下瘀血汤治疗高血压性肾损害夜尿增多临床观察

张承承 蔡 倩 佟欢欢 王暴魁

(北京中医药大学东方医院肾病科，北京 100078)

下瘀血汤治疗高血压性肾损害夜尿增多临床观察

张承承 蔡 倩 佟欢欢1王暴魁△

(北京中医药大学东方医院肾病科，北京 100078)

目的观察下瘀血汤治疗高血压性肾损害夜尿增多的临床疗效。方法将60例高血压性肾损害夜尿增多患者随机分为2组，对照组30例予西医常规治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上加用下瘀血汤，2组均治疗14 d。治疗前后对所有患者进行血瘀证的中医证候评分，测定患者治疗前后肾早期损害指标[N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(尿NAG酶)、尿微量白蛋白]、肾功能[血尿酸、血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、内生肌酐清除率(Ccr)]及24 h尿蛋白定量，记录患者治疗前后夜尿次数和夜尿量，并进行统计学分析。结果治疗组治疗后尿NAG酶、尿微量白蛋白、血尿酸、夜尿次数及夜尿量均较本组治疗前下降(P<0.05)；对照组治疗后尿NAG酶、尿微量白蛋白均较本组治疗前下降(P<0.05)；治疗后治疗组尿微量白蛋白及夜尿次数均低于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后腰脊痠痛、腰部刺痛、夜尿次数积分及总积分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后治疗组腰部刺痛积分及总积分低于对照组(P<0.05)。结论下瘀血汤对减少高血压性肾损害夜尿增多疗效肯定，具有减少夜尿次数、改善患者生活质量及降低血尿酸的作用，且无明显不良反应。

高血压，肾性；中药疗法；多尿

高血压性肾损害是临床常见病，在出现典型症状以前，首先出现的是肾小管功能障碍。肾小管的主要功能包括稀释、浓缩尿液，当远端肾小管受损时，则出现尿浓缩功能减退，产生低渗透压、低相对密度及夜尿增多等现象。当肾小球缺血病变发生后，则会出现轻至中度蛋白尿，最后发展至终末期肾衰竭。因此，夜尿增多可视为高血压性肾损害的预警症状，临床医生应积极治疗以延缓肾脏病情进展。目前现代医学治疗主要以调整生活方式、严格控制血压为主。2010-04—2011-04，我们在西医常规治疗基础上应用下瘀血汤治疗高血压性肾损害夜尿增多30例，并与西医常规治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为我院肾病科门诊患者，随机分为2组。治疗组30例，男16例，女14例；年龄最大77岁，最小38岁，平均(63.43±9.09)岁；原发性高血压病程最长40年，最短5年，平均(19.73±8.54)年；夜尿出现时间最长20年，最短1年，平均(3.63±4.04)年；夜尿量平均(1 459.00±459.22) mL。对照组30例，男15例，女15例；年龄最大76岁，最小47岁，平均(62.07±8.58)岁；原发性高血压病程最长36年，最短5年，平均(18.03±7.62)年；夜尿出现时间最长10年，最短1年，平均(2.77±2.45)年；夜尿量平均(1 230.67±232.85) mL。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 高血压性肾损害夜尿增多诊断标准参照《临床肾脏病学》[1]和《肾脏病学》[2]。必需条件：①原发性高血压病史超过5年；②持续性微量白蛋白尿或轻到中度蛋白尿，尿液有形成分少；③伴有动脉硬化性视网膜改变；④除外各种原发性或其他继发性肾脏疾病。辅助或可参考的条件：①年龄>50岁；②临床出现高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、脑动脉硬化或脑血管意外病史；③血尿酸升高；④肾小管功能损害先于肾小球功能损害发生；⑤病程进展相对缓慢。夜尿增多指夜间睡眠时尿量>750 mL或夜间尿量大于白天的尿量(夜间19：00至次日清晨7：00留取的尿量计为夜尿量)。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]中血瘀证的诊断标准，主症：刺痛、痛有定处、拒按，脉络瘀血(诸如口唇、齿龈、爪甲紫黯，肤表赤缕，或腹部青筋外露)，皮下瘀斑，癥积，离经之血，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，脉涩、无脉或沉弦、弦迟；次症：肌肤甲错，肢体麻木或偏瘫，局部感觉异常，外伤史、手术史及人工流产史。符合2项主症，或主症1项、次症2项，即可诊断血瘀证。

