完善医疗责任险、缓解医患矛盾——基于医疗风险管理的视角

杨风寿，李 婷

(对外经济贸易大学 保险学院， 北京 100029)

完善医疗责任险、缓解医患矛盾
——基于医疗风险管理的视角

杨风寿，李 婷

(对外经济贸易大学 保险学院， 北京 100029)

伴随着人们对医疗的普遍重视，医疗事故所引起的医患矛盾现象也日益频繁，尽管作为转嫁医疗责任风险的医疗责任险在全国各地出现近30年，但整体上仍处于市场的初级阶段，对消除医患矛盾的效果甚微。基于社会现状及已有的研究成果，围绕减少医患矛盾这一直接目的，对医患主体的特点、医疗风险的可保性以及相对应的医疗责任风险及保险存在问题进行分析，探讨解决医患矛盾的内在机理及可行的解决措施，从而完善医疗责任保险制度建设，构建行之有效的医疗风险管理机制。

医患矛盾；医疗责任险；责任风险；风险管理；保险金

一、问题的提出

伴随着人们对健康的普遍重视，近年来，医患矛盾纠纷日益频繁，如2014年全国医疗事故*在我国目前的现实中，医疗事故与医疗过错之间存在一些区别。如果医疗行为经过医学会鉴定，结论构成医疗事故，主要适用《医疗事故处理条例》确定的赔偿标准；如果医疗行为由司法鉴定机构进行司法过错鉴定，结论存在医疗过错的，则适用《民法通则》及最高法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的司法解释之规定计算赔偿数额。本文所指的医疗事故仅仅指医疗风险事故结果的出现，不涉及对医疗风险事故的(责任)原因，即医疗事故包含了医疗事故和医疗过错等多种情况。损害赔偿案件19 944件(表1)[1-2]，2015年为 23 221件，上升了16.43%[3]。医患纠纷案件处于上升的趋势。

表1 近年来全国医疗纠纷案件数

医患矛盾现象越来越受到政府、学者、公众等社会各界的普遍关注，特别是近年来医疗事故中患者死亡等引起的医患极端医疗纠纷事件社会影响更大，不时成为社会热点问题，同时也成为难点问题。若仅仅就医疗事故责任方的直观态度而言，既有对医方的支持，如医患矛盾所引发的“医闹”现象；也有对患者的理解，如医疗方的医疗过错、过失等所引起的。实践中，以解决医患矛盾为目标的风险管理办法或手段、途径等虽有多种，各种措施或方法都发挥着一定的功效，但也存在着明显的局限性。如作为风险管理方式中最常见、最有效的保险，相对医疗风险而言，多指医生职业责任险。责任保险是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的保险。尽管医疗责任险在我国试点运行近30多年，但整个行业仍处于初级阶段水平：医生职业责任保险投保率始终较低，即使在一些试点地区推行的准强制责任保险(如北京市自2005年实施的三级公立医疗机构必须参保，鼓励、引导非公立医疗机构参保等措施)，医院或医方参保的有效率很低，2015年全国医疗责任保险的覆盖率仅仅为10%[4]；实施医疗责任险的保险公司多处于亏损状态(如在南京地区，保险公司的投保率在100万元，而赔付率高达 140%～180%，相当于亏损 40万元～80万元[5]；医疗责任保险的赔付在最终的赔付额中所占比重较低等。可见，医疗保障措施没有达到消除医患矛盾的目的或者是收效甚微。

医疗责任保险及其他风险管理方式虽然介入医患矛盾或医患纠纷的时间已较长，但医患矛盾或医患纠纷仍旧普遍存在，因此有必要全面剖析以解决医患矛盾为直接目的的包含医疗责任保险等在内的风险管理机制。

