床旁超声检测下腔静脉直径快速评估创伤性休克患者血容量临床探讨

杨智凯 杨茹珺

[摘要] 目的 探討床旁超声检测下腔静脉直径快速评估创伤性休克患者血容量的效果。 方法 方便选取该院2014年5月—2017年6月收治的90例创伤性休克患者作为观察组，予补液治疗，采用超声测量IVCmax、IVCmin、RVI，并监测ITBVI值，分析复苏前后上述数值的变化，再选择40名同期健康体检者作为对照组进行对比。 结果 观察组复苏前IVCmax、IVCmin分别为（1.22±0.17）、（0.68±0.11）cm，显著低于对照组的（1.94±0.20）、（1.49±0.24）cm，RVI值为（44.77±3.97）%，明显高于对照组的（14.22±2.70）%（t1=21.088，P1=0.000；t2=26.454，P2=0.000；t3=44.283，P3=0.000）。观察组复苏后ITBVI、IVCmax、IVCmin分别为（720.33±9.30）mL/m2、（1.68±0.24）cm、（1.40±0.20）cm显著高于复苏前（570.55±8.70）mL/m2、（1.22±0.17）cm、（0.68±0.11）cm，RVI值为（16.90±2.50）%低于复苏前的（44.77±3.97）%（t1=88.690，P1=0.000；t2=12.476，P2=0.000；t3=26.398，P3=0.000；t4=40.893，P4=0.000）；IVCmax、IVCmin与ITBVI呈正相关性，RVI与ITBVI呈负相关，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对于创伤性休克的患者采用床旁测量IVC，能够快速、准确的判断血容量，为复苏治疗提供依据。

[关键词] 创伤性休克；超声；下腔静脉；血容量

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）09（b）-0113-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of bedside ultrasound on the diameter of inferior vena cava in patients with traumatic shock. Methods 90 patients with traumatic shock from May 2014 to June 2017 were convenient selected and enrolled in the study group. The patients were treated with fluid replacement. The IVCmax， IVCmin， and RVI were measured by ultrasound， and the ITBVI values ？？were monitored to analyze the changes of the above values before and after resuscitation. A total of 40 healthy subjects in the same period were selected as the control group for comparison. Results The IVCmax and IVCmin of the observation group were （1.22±0.17） and （0.68±0.11） cm， respectively， which were significantly lower than that of the control group （1.94±0.20）， （1.49±0.24） cm， and the RVI value was （44.77±3.97）%. It was significantly higher than the control group of （14.22±2.70）% （t1=21.088， P1=0.000； t2=26.454， P2=0.000； t3=44.283， P3=0.000）. The ITBVI， IVCmax， and IVCmin of the observation group were （720.33±9.30）mL/m2， （1.68±0.24） cm， and （1.40±0.20） cm， respectively， which were significantly higher than those before resuscitation （570.55±8.70）mL/m2 （1.22±0.17）cm， （0.68±0.11）cm， RVI value （16.90±2.50）% lower than （44.77±3.97）% before resuscitation（t1=88.690， P1=0.000； t2=12.476， P2=0.000； t3=26.398， P3=0.000； t4=40.893， P4=0.000）； IVCmax， IVCmin were positively correlated with ITBVI， and RVI was negatively correlated with ITBVI，the different was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The use of bedside measurement IVC for patients with traumatic shock can quickly and accurately determine blood volume and provide a basis for resuscitation.

