全直肠系膜切除术与传统手术治疗直肠癌的疗效比较

刘红光

[摘要] 目的 研究腹腔鏡全直肠系膜切除术与传统手术治疗直肠癌的效果。 方法 选取160例直肠癌患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组80例，对照组采用传统的直肠癌根治术，观察组采用腹腔镜全直肠系膜切除术。观察两组患者的治疗效果，包括手术时间、肠道功能恢复时间、术后下床时间、住院时间、出血量及不良反应情况，包括局部复发率、泌尿功能障碍、性功能减退、博起障碍、射精障碍、阴道疼痛等，以及1年期生存率、2年期生存率、保肛率等情况。 结果 观察组患者手术时间明显比对照组长，肠道功能恢复时间、术后下床时间、住院时间、出血量明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的局部复发率、泌尿功能障碍、性功能减退、勃起障碍、射精障碍、阴道疼痛情况均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组2年期生存率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 直肠癌应用全直肠系膜切除术治疗，与传统的直肠癌根治术相比，能够明显提高治疗效果，减少并发症，延长患者生存期，值得在临床上推广应用。

[关键词] 全直肠系膜切除术；直肠癌根治术；保肛率；生存率

[中图分类号] R657.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）32-0036-04

[Abstract] Objective To study the effect of laparoscopic total mesorectal excision and traditional surgery in the treatment of rectal cancer. Methods A total of 160 patients with rectal cancer were randomly selected， and were divided into observation group and control group according to random number table method， with 80 patients in each group. The control group was given traditional radical resection of rectal cancer， and the observation group was given laparoscopic total mesorectal excision.The therapeutic effect of the two groups of patients was observed， including the time of operation， the recovery time of intestinal function， the off-bed time， length of stay， the amount of bleeding， and adverse reactions， including local recurrence rate， urinary dysfunction， sexual dysfunction， erectile disorders， ejaculatory disorders， vaginal pain， etc.， as well as one-year survival rate， two-year survival rate， and anal preservation rate. Results The operation time in the observation group was significantly longer than that in the control group. The intestinal function recovery time， postoperative off-bed time， length of stay， the amount of bleeding were significantly better than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）； the local recurrence rate， urinary dysfunction， sexual dysfunction， erectile dysfunction， ejaculation and vaginal pain were significantly better in the observation group than in the control group， and the differenceswere statistically significant（P<0.05）； the two-year survival rate in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer， compared with traditional radical resection of rectal cancer， can significantly improve the curative effect， reduce the complications and prolong the survival of patients， which is worthy of clinical promotion and application.endprint

[Key words] Total mesorectal excision；Radical resection of rectal cancer；Anal preservation rate；Survival rate

直肠位于盆腔的深部、结肠的末端、膀胱前列腺的后方，远端和肛门延续，两侧和盆壁相邻，其特殊位置使得直肠癌手术很难完全地将病灶切除，无法有效地保留肛门，使得直肠癌治疗是肿瘤外科的难点和重点[1]。早在上世纪80年代，就有学者提出直肠癌根治术中行全直肠系膜切除术的概念，由于该术式明显减少传统手术后局部复发率，目前已经成为直肠癌根治术中普遍遵循的原则，随着近些年全直肠切除术和腹腔镜技术的发展，腹腔镜全直肠系膜切除术的应用越来越广泛，取得了良好的治疗效果[2]，但是对于腹腔镜直肠癌根治术治疗恶性肿瘤，还存在一定的争议，治疗效果还需要大量的前瞻性随机对照实验来验证，本文主要研究全直肠系膜切除术和传统手术治疗直肠癌的疗效对比，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年4月～2014年4月我院收治的160例直肠癌患者，纳入标准：无手术禁忌证、无腹部大手术史、无腹水、全身炎性反应综合征。排除标准：合并严重基础疾病、有腹膜或远处转移、不可根治性切除的直肠癌及合并出血、穿孔、梗阻。其中男115例，女45例，年龄27～88岁，平均（48.6±13.6）岁，Dukes分期[3]：A期41例，B期46例，C期42例，D期31例；组织细胞学分类[4]：高分化腺癌50例（31.25%），中分化腺癌46例（28.75%），低分化腺癌22例（13.75%），黏液细胞癌17例（10.63%），乳头状腺癌6例（3.75%），未分化腺癌9例（5.63%），腺鳞癌10例（6.25%）。按照随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组80例，两组患者的年龄、性别等基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法