二、医疗风险管理的简述

医疗行为是人类社会中最为普遍的社会活动，特别是人们生活水平的不断提升以及对健康的重视，加之医疗具有高风险和专业性强等特征，医疗风险管理活动始终是社会管理的重要组成部分，也是中外学者们研究的重要对象。归纳已有的医疗风险管理的研究成果，大致为两个方面：一是广义医疗风险管理的研究。这类成果大多表现为医疗风险管理的方法论。如：2000年，美国国家质量协调特别工作组评估医学研究所(IOM)对医疗风险具体管控的研究报告。2001年，英国政府的《为患者建立更加安全的NHS》 报告，要求建立国家患者安全中心和国家不良事件与近似差错分析处理系统以保障患者安全和提高医疗质量[6]。源于SHELL公司的风险防范管理系统基础上的荷兰医疗风险SMS(Safety Management System)较为完善。SMS每年发布年度报告，主要内容涉及确定风险类型、分析风险清单、制定相应的处置方案等。澳大利亚政府制定了医疗不良事件监控、预警和分析等制度并加以推广，通过规范医患交流、医疗安全意识及促进医院信息化建设等措施达到降低医疗风险的目的[7]。日本成立卫生保健质量委员会，定期举办患者安全研讨会，建立报告系统，促进形成安全的医疗环境，用全国范围内的网络连接来防范医疗风险[8]。国内学者，如赵宁志等从医疗风险管理的概念、原因、特征、种类等方面对医疗风险管理进行了一定的研究[9]。二是医疗责任险及相关的研究，主要以国内学者的研究。研究成果主要包括对医疗责任保险及相关概念的界定[10-11]。医疗责任保险是指投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。郑渊等对国外发达国家医疗责任保险制度、模式等做了介绍[12-13]；张音等对我国医疗责任保险试点调研及分析主要是对云南、上海等地的实践的总结[14-15]；申曙光等对我国实施医疗责任保险的商业性、互助性及强制性的发展模式进行了研究[16-17]；陈绍辉等对我国医疗责任保险法律进行了思考[18-19]。

以上学者们对医疗责任风险管理内容较为丰富，但是对医疗责任风险的属性、医疗责任风险与其保险的内在关系及医患风险主体的研究不多，且对医疗责任保险的功能、理念也存在着认识问题。

三、医患责任风险的复杂性

一般来说，医患矛盾是指患者与医生或医疗机构双方在医疗事故后对医疗事故责任及赔付额的分歧。现实中，医患矛盾现象繁杂多样，为了简单起见，本文选择医疗过程中因患者死亡所引发的严重医患矛盾(这种医疗事故涉及的赔偿金为人身赔付的最高限额)为主要研究对象。在患者医疗死亡事故发生前，医疗事故对医患双方都意味着风险。理论上，风险主体双方都可以通过保险方式转移各自的风险，如医疗责任险可以转移医方的责任风险，患者也可以通过医疗意外险等来转移人身风险。医疗风险的性质在很大程度上决定了其相应保险的根本属性、重要特征。如风险事故发生概率的大小决定了相对应的保险产品其保险金额与保费的比例关系。保险的本质特征就是保险基金中的损失可以精确预测和基金的支付能力具有确定性[20]。同时，保险的根本属性又决定了保险的基本功能。于是，理解和完善针对医疗风险的医疗责任保险的合理性、科学性，须完全厘清其投保方(医方)面临的各类风险的种类和风险的属性。

(一)医疗责任风险剖析

医疗事故责任风险是医疗风险管理的核心内容和对象。一般意义上讲，责任风险首先是对其具体主体的一种客观属性(损失预期方面)的描述。就同一医疗事故的医疗责任风险而言，应同时存在着两个及两个以上的主体：一是医方主体，二是患者方或社会(法律)的主体。通常情况下，这两类不同主体对同一医疗责任风险的认可至少存在两个方面的不同。第一个方面的不同是责任风险确定的时间不同，具体是指医方的医疗责任风险在医疗事故之前就需要确定，因为在医方投保责任保险合同成立时，只有确定了医疗责任风险，相应的保险金额才能确定；而患者方或社会(法律等)认可的医方责任风险(大小与程度)，只能在医疗事故事后确定。第二个方面的区别在于：两种主体认可的保险金额也很难一致。因为医疗责任风险的客观性，即同一医疗风险其保险费率与保险金的比例关系是确定的。当存在两种主体的风险保障需求或认可时，必然对应着高低不同的两类保险金和保费率，即一类是被保险人需要保障的保险金和对应的保费(低保费和低保险金)；另一类是患者要求的赔偿金(保险金)和保险人要求被保险人高保费率(高保费和高保险金)。