1.2.3 纳入标准 年龄40～80岁；符合诊断标准，并且内生肌酐清除率(Ccr)>20 mL/min或血肌酐(Cr)<442 μmol/L；符合中医血瘀证表现；同意接受本项治疗并愿意配合完成相关检查，签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 心力衰竭或内分泌疾病导致夜尿增多的患者；水肿正在接受利尿治疗的患者；精神因素或饮水过多、饮茶或咖啡等有利尿作用的饮料导致夜尿增多的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。实施低盐饮食(4～6 g/d)，Ccr已下降的患者予优质低蛋白饮食[0.6 g/(kg·d)]，并给予降压、纠正贫血、纠正酸中毒、调整电解质紊乱等对症治疗，要求血压控制在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予下瘀血汤口服。药物组成：大黄6 g，桃仁9 g，土鳖虫9 g。日1剂，均采用中药免煎颗粒(北京康仁堂药业有限公司)，分早、晚2次用150 mL开水冲服。

1.3.3 疗程 2组均治疗14 d。

1.4 观察指标 测定患者治疗前后肾早期损害指标[N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(尿NAG酶)、尿微量白蛋白]、肾功能[血尿酸、血Cr、血尿素氮(BUN)、Ccr]及24 h尿蛋白定量；记录患者治疗前后夜尿次数和夜尿量，连续记录3 d，取平均值；中医证候积分标准参照《中医诊断学》[4]中的证候量表，主要记录腰脊痠痛、腰部刺痛、夜尿次数、头痛、头晕、舌质、脉象等积分，按照症状无、轻、中、重分别记0、2、4、6分，最后记录总积分。

2 结 果

2.1 2组治疗前后肾早期损害指标变化比较 见表1。

治疗组(n=30)治疗前治疗后对照组(n=30)治疗前治疗后尿NAG酶(U/L)12．20±7．7111．18±6．64∗13．14±7．7812．20±6．91∗尿微量白蛋白(mg/L)17．84±14．2314．67±10．43∗△25．37±29．7923．50±26．97∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后尿NAG酶、尿微量白蛋白均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后治疗组尿微量白蛋白低于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后肾功能指标比较 见表2。

治疗组(n=30)治疗前治疗后对照组(n=30)治疗前治疗后血尿酸(mmol/L)402．5±65．20389．80±52．39∗364．53±62．78365．4±59．65血Cr(μmol/L)166．13±69．15166．27±64．57163．10±43．50161．10±42．58血BUN(mmol/L)8．23±2．727．99±2．497．32±1．937．25±1．97Ccr(mL/min)45．61±21．6244．74±20．6841．75±14．4642．47±14．6624h尿蛋白定量(mg)770±640700±590350±220320±220

与本组治疗前比较，*P<0.05

由表2可见，治疗组治疗后血尿酸较本组治疗前降低(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后夜尿次数和夜尿量比较 见表3。

治疗组(n=30)治疗前治疗后对照组(n=30)治疗前治疗后夜尿次数(次)3．70±0．843．07±0．83∗△3．47±0．573．33±0．76夜尿量(mL)1459．00±459．221288．67±386．79∗1230．67±232．851226．67±213．14

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，治疗组治疗后夜尿次数、夜尿量均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后治疗组夜尿次数少于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后中医证候积分比较 见表4。

表4 2组治疗前后中医证候积分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表4可见，治疗组治疗后腰脊痠痛、腰部刺痛、夜尿次数积分及总积分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后治疗组腰部刺痛积分及总积分低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