[Key words] Traumatic shock； Ultrasound； Inferior vena cava； Blood volume

创伤性休克的患者多数出血严重、疼痛剧烈、重要脏器受损，有效循环血容量严重不足，存在微循环障碍[1]。快速、早期地评估创伤性休克患者的血容量，为其补液治疗和输血提供临床依据，是急救治疗的关键。尿量是可以反映肾血流灌注情况的重要指标之一，是一项简单、有效判断休克的指标。中心静脉压（CVP）是临床常用的容量负荷评估指标，然而其属于一项有创操作，可能出现感染、气胸、血栓、血肿等并发症。近年来脉搏指示连续心输出量血流动力学监测（PiCCO）属于微创血流动力学监测方法，使用其可以监测患者胸腔内血容量指数（ITBVI），能够较为准确地对心脏前负荷进行反映，但该项技术尚未在临床完全普及。为了探讨床旁超声检测下腔静脉直径（IVC）快速评估创伤性休克患者血容量的效果，方便选取该院2014年5月—2017年6月的90例病例进行研究，取得不错的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的90例创伤性休克患者作为观察组，再选择40名同期健康体检者作为对照组。观察组：男性55例，女性35例；平均年龄（59.12±2.09）岁。平均身高（166.77±3.42）cm，平均体重（62.19±2.17）kg。36例交通事故伤，29例高空坠落伤，25例刀刺伤。对照组：男性25名，女性15名；平均年龄（59.20±2.01）岁。平均身高（166.90±3.30）cm，平均体重（62.32±2.01）kg。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均知情同意，该研究经该院伦理会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：患者符合创伤性休克的诊断标准，其收缩压低于90 mmHg、且出现皮肤苍白、冷汗、脉搏细弱、呼吸急促、尿量不超0.55～0.5 mL/（kg·min）且持续时间超过2 h等；ASA分级处在I～II级、体质量指数（BMI值）低于25的患者；AIS≥3分或者APACHEII评分≥16分的患者；临床资料完整的患者。

排除标准：严重心血管疾病的患者；严重肝肾功能障碍的患者；氧合指数低于100 mmHg的患者；的经复苏治疗无效、需要立刻进行急诊手术治疗的患者；肥胖的患者；恶性肿瘤的患者；下腔静脉、主动脉破裂等大血管破裂的患者；呼吸系统疾病的患者；肠胀气的患者；大血管畸形的患者；正压通气的患者[2]。

1.3 方法

观察组患者给予生理盐水静脉滴注，将补液速度维持在15 mL/min，采用超声机于复苏前、后探查患者的下腔静脉，协助患者采取仰卧位，于患者右肋下方纵向探查肝后下腔静脉（IVC），选取肝上静脉和下腔静脉汇合前大约2 cm处测量IVC管径，分别测量3次呼气末最大径（IVCmax）与呼气末最小径（IVCmin），取其平均值，且计算呼吸变异指数（RVI），RVI=（IVCmax-IVCmin）/IVCma×100%，并于患者右锁骨下深静脉置管，在患者右股动脉处置入PiCCO管，并连接监测系统，监测患者胸腔内血容量指数（ITBVI）。对照组患者于健康体检时测定IVCmax、IVCmin、RVI、每小时尿量、液体入量等，分别和观察组进行比较。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据的统计与分析，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者IVC值和RVI值

观察组IVCmax、IVCmin、RVI值分别为（1.22±0.17）cm、（0.68±0.11）cm、（44.77±3.97）%。对照组IVCmax、IVCmin、RVI值分别为（1.94±0.20）cm、（1.49±0.24）cm、（14.22±2.70）%。

观察组IVCmax、IVCmin显著低于对照组，RVI值明显高于对照组（t1=21.088，P1=0.000；t2=26.454，P2=0.000；t3=44.283，P3=0.000）。

2.2 分析复苏前、复苏后观察组IVC、RVI、CVP值

观察组复苏后ITBVI、IVCmax、IVCmin显著高于复苏前，RVI值显著低于复苏后，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 分析复苏前后观察组IVC、RVI和ITBVI值的相关性

观察组IVCmax、IVCmin和同期所测量的ITBVI呈正相关性，RVI与ITBVI呈负相关，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

因创伤性休克患者多有多器官功能障礙，且病情进展迅速、病情危重，进行液体复苏时很难把握输液量和速度。当输液速度过慢或是量太少时，难以有效地补足血容量；而输液速度过快、补液量过大，可能导致肺水肿、急性心衰[3]。故有效、快速评估血容量，对于临床急救显得尤为重要。尿量是可以反映肾血流灌注情况，是反映组织灌流情况最佳的定量指标，当患者尿量>30 mL/h，则提示休克好转。中心静脉压（CVP）是临床常见的血容量评估指标，但会受到外周血压、心功能、气道压力、中心静脉置管操作技术等影响，且穿刺可能导致血肿、感染等并发症，而凝血障碍的患者，可能出现大出血，加剧病情的恶化[4]。采用PiCCO监测技术可以监测ITBVI，该指标不会被胸腔内压力、心血管顺应性、瓣膜反流的影响，可以准确地反映心脏前负荷，且准确性高于CVP，但该技术属于一项有创性操作，需要进行股动脉或者深静脉置管，该监测技术尚未全面普及[5]。床旁超声属于无创操作，在急诊和ICU应用广泛，医生可以采取便携式超声检查仪对下腔静脉内径进行重复的测量[6]。IVC属于腹部容量血管，其顺应性较好，IVC的直径和右心房压力、血容量之间存在相关性，可以对血容量进行反映[7]。IVC的管径于吸气时减小，于呼气时增大。当吸气时患者的胸腔内压会有所下降，使下腔静脉的血液回流到右心房，故IVC会变小；当呼气时患者的下腔内压会随之增高，下腔静脉回流到右心房的血液会减少，故IVC会变大[8]。患者血容量有所增多时，IVC增加，且管径随着呼吸运动所变化的幅度会有所减少；血容量不足时，IVC管径会有所减小，管径随着呼吸运动所变化的幅度会有所增强，故IVC萎陷可能反映患者出现低血容量[9]。急诊测量IVC和RVI可以迅速判断患者的血容量，为补液治疗和复苏提供依据[10]。但对于儿童、正压通气的患者进行IVC和RVI测量不可以当成预测血容量的指标。