医患纠纷若从医患矛盾主体双方所关心的核心问题来看，又可归纳为死亡金标准确定和双方医疗责任比例两个方面，医方所面临的风险对应为责任风险和索赔风险。其中，责任风险应指双方(医方)认可或被社会(如调解委员会)或法律认可的事故责任风险。对医方主体而言，进一步划分，医方的责任又可以区分为医生(师)执业责任和医院管理责任两类。医方责任的划分目的在于确定医方不同主体对医疗事故责任各自应该承担的赔偿比例；索赔风险包含患者家属对患者的死亡金的要求以及患者(方)对医方的人身伤害(干扰)的风险，(后者的风险因和一般人身风险完全相同，完全可以通过保险方式转移，这里不再讨论)。一般来说，医患矛盾中医患双方所面临的责任风险和死亡金索赔风险很难一致，重要原因在于两类风险所对应的法律依据是医疗事故责任认定的相关法律或死亡金额认定的相关法律基础存在一些差异。医方的责任风险和死亡金索赔风险二者之间存在着以下联系，若医方的医疗事故责任不存在，即医方无责，但索赔风险仍旧存在；若医方医疗事故责任风险存在，则责任风险和索赔风险会同时存在。于是，现实医患矛盾的解决逻辑是：首先，确定患者的死亡金额标准；其次，确定双方应该承担的责任比例。需说明的是，司法实践中，即便医方无责，医方最终也须赔偿患者方一定数额的死亡金。可见，医患矛盾的解决只能是以医患双方均认可或满意的死亡金赔付额，主要是c以患者满意为标准，才算真正实现了化解或转移了医方全部风险责任的目的；反之，离开了患者方的要求(需求)，试图完善医疗责任保险，比如如何健全医疗事故责任保险的投保人(医方)和保险人主体的供需均衡等均不可能真正实现，因为患者方既不是医生职业责任保险的当事人也不是医疗责任保险的关系人，最终难以化解医患矛盾。

医疗责任风险从风险需求满足角度来看，具有中间(间接)需求而不是最终(直接)需求的特点。医疗责任保险的最终满足对象或衡量主体是患者而不是投保方(或者是被保险人)——医方。即医方对责任保险是否满足最终取决于患者的满意度；而保险的根本属性表明，保险的可保利益原则要求保险须满足保险人的风险保障的投保需求，是一种直接需求。因此，具有中间需求特点的医方责任风险与满足患者最终需求的医疗风险很难一致。

医疗事故风险具多主体性。若从产生的主体方或原因来看，又可以分为两类：第一类风险来自于医方。医方包含许多独立的利益主体，如医院、医生、药剂师、麻醉师、内科、外科、护士等，医疗活动更多是在这些主体共同的合作下完成，每个主体都可能是独立的责任风险主体方。如医生的过错、过失或护士的过错造成了患者医疗事故的发生，表现为疏忽大意、过于自信或本身技术不过关、医疗条件不成熟等；另一类来自于患者，如疾病自身的复杂性以及现有医疗技术的局限，即出现了意外(不可抗力)等不能预料或无法避免的后果。从理论上说，第一类是可以通过比较严格的责任原则来尽量减少的，如加重医方的责任，提高风险事故的赔偿责任，能够促使医方各主体在治疗过程中认真、谨慎等，但除此之外的却是不能通过责任的加重来予以规制的，需依赖于医学的进步、医疗技术的完善、患者的认知等医疗外部环境的社会进程来不断化解。

另外，医疗风险往往还具有潜伏期长的明显特征。除医疗死亡风险的重大事故外，另一些医疗事故，造成风险发生的原因(或责任)虽然容易界定，但责任侵权方的理赔很难获得，如医疗责任保险合同约定的理赔条件一般都是期内赔付模式：只有在医疗责任险合同生效期间发生并提出索赔的案件才可能获得保险理赔，而实际发生的医疗风险事故很少是与合同保障期一致的。

