胸痛救治快速反应体系对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治预后的影响*

陆政德,甘剑挺,袁 军,徐广马,刘 伶,施 莹,朱瑞凯,卢一郡,吕立文,林英忠

(广西壮族自治区人民医院/广西壮族自治区胸痛中心：1.心血管内科;2.急诊科,南宁 530021)

胸痛救治快速反应体系对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治预后的影响*

陆政德1,甘剑挺1,袁 军1,徐广马1,刘 伶1,施 莹1,朱瑞凯2,卢一郡2,吕立文2,林英忠1

(广西壮族自治区人民医院/广西壮族自治区胸痛中心：1.心血管内科;2.急诊科,南宁 530021)

目的探讨胸痛救治快速反应体系对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者救治近期和远期预后的影响。方法参照中国胸痛中心的要求建立胸痛中心并建立胸痛救治快速反应体系和救治流程。选取广西壮族自治区人民医院2014年6月至2015年11月收治的STEMI患者为观察组，选取未建立胸痛救治快速反应体系之前2012年1-12月收治的STEMI患者为对照组，共入选患者624例，观察组374例，对照组250例。采用回顾性非同期队列研究方法，观察组入院后采取胸痛救治快速反应体系进行救治，对照组在胸痛中心成立前入院进行常规救治。观察两组患者的一般情况、入院后首份心电图完成时间、入门球囊扩张时间(D2B)、住院时间、平均住院费用、住院期间不良心脏事件(院内病死、心力衰竭)发生率；所有出院患者随访1年，分别比较左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDD)、室壁瘤形成、B型钠尿肽前体(pro-BNP)、血肌酐(Scr)、C反应蛋白(CRP)及不良心脏事件(心力衰竭、死亡、再次入院)发生率等。结果与对照组相比，观察组入院后首份心电图平均完成时间缩短(P=0.001)，入门球囊扩张时间、住院时间、平均住院费用少于对照组(P<0.05)，住院期间不良心脏事件(院内病死、心力衰竭)观察组低于对照组(P<0.05)。随访6个月后，观察组LVEF显著高于对照组(P<0.05)，而观察组LVEDD、pro-BNP、CRP、不良心脏事件发生率均低于对照组(P<0.05)，室壁瘤形成率和Scr水平在观察组与对照组之间差异无统计学意义(P>0.05)。随访1年后,观察组LVEF仍高于对照组(P<0.05)，观察组LVEDD、pro-BNP、CREA、CRP、室壁瘤形成率、不良心脏事件发生率均低于对照组(P<0.05)。结论胸痛救治快速反应体系建立不仅有效缩短了STEMI患者的救治时间，提高了治疗效率，缩短住院时间，减少住院费用，还能改善生活质量和疾病预后。

胸痛救治快速反应体系；胸痛中心；心肌梗死；预后

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是急诊科和心内科常见急症之一[1]，越早再灌注治疗，挽救生命越多。随着医学科学的发展，再灌注治疗已从早期的溶栓治疗发展到经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，该方法已经成为急性心肌梗死救治的主流方法[2]，其具有明显的时间依赖性[3]，梗死相关血管开通越早，濒死的心肌挽救得越多，治疗效果越好[4-5]。2012年我国STEMI患者直接接受PCI的比例为29．8%[6]，现状不容乐观，与国外的直接接受PCI比例存在较大差距。1981年美国St.Agnes医院建立全世界第1家胸痛中心，胸痛中心是基于“快速诊断、及时治疗、减少死亡、避免浪费”为主要目的而建立起来的多学科运作模式和胸痛救治快速反应体系，2011年是我国国内第1家胸痛中心在广州正式成立，随后胸痛中心在国内开始进入蓬勃发展阶段。现在国内登记在册的胸痛中心约500余家，但国内尚无机构针对胸痛救治患者的预后进行较长时间的随访分析，本文就本胸痛中心收治的STEMI直接接受PCI患者的预后相关指标进行分析，探讨建立胸痛中心对治疗近期和远期预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性非同期队列研究方法，选取本院2014年11月至2016年1月收治的STEMI患者为观察组，未建立胸痛救治快速反应体系之前2012年1-12月收治的STEMI患者为对照组。共入选患者624例，观察组374例，对照组250例。所有患者均行急诊冠状动脉造影。造影前所有患者根据情况1予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg进行抗血小板治疗；如无禁忌证，术后所有患者均按急性心肌梗死治疗指南给予β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂、螺内酯等抑制心室重构，同时1年内均规律服用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，他汀类药物稳定斑块等。纳入标准：根据STEMI诊断和治疗指南，有以下至少1项缺血证据：(1)心肌缺血临床症状和心电图出现新近的ST段抬高或左束支传导阻滞；(2)血清心肌标志物水平增高或增高后下降。 排除标准：(1)再灌注治疗时间窗内拒绝血运重建；(2)冠状动脉造影排除急性心肌梗死；(3)罹患肿瘤性疾病；(4)患有自身免疫性疾病。

