术前营养评估及宣教对直肠癌患者术后的影响

韩聪 高搏 赵菲菲 殷美茜

术前营养评估及宣教对直肠癌患者术后的影响

韩聪 高搏 赵菲菲 殷美茜

目的 探讨术前营养评估及宣教对不同营养风险直肠癌患者根治术后的影响。方法 选取2014年1月—2016年6月我院收治的拟行直肠癌根治术（保肛）患者120例作为研究对象。根据NRS2002评估情况及营养支持方案分为三组：低营养风险组40例，高营养风险观察组40例，高营养风险对照组40例，统计分析术后吻合口瘘的发生率、胃肠道恢复时间、住院时间等差异。结果 三组患者的吻合口瘘发生率对比，差异具有统计学意义（P＜0．05）；且高营养风险对照组高于其他两组，差异均具有统计学意义（P＜0．05）。低营养风险组术后胃肠道恢复时间最短，高营养风险对照组恢复时间最长，三组数据对比，差异具有统计学意义（P＜0．05）；但术后住院时间高营养风险观察组最短，高营养风险对照组最长，三组数据对比，差异具有统计学意义（P＜0．05）；三组患者术前及术后7天的白蛋白变化差值比较，差异具有统计学意义（P＜0．05），以高营养风险观察组改善情况最为明显。结论 以营养风险筛查为依据的强化营养护理支持治疗能减少吻合口瘘发生率，加快术后胃肠道恢复，缩短住院时间，有利于患者术后恢复。

直肠癌；吻合口瘘；营养风险；营养评估

直肠癌（Rectal cancer）是胃肠外科常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势，目前外科手术仍是其治疗的主要方式。直肠肿瘤患者术前常合并不同程度营养不良，加之肿瘤消耗、手术应激，患者术后营养风险明显增加，机体的储备糖原、优质蛋白、维生素等不断被消耗，若不及时干预将导致免疫力、手术和放化疗耐受性降低，不利于术后康复[1-2]。根据有关研究报道，营养风险与胃肠道术后并发症的发生率和患者死亡率具有密切相关性[3]。结直肠癌患者营养风险发生率可达50%，明显高于普通外科手术患者，对术前营养风险评估及营养护理干预的需求度更高[4]。因此，本研究对拟行直肠癌根治术患者进行营养风险评估，对高营养风险患者术前予以营养支持，对比并探讨术前营养筛查及支持对不同营养风险患者的影响，为直肠癌围手术期营养干预方案提供参考依据，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2016年6月我院收治的拟行直肠癌根治术患者120例作为研究对象。根据NRS2002评分结果和是否实施营养支持护理分为三组：低营养风险组40例，不予以营养支持；高营养风险观察组40例，予以营养支持；高营养风险对照组40例，不予以营养支持。研究获得医院伦理主管部门批准，患者均知情同意、自愿加入。纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）病理学检查已确诊为直肠癌并拟行直肠癌根治术（保肛）治疗者；（3）术前无肠梗阻、慢性肠炎者；（4）首次在本院接受手术治疗者，均为保肛直肠癌根治术；（5）术前未接受放、化疗者。对患者的一般临床资料（年龄、性别、饮食行为等）予以详细记录，比较三组患者的一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 营养筛查方法

营养风险筛查采用营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）评分系统，对确诊为直肠癌患者的行NRS2002评分，其中髕部骨折、慢性疾病急性发作或有并发症而住院治疗，3个月内体质量丢失＞5%或前1周的进食为正常需求的50%～75%计1分；腹部大手术、脑卒中、重度肺炎等，2个月内体质量丢失＞5%或身体质量指数（BMI）18.5～20.5 kg/m2，并全身情况受损或前1周的进食为正常需求的25%～50%计2分；严重的头部损伤、骨髓移植、APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）＞10的ICU患者，1个月内体质量丢失＞5%，或BMI＜18.5 kg/m2并全身情况受损或前1周的进食为正常需求的0%～25%计3分。NRS2002评分=疾病严重程度+营养状态受损评分+年龄评分（≥70岁为1分，＜70岁为0分）；总分≥3分：高营养风险，＜2分：低营养风险[5]。

表1 三组患者一般资料及疾病相关资料的比较 [n（%）] （x-±s）

1.3 营养干预

低营养风险组及高营养风险对照组患者不实施营养护理，只给予一般性饮食营养宣教。高营养风险观察组患者则由责任护师负责实施营养护理干预，高年资以上主管护师负责督查措施是否实施到位。嘱患者进食清淡、高热量、高营养饮食，少食多餐，3～5餐/天，以满足术后基本营养需求。对于蛋白低且进食有困难者，及时与医生协商，采取肠内营养支持，主要通过管饲补充或口服营养素，热卡需达到41.84 kJ/（kg·d）以上且连续进行3 d以上，必要时还可输入白蛋白、复方氨基酸以及脂肪乳剂。术前根据恶性肿瘤患者热量估算[6]，30～35 kcal/（kg·d）（理想体质量）确定患者每日能量需求水平，使患者能量及营养需求达标。所有患者的手术均由同一组医师团队完成，三组患者若出现明显营养相关并发症等情况，及时汇报医师，给予积极处理。