最后，医患矛盾风险的复杂性也可以从风险管理的目的来分析。医疗事故的风险管理和其他风险管理一样，可以采取自留或建立公共基金(部分医院设立的“医疗责任风险基金”方式)、规避、保险等3种方式。其中，规避方式虽然直接减少医疗事故，但是与医疗本身矛盾，不可能真正改善医患矛盾；而自留方式普遍难以满足高额的患者死亡事故赔偿金和患者家属的期望，也是促使责任保险及其他保险产生的重要原因。自留或规避等传统风险管理方式主要针对较小的风险，不适合医疗等领域的风险。保险是用来解决医患矛盾的主要风险管理方式。进一步讲，用来解决医患矛盾的保险又主要分为两类：一类是医方的责任保险，如医生职业责任保险、其他主体方的责任保险；另一类是患者方投保的以转移自身相应事故风险的保险，如人寿保险和意外事故保险等。其中，意外事故保险由于该保险的理赔与事故的责任方无关，且保险当事人之间的权利与义务对应较为明确、清晰，保险产品在患者及保险人之间容易接受，患者方的这类保险产品有助于减少或转移患者方的事故风险，有利于减轻患者方的事故损失，但是患者方的意外事故风险的转移相对于医方的医疗责任(保险)而言，并无多大影响，即患者方的意外事故保险有助于提高事故赔付额，但对医生职业责任保险的是否完善并无多大影响。

综上所述，可以看出，尽管医生职业责任保险理论上相对成熟，但医疗责任风险的多重性等属性，使得医疗责任风险难以客观衡量，因此在实践中，医疗责任保险解决医疗责任纠纷或医疗矛盾的效果甚微。

(二)医疗责任风险的不可保性分析

医疗及风险的复杂性除了可以从上述的主体、目的等视角来分析外，也可以从自身包含的内容来认识。医疗及医疗管理涉及到医学技术、法律、保险等众多专业知识，这一特征也决定了医、患、保险人三方主体的道德风险和逆向选择程度更高，最终使得医疗风险很大程度上不具有可保性。主要表现于两个方面：一是无法满足保险的数理统计的基本要求，即无法满足被保险人个体医疗风险的不同性质。如实践中的医疗责任险是以医院作为投保最小单位的，但不同医院内的各个科室、同一地区不同的医院、不同地区的不同医院等这些因素，使得不同医院个体(被保险人)的医疗风险具有“主观性”。不同的个体患者面对不同的医疗各种事故风险概率很难计算，或者说具有很大的随机性。医疗风险的一定程度的“主观性”与可保风险概率客观性相矛盾，也很难保证责任风险单位的同质性。二是医疗事故赔付金额中往往包含了精神损失费等主观性的损失因素，与保险中可保风险要求损失的客观性、可衡量性等基本要求相去甚远。这一特点也决定了医疗责任保险的保险人、医方与患者三方矛盾必然存在。

四、我国医疗责任保险的运行状况和存在的问题

医疗责任保险作为针对性较强的医疗风险管理方式直接应用于医疗纠纷的解决是现代社会的必然选择，其发展历程和其他商业保险产品相类似。按照医疗责任保险的法律依据，我国医疗责任险经历了3个阶段。第一阶段，从20世纪90年代末期开始，我国在广西、贵州等部分省市和地区率先建立了医疗机构自愿投保制度，保险人核赔法律基础是《医疗事故处理办法》(1987年出台)。该办法是主要依据事故司法鉴定和法院判决结果等核赔的医疗责任保险制度。第二阶段，2002年，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》及《医疗事故处理条例》开始实施，其中显著的变化是引入了过错推定原则和举证责任倒置法则等有利于被保险人的法律依据。全国各地陆续出台了以自主、自愿投保指导性政策为基本特征的医疗责任保险制度。第三阶段，2007年，卫生部和中国保监会联合下发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》；2009年，北京市倡导创建“平安医院”的医疗纠纷人民调解模式，即“调、保结合”化解医疗纠纷的基本模式，并且以《侵权责任法》为法律依据等进行医疗责任保险试点。

到目前为止，我国基本形成了卫生行政准强制投保、保险共同体承保、司法医疗和保险部门共同建设协商调解理赔机制等多种形式的医疗责任保险制度。

(一)全国范围内医疗责任保险试点的基本内容

全国范围内试点的医疗责任险，大致可以分为两大类：第一类是以北京、上海为代表的，主要特点是“以政府组织筛选保险服务商和建立第三方调解机制以及医院自愿、独立投保”的医疗责任保险制度模式；第二类是以天津、河南、浙江、广东等省市为代表的，借助保险经纪人实施保险共同体承保，各投保医院通过保险经纪公司投保，没有独立选择权，由保险中介参与的第三方调解的医疗责任保险模式。这两大类又基于医疗事故认定机构和医疗责任保险的强制性与否可以分为具体不同的医疗责任保险类型。主要试点省市的医疗责任保险基本状况见表2。