原发性高血压是常见的心血管疾病之一，发病率高，21世纪初我国成年人群原发性高血压发病率达18.8%[5]，患者数已达2亿[6]。此外，原发性高血压的并发症也多，可引起心、脑、肾等多个靶器官损害，其中原发性高血压所引起的肾脏结构和功能改变临床称为高血压性肾损害。28%的终末期肾脏病与高血压有关[7]，因此早期防治高血压性肾损害并延缓其所致慢性肾脏病的进展是临床极为重视的问题。

高血压性肾损害最主要的临床表现是蛋白尿及肾功能受损。出现血Cr升高、肾小球滤过率下降已属于疾病晚期，早期主要出现夜尿增多、微量白蛋白尿及尿液的β2-微球蛋白(β2-MG)、尿NAG酶升高等表现。微量白蛋白是一种带有负电荷的大分子蛋白，正常情况下很少能透过肾小球的滤过膜，当肾脏受到损害，滤过膜的负电荷消失、通透性增加时，尿中微量白蛋白水平会明显增加。β2-MG能自由通过肾小球滤过膜，99.9%被近端肾小管重吸收及降解[8]，它的升高提示近端肾小管受损。NAG酶是一种溶酶体酶，在近端肾小管中高表达，是尿中NAG酶的主要来源[9]。尿液中的微量白蛋白、β2-MG与NAG酶升高都是代表肾脏早期损伤的指标。

目前现代医学对高血压性肾损害的治疗以降压为主，重视血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物的使用，更强调联合用药的重要性[10-14]。高血压性肾损害出现时，原发性高血压病史常在5年以上，病理表现为肾小动脉管壁增厚，管腔狭窄，系膜基质增生，肾小球硬化及间质纤维化等。根据中医学久病必瘀、久病入络理论，认为该病与血瘀证有很强的相关性。目前中医对高血压性肾损害病因病机等理论的研究报道相对较少，多数医家认为该病的主要病理机制是肝肾阴虚，肾虚血瘀。秦建国等[15]认为原发性高血压的初始病位在肝，肝阳上亢、肝气郁结并郁久化火导致肝体失柔，气滞血瘀，伤阴动血而致肾络瘀阻，肾体受损，肾脏气化失司，溺毒留滞，百病丛生。徐向青等[16]认为，肾虚血瘀是中老年原发性高血压的基本病机，血循于脉中，以通为用，以和为贵。血之源头在肾，肾阳不足则推动、温煦无力，肾阴亏虚则阴血化源不足，血流不畅，血脉滞涩而成瘀。叶景华认为，肾络瘀阻是高血压性肾损害发生、进展的病机重点，活血通络法应贯穿该病始终[17]。徐洪波[18]总结叶任高教授的临床治疗经验，认为高血压性肾损害往往小动脉狭窄、肾脏缺血和肾血流减慢而常见瘀血内阻，因此各型方药中均可同时加用川芎、益母草、红花等活血化瘀药，以改善血液黏稠度，调整微循环。也有学者对高血压性肾损害中医症状、证型进行研究，发现瘀血与本病的进展存在相关性，脉络瘀阻、舌质紫黯等症状及瘀血内停证候的发生比例随病情进展逐渐增加[19]。此外，有学者用因子分析的统计方法对312例高血压性肾损害患者进行了中医证候学特点及分布规律的研究，共得出10个公因子及其分布情况，其中类肝阳上亢证所占比例最大，其次为类血瘀证，从客观角度验证了高血压性肾损害与血瘀证密切相关[20]。

高血压性肾损害的主要病机为本虚标实，瘀血证在标实证中占重要地位。既往虽有关于高血压性肾损害夜尿增多的有关研究，但尚无单纯以活血药为主治疗的临床报道。下瘀血汤由大黄、桃仁、土鳖虫3味药物组成，出自汉代张仲景的《金匮要略·妇人产后病脉证治》，主治产后瘀血内结之腹痛。方中大黄入血分，破血行瘀，桃仁活血祛瘀，土鳖虫治“血积癥瘕”，是一味强力的破血逐瘀消癥之药，3药合用可治疗多种瘀血阻络证候。现代药理研究表明，大黄可改善肾脏微循环，增加肾血流量，抑制肾小管间质炎症，促进代谢废物排泄[21]，配合桃仁和土鳖虫逐瘀作用，改变肾络瘀滞状态，恢复肾脏气化之机，减轻夜尿增多及夜尿频数症状。