1.2方法

1.2.1治疗方法 基于胸痛中心STEMI诊疗流程，建立胸痛诊疗快速反应体系对照组胸痛患者入院后进入急诊科，按正常就诊流程进行救治；观察组进入胸痛中心走胸痛中心救治流程，该流程参考中国胸痛中心认证标准制订。

1.2.2设备仪器和治疗流程 (1)胸痛中心成立前，患者就诊后挂号缴费，拿缴费单到护士站，护士测量生命体征，随后完成十二导联心电图，再经急诊科医师接诊，根据首份心电图及相关标志物的检查，确定为STEMI患者后即刻请心内科医师会诊。诊断确定后进入心内科病房，由心内科医师与家属沟通签署PCI手术知情同意书，进入导管室完成PCI。(2)胸痛中心成立后，胸痛患者先救治后缴费，所有检查化验均15 min内在床边完成，依托扁鹊飞救系统和胸痛微信群实时传输，急诊医师、120医师、网络医院医师和本院医师可以实时传输心电图和在线交流，制订了“一键启动”制度，即急诊科医师或120急救人员→一键呼叫→启动导管室。

1.2.3介入策略 介入治疗经桡动脉或股动脉途径。采取仅处理罪犯血管的策略。Killip分级大于或等于Ⅲ级患者用主动脉内球囊反搏治疗(IABP)。如造影示血栓负荷较重，均用血栓抽吸导管进行抽吸。球囊扩张+支架植入术后，如出现无复流，可冠状动脉内给予硝普钠100 μg，1 min后仍未恢复心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)3级血流，则给予冠状动脉内使用替罗非班10 mL后再次冠状动脉内使用硝普钠100 μg，直至恢复至TIMI 2级以上。

1.3观察指标 观察两组STEMI患者的一般情况、入院后首份心电图完成时间、入门球囊扩张时间(D2B)、住院时间、平均住院费用、住院期间不良心脏事件(死亡、心力衰竭)发生率。所有出院患者随访1年，出院后第6个月和第1年进行临床追踪，记录左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDD)、室壁瘤形成、钠尿肽前体(pro-BNP)、血肌酐(Scr)及不良心脏事件(心力衰竭、死亡、再次入院)发生率等。

2 结 果

2.1两组患者临床资料对比 两组患者年龄、性别、基础病(高血压、糖尿病、肾功能不全)等差异无统计学意义(P>0.05)，入院后血生化[低密度脂蛋白水平(LDL)、血肌酐水平(Scr)]差异无统计学意义(P>0.05)，心脏彩超显示LVEDD，LVEF、责任病变血管分布、冠状动脉Gensini积分，差异无统计学意义(P>0.05)，CRP水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 两组患者基线临床资料

2.2两组患者收治后首份心电图完成时间对比 观察组完成首份心电图时间为(8.2±2.8)min，明显高于对照组(30.2±10.8)min，差异有统计学意义(P=0.001)。

2.3D2B对比 观察组D2B为(85.0±14.2) min，明显短于对照组的(115.0±60.3min)，差异有统计学意义(P<0.01)。 D2B<90 min的比例观察组为90.3%，对照组为18.6%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 两组AMI患者冠状动脉Gensini积分比较[n(%)]