(二)试点省市医疗责任保险的运行状况

表3—表5分别为我国两个重要的城市——北京市和镇江市的医疗责任保险的基本情况。从表3北京的数据和表4—表5的江苏省镇江市的数据可以看出，医疗责任保险的作用不太明显，在处理医患矛盾中，医疗责任险还不是最主要的应对措施。

(三)各试点省市医疗责任险存在的主要问题

一是医疗事故责任保险合同的法律依据不完全统一。如2002年出台的《医疗事故处理条例》强调医疗事故的过失性特征，界定为“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。2009年 《侵权责任法》出台但没有废除《医疗事故处理条例》，同时一些其他相关法律基础仍就有效，如《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》也常常被作为重要依据。在核心问题上——过失、过错、意外的判断标准存在法律上的差异，这样的后果是在不同试点模式下，投保人、医患纠纷调解机构、保险人均会选择有利于自己的法律依据。这些基础法律内容的特点之一是地域化较为明显，就会出现“同命不同价”等不合理、不公平的赔偿现象。

表2 主要试点省市医疗责任保险的基本状况[21]

表3 2013年北京市医疗责任赔付状况

表4 2011—2014年镇江市医疗责任保险赔付情况[22]

表5 2011—2014年镇江市医疗机构直接赔付金额统计[22] 万元

二是医疗责任保险费率定价难以合理化、科学化。不合理化表现在：一边是保险公司的亏本，另一边是医方的投保积极性不高，集中体现在保险双方在保费与投保等各个环节中[23]。如责任保险金额往往明显低于死亡赔偿金，保费相对于医患的需求就显得过高，而相对于保险方就过低。医疗单位在投保后仍难以摆脱医疗纠纷，往往还是要花相当大的精力来协调医患关系，而繁琐的保险和索赔手续使医院认为不投保比投保更能方便快捷地解决医疗纠纷。目前，医疗责任保险的经营情况不容乐观。医疗责任保险难以科学化则表现为：我国目前的保险及责任保险的现状仍处于初级阶段。如保险方与医方二者的市场化程度不高，难以深度化合作：医方出于各方面的原因，较少愿意公开医疗责任事故的资料信息，保险人受困于医疗事故的精算数据不足，导致责任产品费率测算欠科学，精算定价停留于经验数据，进而无法科学细分不同医务岗位费率。如对同一级别的医疗机构的所有医生岗位按同一费率收取保费，承担相同的保险责任，不能有效区分不同专业岗位的责任大小和后果风险，那么既得不到投保人的认可，也不能发挥费率差异对风险管理的细分和引导作用。费率计算也很少是基于医院的规模、经营状况、医疗纠纷发生率、医生职业素质及水平，尤其是医疗机构部门以上医政管理人员的业务水平和资历、医院的门诊量、住院量、医院的投保次数、续保情况等信息的。

综上分析，医疗责任保险很难同时解决医患矛盾和保险双方的矛盾，即难以满足医方、患者、保险公司三方各自风险需求，基本上没有达到医疗事故风险控制的目的，医疗事故所产生的医患矛盾因医疗责任保险的介入并没有多大的改变。因此，最大化地解决医患矛盾有必要从风险管理的视角分析我国医疗责任保险的运行状况和存在的问题。

