴细胞的绝对数量密切相关。CD4细胞计数是反映AIDS患者免疫状态的重要参数。随着CD4细胞数量减少，机会感染发病率增加，且CD4细胞的数量水平不同，其所发生的机会性感染的种类有所不同。AIDS并发症可累及多个系统，消化系统是AIDS患者各种感染性病变及肿瘤性病变的好发部位[4]，有学者指出AIDS并发症部位消化系统约占86.5%[5]。AIDS患者常见的机会性感染和恶性肿瘤如：肺孢子菌病、弓形虫病、白色念珠菌病、分支杆菌病、巨细胞病毒感染、淋巴瘤、卡波氏肉瘤[6]。好发于消化道的有白色念珠菌病、分支杆菌病、巨细胞病毒感染、淋巴瘤、卡波氏肉瘤。

白色念珠菌病

白色念珠菌病是艾滋病患者最常见的机会性真菌感染。口腔白色念珠菌病患者的舌表面由于渗出物覆盖，呈弥漫白色斑块，甚至形成厚厚的黑棕色覆盖物。口腔白色念珠菌病提示疾病已进入艾滋病期。胃肠道的任何部位都可以受累。食管是胃肠道白色念珠菌病最常累及的部位。其典型的表现是内镜下覆盖在红斑黏膜上面局灶性或者弥漫的黄白斑；食管钡餐的表现有：黏膜斑块局灶性增厚、鹅卵石征象、严重的念珠菌食管炎可见毛茸茸的食管(由于钡剂存留在溃疡内、局部深溃疡表现形成伪膜及黏膜脱落所致)[7]。肠道念珠菌病也有发生，但是很难诊断，钡餐可见一些不典型的表现、肠腔的扩张或不规则狭窄、局部肠壁增厚、溃疡形成等。

分支杆菌病

艾滋病患者常发生分枝杆菌病，包括结核病和鸟分枝杆菌感染。结核病发生在艾滋病病程的早期和晚期。肺外结核常见，其更具有侵袭性，易发生全身扩散。鸟分枝杆菌感染可见于艾滋病病程的晚期，此时CD4+T淋巴细胞数通常少于100/mm3，常引起播散性分枝杆菌病。食管结核很少见，通常由纵膈内结核或肺内结核直接扩散至食管所引起，食管CT及钡餐检查可见：牵拉形成的憩室、局部外来肿块的压迫性改变、深溃疡、窦道及瘘管形成。胃结核不常见，较食管结核少，常见表现为：溃疡形成、肿块、出口梗阻。AIDS患者肠道结核，其好发部位与一般患者相同，好发于末段回肠、盲肠、空肠回肠等，钡餐及CT可表现为节段性溃疡、肠壁增厚、肠腔狭窄、肿块样病变。CT扫描如果能够发现病变肠管周围的低密度坏死淋巴结、网膜增厚、脾脏内小脓肿等，有助于该疾病的诊断。其常见的并发症有瘘道、肠梗阻、穿孔、肠道出血等[8]。

艾滋病患者可并发非结核分枝杆菌感染，其中主要为鸟分枝杆菌感染。其临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见，可累及多脏器，表现为贫血、肝脾肿大及全身淋巴结肿大。鸟型结核分支杆菌感染好发于小肠，由于其在病理生理学及影像学方面与Whipple’s病相似，通常描述为假Whipple’s病。钡餐及CT表现为：肠腔的弥漫性轻度扩张、不规则褶皱增厚、小肠攀可出现分离或移位，常可见肠系膜上及腹膜后增大淋巴结[3，9]。

巨细胞病毒感染

巨细胞病毒是AIDS患者最常见的消化道感染致病菌，大约40%的患者在疾病后期会出现巨细胞病毒感染[10]，巨细胞病毒感染可累及从口腔至肛门消化道的任何部位，最常见的部位是结肠 (47.0%)，其次为十二指肠(21.7%)、胃(17.4%)、食管(8.7%) 及极少的小肠(4.3%)[11]。内镜下常见边界清楚的较小溃疡，有时可见溃疡相互融合而形成较大溃疡，溃疡的数目及大小多变，典型的巨细胞病毒性食管炎溃疡在形态学上可以与白色念珠菌食管炎溃疡相鉴别，其特征性表现为在食管中段及远段可见较大的表浅溃疡(>2 cm)(仅占约8%)。巨细胞病毒性胃炎内镜表现多变，其主要累及胃窦区(79%)，多表现为胃黏膜充血水肿、质地脆、黏膜红斑，溃疡形成(68%)，溃疡可单发(47%)或多发(21%)。巨细胞病毒性小肠结肠炎其特征表现为溃疡形成，由表浅溃疡逐渐变成较深溃疡，肠壁黏膜水肿，肠壁增厚而类似炎症性肠病[12]。消化道感染巨细胞病毒可以造成肠梗阻、肠穿孔、大量出血等急腹症(因巨细胞病毒可以破坏肠壁肌层及累及肠壁血管，造成肠壁缺血坏死)[13]。巨细胞病毒感染常见的影像学表现：腹膜后脂肪搁浅、肠壁水肿、肠壁增厚伴强化、肠系膜脂肪增厚、腹水、肠系膜淋巴结及腹膜后淋巴结增大等。特征性的CT征象有“靶征”(在增强图像上肠壁出现分层现象，强化的黏膜及不强化的黏膜下水肿，形成靶征)、“手风琴征”(黏膜增厚折叠，肠腔内容物或口服对比剂存留在折叠黏膜之间，两者密度不等，高低相间，类似手风琴)[14]。