2.4平均住院时间比较 观察组住院时间为(10.5±3.82)d，对照组住院时间(13.3±5.45)d，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.5平均住院费比较 观察组平均住院费用(38 540.0±7 521.5)元，对照组平均住院费用(47 521.0±12 356.1)元，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.6住院期间不良心脏事件(院内病死、心力衰竭)发生率比较 观察组住院期间死亡12例，发生心力衰竭78例；对照组死亡18例，发生心力衰竭83例。观察组病死率[3.2%(12/374)]明显低于对照组[7.2%(18/250)]，差异有统计学意义(P<0.05)；心力衰竭发生率观察组[20.8%(78/374)]明显低于对照组[33.3%(83/250)]，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.7出院6个月后随访分析 随访6个月，观察组LVEF高于对照组(P<0.05)，LVEDD、pro-BNP、CRP等指标低于对照组(P<0.05)，Scr水平观察组和对照组之间差异无统计学意义(P>0.05)。除室壁瘤形成率外(P>0.05)，观察组再次心力衰竭、死亡，因心脏事件再次入院发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者半年随访资料对比

2.8出院1年随访分析 观察组LVEF高于对照组(P<0.05)，LVEDD、pro-BNP、Scr、CRP等指标低于对照组(P<0.05)；观察组室壁瘤、心力衰竭、死亡，因心脏事件再次入院发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

3 讨 论

胸痛是急诊科常见症状之一，胸痛疾病中比较凶险的疾病包括STEMI,主动脉夹层及急性肺栓塞，其中最常见又是最致命的胸痛急症当属STEMI。STEMI具有起病急、病情进展快、可救治时间短、病死率高的特点。动脉血栓形成导致血流中断到血管供应的心肌组织坏死,一般从20～30 min就开始,2 h后约50%的心肌发生坏死,4 h后70%的心肌发生坏死,6 h已有90%的心肌发生坏死[7]。在最短的时间内尽快开通导致梗死的“罪犯”血管,治疗越早,挽救的心肌越多,挽救的生命就越多。我国急性冠状动脉综合征(ACS)患者病死率较高、长期预后较差，主要原因和发病到就诊时间延误和就诊后在医疗机构内延误时间过长有关。

本研究中,除CRP外，两组患者临床资料对比大多差异无统计学意义(P>0.05)。观察组第1份心电图平均完成时间短于对照组，差异有统计学意义(P=0.001)。这一结果与Sadrnia等[8]、董海等[9]和Zhang等[10]的研究结果一致。D2B观察组短于对照组(P<0.001)，与董海等[9]研究结果基本一致，这得益于胸痛中心的多学科规范化诊疗模式，全员培训全员参与，从而减少医务人员传统程序上的沟通时间。本研究还发现，平均住院时间、平均住院费观察组均少于对照组(P<0.01)，董海等[9]，Elad等[11]、McCullough等[12]、侯旭敏等[13]的研究也得出了费用和时间均降低的结果。

本研究还发现在6个月和1年随访时，观察组LVEF明显高于对照组(P<0.05),提示早期开通冠状动脉，可使得心脏射血能力得到保留；LVEDD是评估左室重构的指标之一，左室扩大越明显，心力衰竭症状越重；pro-BNP是反应心力衰竭的敏感指标[14-15]，主要应用于心力衰竭的诊断、鉴别及心力衰竭患者的预后评估，慢性心力衰竭(CHF)患者病情严重程度与外周血pro-BNP水平密切相关，患者病情越严重，pro-BNP水平越高[16]，CRP不仅是反应炎症的敏感指标，也是反应心力衰竭预后的独立预测因子[17-19]，其水平越高，往往预后越差，本研究对照组的LVEDD、pro-BNP、CRP显著高于观察组(P<0.05)，且三者之间密切相关，共同揭示了延迟开通血管可导致心肌重构加快，心力衰竭加重，预后不良的后果。随访1年时的室壁瘤发生率观察组低于对照组(P<0.05)，提示早期血运重建不仅使得LVEF得到保留，心肌重构速度减缓，还能减少室壁瘤的发生。本研究随访不良心脏事件包括再次发生心力衰竭、出现病死和再次入院，无论是首次住院期间，还是6个月随访，或者是1年随访，观察组的心力衰竭发生率、病死率及再次入院发生率均显著低于对照组，这一结果的产生与更早地开通了罪犯血管，挽救了更多的濒危心肌有关，近期和远期预后均得到改善。