五、医患矛盾风险管理机制的机理分析

(一)医疗事故的责任法律依据的自身不足

医疗责任认定的法律依据是医生责任保险和医患矛盾解决的关键问题。无论是医疗责任保险还是其他医疗风险管理方式，当出现医患矛盾时，需要调解的人或机构，其独立性、中立性、专业性等均应建立在完善的法律基础之上。当前，各地实施医疗责任保险制度的法律基础主要包括《医疗机构管理条例》及其实施细则，《医疗事故处理条例》《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》《侵权责任法》，以及散见于《消费者权益保护法》《保险法》《民法通则》《合同法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律法规中的相关条款，存在着规定粗线条、欠细致的缺陷或相互矛盾。不论是过去的医疗事故鉴定委员会还是当前的医疗纠纷人民调解委员会，在面对过失、过错还是意外的核心问题上，存在着自由裁量权过大的问题。更重要的是，当前各省市调解机构的运行还受到政治和社会稳定目标、医疗责任保险制度平稳发展目标的双重约束。因而，在实践操作中将不可避免地存在着公平公正原则的把握尺度困难的问题，对承保公司和病患都有可能造成利益伤害，降低了医疗责任保险制度的运行效率。对病患及其家属的利益损害可能表现为调解赔偿额度较低，导致正当、合法索赔得不到充分的满足。医疗风险的复杂性也意味着医疗风险管理中所面临的道德风险和逆向选择更明显。如果责任的认定不满足医方的需求，医方会直接转移风险，比如拒绝做手术，或增加患者看病成本等。医疗责任认定的法律基础的不统一也决定了医疗调解机构的中立性、独立性等难以达到。

另外，死亡赔付的核心问题——死亡金标准的法律依据尚不统一。在我国现行法律法规、司法解释中关于死亡赔偿金存在多种不统一的规定，涉及到的主要法律有《国家赔偿法》《消费者权益保护法》《医疗事故处理条例》《民法通则》《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等。以《国家赔偿法》和《民法通则》为例，《国家赔偿法》第二十七条第一款第三项规定:“(3)造成死亡的，应当支付死亡赔偿金、丧葬费，总额为国家上年度职工年平均工资的20倍。对死者生前扶养的无劳动能力的人，还应当支付生活费。”《民法通则》第一百一十九条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”民法通则中的死亡赔偿是概括性的。二者之间存在着明显的区别。

(二)保险及责任保险自身的局限性

保险金和死亡金在保险逻辑上存在着矛盾。因为，保险的本质是一种合同，保险合同(如人寿保险合同)决定了死亡保险金须事先确定最高上限，而不同的患者在事故发生后才能确定死亡金标准，且不同的人死亡金是不同的。医疗责任保险的可保利益不是被保险人(患者)的生命，即对于医疗责任保险合同而言保险金(风险损失)是不确定的，所以医疗责任保险本身不具备解决这类风险的功能。另外，从医疗责任保险的主体方来看，理论上，保险人关心的是保障范围内的医疗事故发生的概率大小，并不关心保障范围内医疗事故发生的原因或不关心事故责任划分比例(即医患双方应各自承担的事故责任比例)问题，但是医方若参保了医疗责任保险，那么更为关心的是医疗事故的责任问题，因此保险人推出的医疗责任保险并不具备完全或直接解决医患矛盾的功能。另外，责任保险产品的市场化与责任保险法律依据的地域化矛盾较为明显。随着保险与其他物品的共性的增强，即产品的市场化明显，产品(保险产品)在购买或理赔等环节上很少与顾客的户籍、地域等有关；然而保险市场以地方或行政法规为依据的特征明显。我国医疗责任保险市场整体处于初级阶段，医生职业责任保险和其他保险一样，也处于初级阶段。初级阶段的主要特点是：保费高(保险公司的保费与医生预期的保费、保额相比，与其他的意外伤害险的保费和保额相比)、医方的投保积极性不高(与整体的医疗环境相比，患者处于弱势即更容易掏钱的一方，所以医方不可能主动投保或很容易将保费转嫁)等等。因此，直接采取加重医方的责任的法律，如责任的举证倒置，实质上没能起到保护患者的作用。

(三)医疗行为的复杂性及社会对医疗风险认识不足

作为一种自然科学的医学，医疗是一个复杂的医疗技术问题，复杂性首先表现在具有探索性和不可逆性，如尽管人们普遍知道期望所有的疾病都能医治是不合理的，但是部分患者方认为既然医方同意医治就意味着医方有这样的能力和把握，那么出现事故，医方就应该承担一定的责任。另外，医疗风险及事故纠纷的复杂性更能体现在以下几个方面：一是医疗往往涉及到保险、医学、法律等多个专业的知识，而普通医患双方均很难具备多方面的知识，故很难在医疗纠纷中达到认识上的统一；二是医疗过程较少使用如电子记录仪、视频等现代技术，直观还原医疗事故真相较难。最后，长期以来形成的医患关系，影响了人们对医疗事故的处理方式。比如对医患关系的认识，随着市场经济的不断深入，市场经济思想也不断扩展到卫生医疗领域中，医患之间的关系(医疗行为)被常常看成是一种利益交换关系等等，且随着医生的收入普遍高，当出现医患矛盾时，不满的情绪可能因此而发泄；同时，由于医疗事故造成的死亡金包含了患者的死亡金、赡养费、误工费、精神抚恤金、患者的丧葬费等，双方直接认同或理解的分歧较大，直接自愿协商解决的较少，绝大部分是通过其他途径(如医闹)、法律诉讼等途径来解决。另外，社会对医疗的风险认识不足。表现在患者方面，治疗是不得已而为之，接受治疗服务本身已经处于弱势，若再遭受损失，医方至少应该承担一部分道义上的责任。