所有患者取截石位，行全身麻醉，保持头低足高的体位，右倾15°左右，对照组患者行传统的Dixon手术，首先分离乙状结肠左侧的直肠和系膜，两侧聚拢到一起，分离骶前间隙和直肠后壁，然后对直肠侧壁和前臂进行分离，最后用荷包关闭器和吻合器进行肠段的吻合。观察组患者行腹腔镜全直肠系膜切除术，首先穿刺脐孔，建立人工气腹，然后插入腹腔镜，行直肠腔内化疗，在患者的右髂前上棘和锁骨中线的交点作主操作孔，主操作孔上部和脐同一水平面两侧作辅助操作孔，利用超声刀经尾骨尖到肛门从两侧分离乙状结肠系膜，顺着直肠前面的会阴筋膜，将远端直肠系膜充分的暴露，然后用超声刀进行切除。采用线性切割吻合器切断肠管距肿瘤下方2 cm出，在患者的下腹作用4 cm的切口，取出切除的肠段，然后切断肿瘤上12 cm的乙状结肠，从近端结肠置入吻合器钉座，缝合完成后用蒸馏水进行冲洗，并用氟尿嘧啶液浸泡患者的盆腔。

1.3观察指标

观察两组患者的治疗效果，包括手术时间、肠道功能恢复时间（排气、排便）、术后下床时间、住院时间、出血量及不良反应情况，包括局部复发率、泌尿功能障碍、性功能减退、勃起障碍、射精障碍、阴道疼痛等，以及1年、2年期生存率等情况。1年期、2年期生存率分别于治疗1年、2年后进行随访，统计患者的生存情况，生存率=生存患者数量/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0中文版统计学软件对本研究中数据进行分析，计量资料采用（x±s）表示，计数资料用率表示，组间计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1兩组患者治疗效果比较

观察组患者手术时间明显比对照组长，肠道功能恢复时间、术后下床时间、住院时间、出血量明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2两组患者不良反应情况比较

观察组患者的局部复发率、泌尿功能障碍、性功能减退、勃起障碍、射精障碍、阴道疼痛情况均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者1年期、2年期生存率比较

所有患者随访资料完整，得知患者死亡后，确定非其他意外因素和突发疾病导致的死亡，观察组患者1年期生存率为95.00%，略高于对照组的91.25%，差异无统计学意义（P>0.05），观察组2年期生存率为93.75%，明显高于对照组的83.75%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

全直肠系膜切除术最早在1982年被提出[5]，随后在使用中不断地进行改进，直到现在临床常用的腹腔镜全直肠系膜切除术，与传统的直肠癌根治术相比，很好地降低手术后的复发率、减少并发症，提高保肛率、延长生存期，随着近些年腹腔镜技术的发展，腹腔镜全直肠系膜切除术已经成为了临床上治疗直肠癌的主要治疗方式[6]。大量的实践研究表明[7-10]，传统直肠癌根治术很难彻底的清除肿瘤组织，遗留的微小病灶会导致病情反复，全直肠系膜切除术虽然已经应用了多年，但是目前尚缺乏统一的手术细节，临床治疗中，医务工作者大多会根据患者的实际情况，结合自身的经验，采用相应的手术方式。但是手术中需要注意一些问题，如直肠前方的分离难度较大，尤其是男性患者，应该在Denovilliers筋膜前方、精囊腺的后方分离，如在筋膜的后方分离，会增加手术的难度，同时提高术后局部复发率。现代观点认为[11]，并没有直肠侧韧带存在，只是直肠系膜被拉扯时，直肠中骶神经、直肠、动静脉、纤维组织形成的结构，如在平面中解剖，只有直肠侧血管。因此，在实际的手术中，应该在靠近直肠的区域，找到一个能够辨认出的疏松组织构成的间隙，以此来确保手术的顺利进行，最终形成光滑、不间断的标本表面，遇到的血管较少，这样出血量和手术时间都能够得到很好的控制。能否保留患者的肛门，对其术后生活质量有很大的影响，医生和患者都希望在完全切除肿瘤组织的基础上保留肛门，而实际的手术中，能否保留肛门主要受肿瘤组织位置决定，而盆地肌肉情况也会影响到能否保留肛门，腹腔镜手术提高了手中视野和操作范围，可以轻松地分离盆地肌肉，从而提高保肛率。endprint

有学者研究发现[12]，直肠癌的局部扩散主要集中在直肠系膜范围内，系统播散比肿瘤在肠壁中扩散的更远，能够达到肿瘤远端4 cm左右，也有学者研究表明[13]，直肠癌细胞能够向肛门方向扩散到5 cm左右的直肠系膜，如手术中无法彻底的切除，就可能会导致局部复发。本研究中观察组患者术后标本病理检查发现，41例患者存在非淋巴结转移，其中12例为肿瘤远侧转移，多年的临床实践发现，全直肠系膜切除术的吻合口位置较低，容易导致吻合口漏，有学者提出吻合口7 cm以下患者行横结肠袢式造口5周左右，但是需要进行预防性肠造口，需要两次手术，患者的接受度较差[14]。要想预防吻合口漏的发生，首先要确保吻合口的完整，其次要保证吻合口血运良好，如吻合口距肛缘5 cm以内，手术后应该放置较粗的肛管，最后在吻合口放置引流管，降低局部感染率[15]。

综上所述，直肠癌应用全直肠系膜切除术治疗，与传统的直肠癌根治术相比，能够明显提高治疗效果，减少并发症，延长患者生存期，值得在临床上推广应用。

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（收稿日期：2017-08-23）endprint