1.4 观察指标

观察对象在术前和术后7天取空腹血检测白蛋白水平，观察比较三组术后吻合口瘘发生率及肠道恢复时间、住院时间差异，吻合口瘘以医师诊断为准，术后胃肠道恢复时间以肛门排气时间为准。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0对数据进行统计分析，计数资料以[n（%）]描述，采用χ2检验；计量资料以（均数±标准差）描述，两个样本均数比较采用t检验，多于两个及两个以上的样本均数采用方差分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

三组患者共有11例发生吻合口瘘，占9.17%（11/120），其中，高营养风险观察组吻合口瘘发生率最低，为2.50%；低营养风险组为5.00%；高营养风险对照组吻合口瘘发生率最高，为20.00%。三组患者吻合口瘘发生率对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）；高营养风险对照组高于其他两组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。低营养风险组术后胃肠道恢复时间最短，高营养风险对照组恢复时间最长，三组对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后住院时间高营养风险观察组最短，高营养风险对照组最长，三组间差异具有统计学意义（P＜0.05），三组患者术前及术后7天的白蛋白变化差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），以高营养风险观察组改善最为明显，见表2。

3 讨论

NRS2002作为第一个采用循证医学方法开发的营养风险筛查工具，通过疾病严重程度评分、营养状态受损评分和年龄评分，对患者进行营养风险筛查。杜艳平[7]等报道有46.7%的胃肠道肿瘤患者术前NRS2002≥3分（高营养风险），可见营养风险在行胃肠道手术患者中相当常见。近年来，中华医学会肠外肠内营养学会（CSPEN）推荐NRS2002做为我国住院治疗患者营养风险筛查的首选工具[8]。

表2 三组患者术后吻合口瘘、胃肠道恢复时间、住院时间及白蛋白的比较 [n（%）] （x-±s）

营养支持护理干预是指根据营养学支持原理而采取的营养膳食护理措施，在医护协助下采用特殊制备的营养制剂经肠内或肠外途径，为患者提供适宜能量及较全面的营养素，改善组织、器官的新陈代谢，达到促进康复的目的。本研究中，通过术前的营养风险评估，对高营养风险观察组患者进行营养支持护理干预，肠道恢复时间和术后住院时间短于高营养风险对照组，白蛋白水平明显高于高营养风险对照组。这说明合适的营养支持护理可有效改善患者的营养状况，促进患者术后康复，这与他人研究部分结果一致[9]。

有研究显示[10]，营养不良会降低患者对手术的耐受力和自身的免疫力，导致伤口愈合时间延长，术后并发症发生率增加。吻合口瘘是直肠癌根治术最严重的并发症之一，是导致患者住院死亡的一个重要因素[11]，营养不良已证实为吻合口瘘发生的危险因素之一[12]。本研究中，高营养风险观察组术前根据恶性肿瘤患者热量估算，予以30～35 kcal/（kg·d）的营养支持，术后吻合口瘘发生率明显降低。冯超等[11]吻合口瘘发生率报道为8.6%，与本研究的9.17%较为接近，提示术前营养风险评估对术后发生吻合口瘘的风险具有一定参考价值，说明对于NRS2002≥3分的高风险营养不良患者术前应予以营养支持。

综上可述，术前进行营养风险筛查并以此为依据提供营养支持治疗对于直肠癌根治术（保肛）患者是必要的。临床医护人员应在患者入院时对其营养状况进行评估，根据评估结果、个体化差异，给予患者针对性的营养干预及护理指导，以促进患者术后康复。

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The Eあect of Preoperative Nutritional Evaluation and Education on Patients With Rectal Cancer After Surgery

HAN Cong GAO Bo ZHAO Feifei YIN Meixi
Department of Gastrointestinal Hernia Surgery, The First Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110000, China

Objective To discuss the influences of the preoperative nutritional evaluation and nutritional nursing intervention for patients with nutritional risk after rectal cancer surgery. Methods 120 cases of patients with rectal cancer which were collected from January 2014 to June 2016 were treated as the study objects. according to NRS2002 assessment and nutritional support scheme, they were randomly divided into three groups:low nutrition risk group (40 cases), high nutritional risk observation group(40 cases) and high nutritional risk control group (40 cases). The incidence of postoperative anastomotic fistula, gastrointestinal recovery time, hospital stays, etc. were comparatively analysed among three groups. Results There were significant diあerences at incidence of anastomotic fistula among the three groups, the diあerence was statistically significant (P＜0.05). The incidence of anastomotic fistula in high nutritional risk control group was higher than that in the other two groups, the difference was statistically significant (P＜0.05).The gastrointestinal recovery time of the low nutritional risk group was the shortest, the high nutritional risk control group was the longest, there were significant differences among three groups, the difference was statistically significant (P＜0.05). The postoperative hospital stays of the high nutritional risk observation group was the shortest, while high nutritional risk control group was longest, the diあerence was statistically significant (P＜0.05). There were significant diあerences in changes of serum albumin at preoperation and 7 days after operation among three groups, the diあerence was statistically significant(P＜0.05), high nutritional risk observation group improved significantly.Conclusion To strength nutritional support based on nutritional risk screening can reduce the incidence of anastomotic fistula, accelerate postoperative gastrointestinal recovery and shorten postoperative hospital stays, it would be beneficial to postoperative recovery for patients.

rectal cancer; anastomotic fistula; nutritional risk; nutritional evaluation

R473

A

1674-9308（2017）29-0124-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．067

中国医科大学附属第一医院胃肠疝外科，辽宁 沈阳 110000