六、健全包含医疗责任保险在内的风险管理机制的对策

(一)树立风险意识，预防为主，提升医患双方的医疗意识

如通过积极宣传来提升患者对医疗行为的了解，增强患者的风险意识和事故处理时的认识能力。即重视生命、重视健康，个体生命的存在和自身的健康胜过任何形式的人身风险损失补偿。对医患双方而言，减少事故风险的发生优于任何形式的经济补充，特别是医方要最大化地重视生命，要以挽救生命和延长生命为最高神圣职责，任何形式的对生命、身体的过错、疏忽等在道义和心理上都是不能接受的。提升医院、医生等医方的医疗水平和重视程度。医方也可采用多种风险管理方式来减轻赔付金的负担。另外，患者对生命和身体的健康保护和预防也不是完全被动的，在医疗过程中，患者要尽量综合考虑疾病的程度、自身疾病状况及医生的建议，尽可能地减少医疗行为。

(二)完善医疗事故责任的相关法律基础和社会基础

医疗事故责任的法律基础涉及众多基础法律，核心是事故的死亡金及事故的责任认定，涉及的法律有保险法、合同法、侵权责任法、司法解释、医疗责任条例等。由于法律依据在实践中往往存在矛盾，因此要围绕侵权责任法不断完善侵权责任的相关法律。同时，逐步规范现有的不同地区责任认定主体。建立第三方、独立的、专业化的社会医疗纠纷鉴定和调解机构是其最终目标，因为在医疗责任保险理赔程序中，对医疗行为过失程度、患者的损害事实与医疗过失间的因果关系的鉴定是医疗责任保险的关键。

(三)完善医疗责任保险及其他保险

保险是风险管理中最普遍、最有效的机制。因此，除医疗事故风险的预防外，需要加大保险的介入。为此，首先，加大对医疗责任保险的理解和宣传，特别是已实施强制责任险的地方，比如，理解保险解决责任主体方的部分风险，不应该过高要求保险赔付额度，避免单方面或直接加重保险方的责任，减少责任保险双方的矛盾。其次，加大针对各类风险的相关保险产品的开发力度，如对患者而言购买各类寿险、意外伤害保险等，减轻对医疗事故的赔付金的依赖；开发医患双方共同投保的责任保险，除医生责任保险外，开发其他医方的责任保险产品，如麻醉师、护士等主体责任保险，药品不良反应保险，献血不良反应保险，输血意外感染保险等；不断完善现有医疗责任保险的费率厘定的基础工作，如通过医院数据的联网，达到医疗卫生基础数据的共享，实现责任保险费率科学厘定。

(四)其他应对措施

严惩故意制造或扩大医患矛盾的一方，尽可能避免患者方采取的过激行为；完善其他形式的医疗风险管理方法，作为医疗责任保险的有效补充；建立医院医疗储备金、行业相互保险等，多途径地化解医患矛盾。

[1] 许飞琼.国外医疗责任保险及启示[J].保险研究,2015(5):101-105.

[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2013中国卫生统计年鉴[DB/OL].[2017-06-12].http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/tjnj/list.shtml.

[3] 王岳.医师责任保险是解决医疗纠纷的治本之药吗?[N].中国医学论坛报，2004-12-09.

[4] 中华人民共和国最高人民法院.2016年全国法院司法通报[EB/OL].[2017-06-12].http://gongbao.court.gov.cn/Details/faccf2e3c1216069f9c87cd2dc535d.html.

[5] 刘洋.探究强制医疗责任保险对医患纠纷的影响[J].中国卫生产业，2017(5)：190-192.