综上，胸痛救治快速反应体系建立之后不仅有效缩短了STEMI患者的救治时间，提高了治疗效率，缩短了住院时间，减少了住院费用，还能改善LVEF，减少室壁瘤形成，降低再次入院率，减少病死和心力衰竭发作次数，改善生活质量和疾病预后，故值得在临床中进一步推广。

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RolesofthechestpainrapidresponsesystemintreatmentofpatientswithacuteST-elevatedmyocardialinfarction*

LuZhengde1,GanJianting1，YuanJun1,XuGuangma1,LiuLing1,ShiYing1,ZhuRuikai2,LuYijun2,LvLiwen2，LinYingzhong1

(1.DepartmentofCardiology;2.DepartmentofEmergency,thePeople′sHospitalofGuangxiZhuangAtonomousRegion/ChestPainCenterofGuangxiZhuangAtonomousRegion,Nanning,Guangxi530021,China)

ObjectiveTo investigate the effects of rapid response system of chest pain on the short-term and long-term prognosis of patients with acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsReferring to the international association of chest pain centers,the chest pain center was established in this hospital,and the corresponding management system and treatment process were worked out.A total of 374 acute STEMI patients who were recruited as the observation group were admitted to this hospital after the establishment of the chest pain center (December 2014 to June 2016),and 250 STEMI patients admitted before the establishment of the chest pain center (January 2012 to December 2012) were recruited as control group.Patients in observation group were treated in the chest pain center,and those in control group

conventional treatment.The general situation,basic diseases,the finishing time of the first electrocardiogram(ECG),the time of door-to balloon expansion(D2B),the time of hospital stay,the average hospitalization expenses,in-hospital cardiac events and in-6-month cardiac events were compared between the two groups.All patients were followed up for 1 years,left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular end diastolic diameter (LVEDD),left ventricular aneurysm,B type natriuretic peptide (pro-BNP),serum creatinine (Scr),C-reactive protein(CRP)levels and adverse cardiac events (heart failure,death,readmission rate etc.)were compared between two groups.ResultsCompared with the control group,the average completion time of the first electrocardiogram in the observation group was shortened (P=0.001),the time of entry balloon dilatation,the time of hospital stay,the average hospitalization expenses were less than that of the control group (P<0.05),the adverse cardiac events (hospital death and heart failure) were lower in the observation group than in the control group (P<0.05).After 6 months of follow-up,LVEF was significantly higher in the observation group than in the control group (P<0.05).the levels of LVEDD,pro-BNP,CRP and adverse cardiac events in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05),there was no significant difference in the formation rate of ventricular aneurysm and Scr between the observation group and the control group (P>0.05).After 1 year of follow-up,LVEF was still higher in the observation group than in the control group (P<0.05).The incidence of LVEDD,pro-BNP,CREA,CRP,left ventricular aneurysm formation rate,the incidence of adverse cardiac events were lower in the observation group than in the control group (P<0.05).ConclusionThe establishment of rapid response system of chest pain treatment not only effectively shorten the treatment time of STEMI patients,improve the treatment efficiency,shorten the hospital stay,reduce the cost of hospitalization,but also improve the quality of life and disease prognosis.

chest pain rapid response system;chest pain center;myocardial infarction;prognosis

广西壮族自治区重大科技攻关科题(桂科攻14124003-9);广西壮族自治区卫生厅自筹课题(Z2014213)。

陆政德(1987-)，住院医师，硕士，主要从事冠心病诊治的研究。△

E-mail:yingzhonglin@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.011

R541.4

A

1671-8348(2017)34-4790-04

2017-08-11

2017-09-30)