下瘀血汤不仅可减少夜尿量，还可减少夜尿次数。夜尿次数增多会导致睡眠障碍，影响患者生活质量[22]，在老年人中还会增加摔倒而致骨折的风险[23]，夜尿次数减少虽不能代表肾脏功能的好转，但对提高生活质量、改善夜间睡眠状况有很大帮助。高尿酸血症是高血压性肾损害的重要危险因素，降低血尿酸可减轻尿酸盐沉积对肾小管和肾间质的直接损害[24]。虽然2组对于尿NAG酶的降低作用无明显差异，对肾功能无改善作用，但可能与疗程较短有关。2组中医证候积分进行比较，表明下瘀血汤对中医血瘀证的腰痛证候有改善作用。疗程结束后2组肾功能虽无改善，但也未出现恶化及进展，2例患者服药后出现腹泻，停药后自行缓解，未观察到其他不良反应。

下瘀血汤对高血压性肾损害夜尿增多有确切疗效，不仅能减少夜尿量，还可减少夜尿次数，同时具有降低血尿酸的作用，若出现腹泻症状，可减量或配合健脾护胃药物使用。若长期使用，应注意监测肝肾功能，并注意虫类药对凝血功能的影响。高血压性肾损害病程较长，患者年龄偏大，病机应有正虚存在，治疗时活血化瘀与补肾益气相配合，会收到更好的疗效。

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ClinicalobservationofXiayuxuedecoctiononnocturiaincreasedhypertensivekidneydamage

ZHANGChengcheng*,CAIQian,TONGHuanhuan,etal

*DepartmentofNephrology,DongfangHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Beijing100078

ObjectiveTo observe the clinical effects of Xiayuxue decoction on the treatment of nocturia increased hypertensive kidney damage.Methods60 patients with nocturia increased hypertensive kidney damage were randomly divided into two groups. 30 cases in the control group were treated by adjusting lifestyle and routine western medicine, and 30 cases in the treatment group were treated by Xiayuxue decoction on the basis of the control group. The treatment course was 14 d in two groups. All patients were scored the scores of blood stasis syndrome.The hypertensive kidney damge indexes including urine NAG enzyme and urine microalbumin,the renal function including blood uric acid,serum creatinine(Cr),blood urea nitrogen(BUN)and creatinine clearance rate(CGr) and 24 h urinary protein quantity were detected.The nocturnal urine output and the number of nocturnal urination before and after treatment.ResultsThe urine NAG enzyme, microalbuminuria, blood uric acid, the number of nocturnal urination, the nocturnal urine output and the scores of blood stasis syndrome were reduced after treatment in the treatment group (P<0.05). The urine NAG enzyme and microalbuminuria were reduced after treatment in the control group (P<0.05). The microalbuminuria, the number of nocturnal urination after treatment in the treatment group were lower than that in the control group (P<0.05).The scores of lumbar spinal pain,waist tingling and the number of nocturnal urination and the total scores after treatment were reduced in the treatment group(P<0.05).The score of aist tingling and the total scores after treatment in the treatment group were lower than that in the control group(P<0.05).ConclusionXiayuxue decoction has exact effects on reducing nocturia increased hypertensive kidney damage, reduce the number of nocturia, and it has the effects of reducing the number of nocturnal urination, improving the quality of life of patients and lowering blood uric acid, with no obvious adverse reactions.

Hypertension; Renal; Traditional Chinese medicine therapy; Urorrhagia

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.010

R544.145；R692.053.1；R584.305

A

1002-2619(2017)11-1641-05

△ 通讯作者：北京中医药大学东方医院肾病科，北京 100078

1 北京中医药大学东方医院资产管理与招标办公室，北京 100078

张承承(1979—)，女，主治医师，硕士。从事中医内科临床工作。研究方向：肾脏病。

2017-07-23)

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