[6] DAVIS M A，RAKE G W.Implementation of a data-based medical event reporting system in the U.S.department of defense[J].Advances in Patient Safety， 2000( 3):234-244.

[7] HELMREICH R.On error management; lesson from aviation[J].British Medical Jounral,2000(320):781-785.

[8] WOLFF A，BOARKE J，CAMPBELL I，et al.Detecting and reducing hospital adverse events; outcomes of the wimmera clinical risk management program[J].The Medical Journal of Australia,2001(174)：621-625.

[9] 杨克虎，杨克虎，马彬，等.日本医疗风险监管体系评价[J].中华医院管理杂志,2008(1):67-70.

[10] 赵宁志,宁兰文,曾学云,等.建立安全管理机制 落实患者安全目标[J].江苏卫生管理事业,2013(3):46-47.

[11] 张洪涛，王和.责任保险理论、实务与案例[M].北京：中国人民大学出版社，2005.

[12] 朱翼伟.医疗责任保险的现状及展望[J].上海保险，2005(4):27-29.

[13] 郑渊，雷晓坤，邓兴宇.关于我国建立医疗责任保险制度的探讨[J].医学与社会，2006(1):1-3.

[14] 李国炜.中美医疗责任保险之比较研究[J].医学与哲学，2005(4):52-53.

[15] 戴庆康.英国医生互助性责任保险述评[J].南京医科大学学报(社会科学版)，2003(3):28-32.

[16] 张音，田桦，刘刚，等.医疗责任保险在医疗损害处理中的作用、局限以及发展方向[J].中国卫生质量管理,2005(12)：35-37.

[17] 谭申生，马志刚，沈成良.上海市实施医疗事故责任保险的实践[J].中国医院管理,2004(8)：17-18.

[18] 申曙光，肖尚福.对我国实行强制医疗责任保险的思考[J].上海保险，2006(2)：21-23.

[19] 白鹤举，李春荣.我国推广医疗责任保险的障碍性因素分析[J].承德医学院学报,2005(2)：98-99.

[20] 陈绍辉，刘璇.医疗责任保险与医疗侵权责任的互动——关于医疗责任保险可行性分析的新视角[J].中国卫生事业管理，2004(9)：542-544.

[21] 钱亚芳.论受害第三人对医疗责任保险人的直接请求权[J].中国卫生事业管理,2005(2)：98-99.

[22] 李泉.我国现阶段医院医疗风险管理机制研究[D].济南:山东大学，2006.

[23] 千航燕，鱼 敏.我国医疗责任保险的发展现状[J].解放军医院管理,2016(7):620-622.

PerfectingMedicalLiabilityInsuranceandRelievingDoctor-PatientContradiction：BasedonthePerspectiveofMedicalRiskManagement

YANG Fengshou， LI Ting

(College of Insurance, University of International Business and Economics， Beijing 100029， China)

With the universal attention to medical care, the doctor-patient contradiction caused by medical accidents is also increasingly frequent. The medical liability insurance to transferring the risk of medical liability has been running around the country for nearly 30 years, but it is still in the primary stage of its market, and it has little effect between doctors and patients. This paper focuses on the direct purpose of reducing doctor-patient conflict, through analyzing the main body of medical responsibility, the insurability of medical risk, the internal mechanism and feasible solution of doctor-patient conflict.This paper will improve the construction of medical liability insurance system and build effective medical risk management mechanism.

doctor-patient contradiction; malpractice insurance; liability risk；risk management；insurance amount

2017-08-22

国家社会科学基金项目“适度社会保障水平与克服‘中等收入陷阱’关系研究”(12BJL089)

杨风寿(1970—)，男，副教授，管理学博士，研究方向：社会保障。

杨风寿，李婷.完善医疗责任险、缓解医患矛盾——基于医疗风险管理的视角[J].重庆理工大学学报(社会科学)，2017(12):45-53.

formatYANG Fengshou， LI TingPerfecting Medical Liability Insurance and Relieving Doctor-Patient Contradiction：Based on the Perspective of Medical Risk Management[J].Journal of Chongqing University of Technology(Social Science)，2017(12):45-53.

10.3969/j.issn.1674-8425(s).2017.12.007

F842.6

A

1674-8425(2017)12-0045-09

(责任编辑张佑法)