肠道卡波氏肉瘤

卡波氏肉瘤又名多发性特发性出血性肉瘤，是多中心性血管性肿瘤，尽管在抗病毒治疗后其发生率较前明显减低，但卡波氏肉瘤仍是AIDS患者最常见的恶性肿瘤，其最先累及皮肤，大约占所有病例的60%，最常累及的内脏器官为胃肠道[15]。胃肠道卡波氏肉瘤可能无任何症状或者出现消化道出血、穿孔、肠套叠、肠梗阻等急腹症[16]。临床上根据疾病的侵及范围决定其治疗方案，所以其影像学检查十分重要，主要表现为软组织肿块，病变较大时常呈浸润性生长，增强可见强化，常伴有周围肿大淋巴结，累及肠道时可见局部或弥漫性的肠壁增厚，有时可见靶征，或肠道周围可见较大的渗出性病变[17]。

艾滋病相关的淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤是较常见的AIDS相关的恶性肿瘤之一，其发病率较正常患者高100倍以上，在HIV/AIDS相关的恶性肿瘤中居于第2位[18]。其通常发生在疾病的中晚期，AIDS相关的淋巴瘤为典型的高级别、低分化、侵袭性淋巴瘤，并且总伴有淋巴结外疾病，其最常累及的部位为消化道，大约占所有病例的75%，病灶可以发生在任何部位，一般结肠约占46%，回肠约占39%，胃约占23%，疾病确诊时一般为多发，并且病变较大(1.5～7.0 cm)。其影像表现：粗大的黏膜褶皱，节段性胃肠壁软组织样环形明显增厚，伴或不伴有溃疡形成，可能伴有肠道感染[19]。

AIDS 患者常见并发症累及消化道的影像表现多种多样，只有放射科医生熟悉这些影像表现，才能在临床工作中给予患者正确的建议、提供临床医师正确的治疗指导，正确分流患者，保证患者得到及时有效的治疗，避免不必要的手术，保障患者及医师的安全。

[1] 李宏军. 艾滋病影像研究现状及其临床应用价值[J]. 放射学实践，2009，24(9)：930.doi：10.3969/j.issn.1000-0313.2009.09.002.

[2] Tonolini M，Bianco R. Acute HIV-related gastrointestinal disorders and complications in the antiretroviral era：spectrum of cross-sectional imaging findings [J]. Abdom Imaging，2013，38(5)：994-1004.doi：10.1007/s00261- 013- 9982-y.

[3] Reeders JW，Yee J，Gore RM，et al. Gastrointestinal infection in the immunocompromised (AIDS) patient [J]. Eur Radiol，2004，14(3)：E84-E102.doi：10.1007/s00330- 003- 2065- 7.

[4] Lackner AA，Mohan M，Veazey RS. The gastrointestinal tract and AIDS pathogenesis [J]. Gastroenterology，2009，136(6)：1965- 1978. doi：10.1053/j.gastro.2008.12.071.

[5] 蔡卫平，张复春，唐小平，等. 艾滋病并发症临床分析 [J]. 中国性病艾滋病防治，2002，8(3)：142- 144. doi：10.3969/j.issn.1672- 5662.2002.03.005.

[6] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组. 艾滋病诊疗指南第三版(2015版)[J]. 中华临床感染病杂志，2015，8(5)385- 401.doi：10.3760/cma.j.issn.1674- 2397.2015.05.001.

[7] Sam JW，Levine MS，Rubesin SE，et al. The “foamy” esophagus：a radiographic sign of Candida esophagitis [J]. AJR Am J Roentgenol，2000，174(4)：999- 1002. doi：10.2214/ajr.174.4.1740999.

