改良踝关节后外侧、后内侧联合入路治疗三踝骨折的临床价值探讨

阮传江

(安徽省阜阳市太和县人民医院骨三科 236600)

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改良踝关节后外侧、后内侧联合入路治疗三踝骨折的临床价值探讨

阮传江

(安徽省阜阳市太和县人民医院骨三科 236600)

目的探讨改良踝关节后外侧、后内侧联合入路治疗三踝骨折的临床效果及价值。方法选取2013年4月至2016年4月该院收治的90例三踝骨折患者为研究对象，采用改良踝关节后外侧、后内侧联合入路治疗的方案进行治疗，并于术后对患者进行随访。结果手术时间70～130 min，平均(95.5±4.5)min。术后住院时间4～8 d，平均(6.9±0.7)d。术后骨折愈合时间2～5个月，平均(3.5±0.6)个月。骨折愈合良好，均未出现畸形愈合，无出现位移，无出现固定物松动，伤口均无感染，切口均为一期愈合，患者均恢复正常迈步功能。依据 Baird-Jackson 标准对临床疗效进行评分，该组优 49 例，良 35 例，可 6例，差0例，总优良率 93.33%。结论采用改良踝关节后外侧、后内侧联合入路治疗三踝骨折有较好的临床效果，固定可靠且操作简单，值得临床推广。

后外侧；后内侧；入路；三踝骨折

踝关节骨折是一种常见骨折，按骨折部位的不同，分为单踝骨折、双踝骨折及三踝骨折[1]。其中，最严重骨折为三踝骨折，非手术治疗的成功率低，需通过手术来对骨折部位进行复位并进行内固定[2]。当前，三踝骨折的治疗方案有前入路、后外侧入路及后内侧入路等。但由于三踝骨折周围组织构造复杂，采用上述方法治疗三踝骨折的临床疗效并不让人满意[3]。如由于入路暴露的不完全而损伤周围软组织、神经血管等，或由于骨折不能得到复位及内固定而致使发生创伤性关节炎、关节功能障碍等，造成患者莫大痛苦[4]。传统后外侧入路经本院改良后，对三踝骨折患者采取后外侧弧形并后内侧入路的治疗方法，以期能为患者三踝骨折带来更好的复位及内固定。

A：后外侧弧形入路联合内侧入路清晰暴露后踝；B:外踝；C:内踝

图1内侧入路的手术图

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年4月至2016年4月本院收治的90例三踝骨折患者为研究对象，采用后外侧弧形并后内侧入路的手术方法进行治疗。男61例，女29例，年龄22～61岁，平均(40.3±2.9)岁，左侧骨折48例，右侧骨折42例。骨折原因：坠落8例，重物压伤22例，交通伤26例，扭伤34例。依据Lauge-Hansen对三踝骨折进行分类[5]：旋前外展型39例，旋后外旋型51例。骨折后1 d内就诊者75例，1～3 d就诊者15例。所有患者骨折后至开始手术治疗的间隔时间为2～4 d，平均(3.5±0.5) d。术前给予甘油果糖及冰袋帮助患者消肿，其中发生张力性水泡5例，及时发现并进行治疗后均消失。

1.2方法 手术治疗三踝骨折的顺序为外踝、后踝、内踝。硬膜外麻醉联合硬脊膜外腔阻滞后，患者采取健侧卧姿势，采取后外侧弧形入路并内侧入路的手术方法(图1～2)。(1)固定外踝： 采取弧形入路对后外侧跟腱旁切一个口，切口长约8～10 cm，各患者的具体长度由腓骨骨折位置决定[6]。逐层切开皮肤、皮下组织，避开腓肠神经与小隐静脉。将腓骨肌支持带打断，显露外踝骨折端，清除骨折端碎骨屑、淤血，骨折处复位后，选择适合钢板进行固定。若出现下胫腓联合分离时，使用皮质骨螺钉对其进行固定，置钉高度约高出踝穴顶2 cm[7]；(2) 固定后踝:将后踝骨块及下胫腓后韧带充分显露，在“C”型臂X射线机的透视辅助下对后踝骨折进行复位，之后用空心钉对复位处进行固定；(3)固定内踝：患者由健侧卧姿势改为仰卧姿势，于内踝作一弧形切口，将骨折端暴露，并进行复位后，用克氏针临时固定，之后用空心钉进行固定，借助“C”型臂X射线机确保已复位且内固定。依据患者依从性及骨折稳固程度，必要时予以外固定保护。

1.3术后护理 待苏醒后，安排患者做膝关节伸屈及足趾跖屈背伸活动，当负压吸引量小于50 mL时，可拔除引流管，复查X线片。术后3～6 d内给予抗菌药物治疗，术后2～5周可给予非负重练习，术后3个月依据骨折愈合程度酌情给予负重练习。

1.4疗效评价 依据Baird-Jackson评价疗效的体系[8]，术后效果分为4个等级。优：踝关节功能完全恢复至正常状态，运动后无疼痛，能从事原工作。良：踝关节功能基本恢复正常状态，踝关节活动受限小于15°，运动后偶有疼痛，基本可从事原工作。可：踝关节活动受限小于30°，运动后偶有疼痛，可从事轻体力工作。差：踝关节活动受限大于 30°,时有疼痛。