观察组IVCmax、IVCmin显著低于对照组，RVI值明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。表明和健康人群相比较创伤性休克患者的IVC管径减小，RVI增大。观察组复苏后ITBVI、IVCmax、IVCmin显著高于复苏前，RVI值显著低于复苏后，差异有统计学意义（P<0.05）。表明经复苏后患者的IVC管径增大，RVI降低，与王会娟等[10]研究成果相一致。在其研究中，容量感应组患者RVI（2.11±0.81）cm，显著高于无反应组（1.19±1.07）cm（P<0.05），补液后RVI明显降低，为该研究该项结果提供了数据支撑，但是数据略高于该研究结果，经考虑主要与病例选取数量过少、不具有典型性相关。IVCmax、IVCmin和同期所测量的ITBVI呈正相关性，RVI与ITBVI呈负相关，差异有统计学意义（P<0.05）。当血容量有所增加，创伤性休克患者之前曾塌陷的IVC内径会慢慢恢复至正常。将CVP8 mmHg当成预测值的下限，采用ROC曲线研究发现，IVC和RVI预测CVP效果较好。但该次研究的不足之处是样本数量较小，可能实验的准确性会受到一定程度的影响，今后在进行调查研究时应该扩大样本数量，但此次研究仍然不失为一次有效的探索。

综上所述，对于创伤性休克的患者采用床旁测量IVC，其属于一项无创操作，且简单、使用便捷，可以快速、准确的判断血容量，为临床复苏治疗提供依据，值得在临床进一步探讨和推广。

[参考文献]

[1] 林策，王志翊，陈大庆.床旁超声检测下腔静脉直径快速评估老年创伤性休克患者血容量临床价值探讨[J].浙江医学，2015，37（10）：877-879.

[2] 赵志斌，朱品，冯继英，等.超声法测量下腔静脉直径用于评估老年患者术前血容量的准性[J].中华麻醉学杂志，2015， 35（1）：91-94.

[3] 张明扬.超声探测下腔静脉快速评估脓毒症休克患者血容量的价值探讨[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（61）：110-111

[4] 王扬，赵慧静，张玉坤，等.超声测量下腔静脉内径评估高龄患者血容量状态的准确性[J].中华麻醉学杂志，2015，35（7）：890-891.

[5] 王梅.超声监测下腔静脉直径对多发性外伤患者术后血容量状态监测的价值研究[J].泰山医学院学报，2017，38（3）：266-267.

[6] 沈婷，柳芳莉，呂建森，等.下腔静脉膨胀指数对感染性休克患者液体复苏达标及预后的影响[J].浙江创伤外科，2017， 22（2）：237-238.

[7] 王守君，翟萍，王世富.床旁超声指导感染性休克患者液体复苏的研究[J].中国煤炭工业医学杂志，2016，19（12）：1709-1712.

[8] 王君生.PICCO和超声评估脓毒性休克容量反应性的研究[D].郑州：郑州大学，2017.

[9] 罗彬，王霞，姜雯娟.床旁超声监测下腔静脉内径在指导脓毒性休克患者早期液体复苏治疗中的应用[J].新疆医学，2017，47（12）：90-91

[10] 王会娟，贾彤，李树铁，等.超声测量下腔静脉呼吸变异指数评估机械通气脓毒症休克患者容量反应性[J].山西医科大学学报，2016，47（6）：551-555.

（收稿日期：2018-06-16）