[8] Kawana M，Starr RS，Tashima KT，et al. Spontaneous perforation of the terminal ileum in an AIDS patient on highly active antiretroviral therapy with disseminated non-tuberculous mycobacterial infection [J]. Int J Infect Dis，2008，12(6)：603- 606. doi：10.1016/j.ijid.2007.12.013.

[9] Carucci LR，Halvorsen RA. Abdominal and pelvic CT in the HIV-positive population[J]. Abdom Imaging，2004，29(6)：631- 642. doi：10.1007/s00261- 004- 0180- 9.

[10] You DM，Johnson MD. Cytomegalovirus infection and the gastrointestinal tract [J]. Curr Gastroenterol Rep，2012，14(4)：334- 342.doi：10.1007/s11894- 012- 0266- 4.

[11] Kawate S，Ohwada S，Sano T. Ileal perforation caused by cytomegalovirus infection in a patient with recurrent gastric cancer：report of a case [J]. Surg Today，2002，32(12)：1088- 1090.doi：10.1007/s005950200220.

[12] Reggiani Bonetti L，Losi L，Di Gregorio C，et al. Cytomegalovirus infection of the upper gastrointestinal tract：a clinical and pathological study of 30 cases [J]. Scand J Gastroenterol，2011，46(10)：1228- 1235. doi：10.3109/00365521.2011.594083.

[13] Michalopoulos N，Triantafillopoulou K，Beretouli E，et al. Small bowel perforation due to CMV enteritis infection in an HIV-positive patient [J]. BMC Research Notes，2013，6(45)：1- 5. doi：10.1186/1756- 0500- 6- 45.

[14] Thoeni RF，Cello JP. CT imaging of colitis [J]. Radiology，2006，240(3)：623- 638.doi：10.1148/radiol.2403050818.

[15] Nagata N，Shimbo T，Yazaki H，et al. Predictive clinical factors in the diagnosis of gastrointestinal Kaposi’s sarcoma and its endoscopic severity [J]. PLoS One，2012，7(11)：e46967. doi：10.1371/journal.pone.0046967.

[16] Rodriguez S，Zapatier J，Allende D，et al. Kaposi’s sarcoma：an unusual cause of gastric outlet obstruction [J]. ACG Case Rep J，2013，1(1)：19- 21.doi：10.14309/crj.2013.9.

[17] Restrepo CS，Ocazionez D. Kaposi’s sarcoma：imaging overview[J]. Semin Ultrasound CT MR，2011，32(5)：456- 469. doi：10.1053/j.sult.2011.03.007.

[18] 阮桂仁，王焕玲，李太生，等. 艾滋病合并非霍奇金淋巴瘤五例临床分析并文献复习 [J]. 中国内科杂志，2012，3(51)：184-187.doi：10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2012.03.003.

[19] Yang J，Wang P，Lv ZB，et al. AIDS-related non-Hodgkin lymphoma：imaging feature analysis of 27 cases and correlation with pathologic findings [J].Asian Pac J Cancer Prev，2014，15(18)：7769- 7773. doi：10.7314/APJCP.2014.15.18.7769.

ImagingFindingsofCommonOpportunisticInfectionsandMalignantTumorsinAcquiredImmunodeficiencySyndromePatients

LI Ping，LI Juan，XUE Huadan，WANG Huanling，LI Taisheng，JIN Zhengyu

Department of Radiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

XUE Huadan Tel：010- 69155509，E-mail：bjdanna95@hotmail.com

The incidence of human immunodeficiency virus (HIV) infection has gradually increased in recent years.HIV mainly destroys the body’s immune system，leading to decreased body resistance and thus the development of a variety of opportunistic infections and neoplastic diseases，especially in the digestive system. However，the clinical manifestations，laboratory findings，and physical examination results of these conditions are not specific. Imaging examinations can determine the presence of infection and tumor lesions and the disease scope；furthermore，they are useful tools for biopsy and follow-up evaluation. A better knowledge of the radiological findings of these diseases can enable radiologists to provide more information to patients and clinicians. This article summarize the imaging findings of common opportunistic infections and malignant tumors in acquired immunodeficiency syndrome patients.

acquired immunodeficiency syndrome; human immunodeficiency virus；digestive system；gastrointestinal imaging

ActaAcadMedSin，2017,39(6)：827-830

国家临床重点专科建设项目(2014)Supported by the National Key Clinical Specialist Construction Programs of China (2014)

薛华丹 电话：010- 69155509，电子邮件：bjdanna95@hotmail.com

R445

A

1000- 503X(2017)06- 0827- 04

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.06.015

2016- 08- 29)