A：术后X线片；B：CT显示三踝骨折对位对线、内固定良好

图2内侧入路固定后的X线片图

2 结 果

患者手术时间70～130 min，平均(95.5±4.5)min。术后住院时间4～8 d，平均(6.9±0.7)d。术后骨折愈合时间2～5个月，平均(3.5±0.6)个月。患者骨折愈合良好，均无出现畸形愈合，无出现位移，无出现固定物松动，伤口均无感染，切口均为一期愈合，患者均恢复正常迈步功能。依据Baird-Jackson评价疗效的体系，本研究组优49例(54.44%)，良35例(38.89%)，可6例(6.67%)，差0例，总优良率93.33%。

3 讨 论

踝关节是人体负重最大的一个关节，同时它又是肢体和地面接触的重要组织。因此，踝关节骨折尤其三踝骨折的患者极易出现创伤性关节炎。在对三踝骨折进行手术治疗时，显露及固定后踝骨折块非常重要[9-10]。若后踝骨折块大于关节面1/4或骨折移位大于2 mm时，须手术切开复位进行内固定，加强踝关节的稳定[11]。Weber等[12]认为后踝骨折波及远端关节面大于15%需进行手术。后踝骨折复位后依骨折块大小可用T形钢板、松质骨螺钉、可吸收螺钉固定[13]。显露后踝骨折有许多种方法，传统方法是跟腱内外侧入路，虽能比较直观地对后踝进行复位与固定，却不能兼顾外踝、内踝的复位与固定[14]。本文采用改良弧形后外侧入路的方法，即可显露腓骨下段、外踝、后踝，而且是在拇长屈肌与腓骨短肌间隙进入，减小了对组织的损伤。另外，由于跕母长屈肌、腓骨肌分别由胫神经与腓总神经支配，所以从神经界面进入可以减少对肌腱肌肉的功能的影响。1个切口兼顾了后外踝与下胫腓联处，踝关节周围组织损伤减少。

手术过程中注意事项：(1)显露腓骨下段、外踝时，其操作要紧贴骨皮质，以避开腓肠神经与小隐静脉；(2)后踝固定时，应自后向前置钉，必要时用2枚螺钉予以交叉固定，以防骨块旋转；(3)不要将内固定物置切口下，应偏前或偏后，避免术后钢板出现外露，减少术后感染等并发症；(4)若出现患者合并下胫腓联合分离，固定时应保持踝关节直立位，术后患肢下地负重前，为避免螺钉发生断钉需将其取出；(5)最大限度地使三踝能复位并内固定，有助于患者术后早期功能练习，恢复关节功能[15]。

本研究对象均采用改良弧形后外侧、后内侧联合入路进行治疗，能充分显露后踝并复位固定，能修复受损的后关节囊和下胫腓关节后韧带，患者骨折愈合良好，均出现畸形愈合，未出现位移，未出现固定物松动，无伤口感染。笔者认为改良后外侧、后内侧联合入路从解剖结构及生物力学上均达到了三踝骨折的内固定要求，具有操作简便、手术创伤小、固定稳固、并发症少等优点，值得临床推广。

[1]代嘉，邢文钊，张志国．三踝骨折中后踝骨折的治疗进展[J]．河北医科大学学报，2013，34(3)：367-370．

[2]卢翔．浅谈三踝骨折[J]．求医问药，2012，10(12)：307．

[3]徐为迅，张双宝，吴锁印，等．三踝骨折的治疗[J]．吉林医学，2012，33(35)：7748．

[4]Siegel J,Tornetta P 3 rd.Extraperiosteal plating of pronation-abduction ankle fractures.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg Am,2008,Suppl 2 Pt 1:135-144.

[5]Lauge-Hansen N.Fractures of the ankle.Ⅱ.Combined experimental-surgical and experimental-roentgenologic investigations[J].Arch Surg,1950,60(5):957-985.

[6]王建伟，张巍，罗从风．改良后外侧入路联合内侧入路治疗三踝骨折[J]．上海医学，2010，33(1)：59-61．

[7]朱震芳．手术治疗三踝骨折的临床新进展[J]．骨科，2012，3(4)：219-220．

[8]Baird RA,Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg Am,1987,69(9):1346-1352.

[9]Ramsey PL,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift[J].J Bone Joint Surg Am,1976,58(3):356-357.

[10]张士波，张露，郜玉忠，等．三踝骨折的新术式及疗效分析[J]．中国骨与关节损伤杂志，2005，20(2)：133-134．

[11]肖向阳，李福成，左冬至．陈旧性三踝骨折的手术治疗方法的研究[J]．湖南生态科学学报，2008，14(1)：11-13．

[12]Weber M.Trimalleolar fractures with impaction of the posteromedial tibial plafond:implications for talar stability[J].Foot Ankle Int,2004,25(10):716-727.

[13]黄卫民．手术治疗三踝骨折的临床疗效探讨[J]．骨科，2012，3(4)：209-210．

[14]吴祖耀，曾伟锋，王长涛，等．改良后外侧入路治疗三踝骨折临床疗效分析[J]．中国医药科学，2014，4(3)：197-198．

[15]王自力，丁韶龙，郭志敦．手术治疗旋前外旋,旋后外旋型三踝骨折[J]．中国医师进修杂志(外科版)，2007，30(5)：53-54．

阮传江(1978-)，副主任医师，本科，主要从事创伤方向研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.039

R683.42

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1671-8348(2017)36-5160-03

2017-08-14

2017-09-4)