分层次管理对提高重症科临床教学质量的影响

王鑫 王瑞 杨立新 郁秀琴 古丽巴努尔·胡西塔尔 于湘友

分层次管理对提高重症科临床教学质量的影响

王鑫1王瑞1杨立新2郁秀琴3古丽巴努尔·胡西塔尔1于湘友1

目的 探讨分层次管理对提高重症科临床教学质量的影响。方法 选取我院重症科临床医师20名进行临床知识（疾病的症状、诊断方法及治疗方法等）和实践（临床手术操作）的教学管理，实施管理3个月。观察实施管理前后的医师的理论知识和实践知识，以及发生不良事件及医师满意度的情况。结果 实施后的理论知识和实践知识的分数均高于实施前，差异具有统计学意义（t=5．349，t=5．412；P均＜0．05）；实施后发生不良事件发生率（10．0%）低于实施前（40．0%），差异具有统计学意义（χ2=5．987，P＜0．05）；实施后医师的满意度（95．0%）高于实施前（70．0%），差异具有统计学意义（χ2=5．749，P＜0．05）。结论 对重症科的医师的临床教学中采用分层次管理可以提高重症教学质量，减少不良事件的发生。

重症科；临床教学；分层次管理；教学质量

危重病医学是一门研究危重病的发生、发展及诊断治疗的临床综合学科，是重症科医师必学专业。重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）是危重病医学的实践基地，也是重症科一个实践场所[1-2]。因此关注医师的重症科的临床教学对提高医师的实践能力，减少医患纠纷等不良事件的发生具有重要意义。而将分层次管理教学对提高重症科临床教学的质量的研究没有相关的报道，此管理主要应用于护理人员的管理[3-4]，但是该管理也可以应用于医师的临床教学的管理，因此本研究将分层次管理应用于重症科医师的临床教学，从而确定该管理对提高重症科医师的管理质量的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月—2017年1月我院重症科医师20名进行临床教学的管理与研究，并将20例重症科的患者进行一对一的管理。通过医院伦理学医师知情。同意医师的纳入标准：自愿参加本次研究；意识清楚，可用言辞表达，沟通无障碍。医师的排除标准：不愿意参加研究的医师。其中，男性15名，女性5名，年龄21～35岁，平均年龄为（29.3±5.6）岁。20例患者中，呼吸机相关性肺炎6例，进行呼吸机治疗患者5例，中心静脉置管患者4例，留置尿管患者6例。所有患者均在重症监护室接受观察并接受治疗。

1.2 方法

1.2.1 层次的设置 根据我院重症科的实际情况，经过咨询5位以上同类教学医院的重症医学和教学管理专家，由重症科主任、教学组长及专科导师制定一线医师、二线医师、三线医师的培训管理。

1.2.2 不同分层医师的临床医学值班情况的管理 对于一线医师的医学管理，除了常规的理论知识的讲解，还要做好值班期间的管理，完成病房患者的常规检查，书写医疗文件，针对主任医师的指导意见和治疗方案进行完成。实践操作，如患者的病情发生突然的变化，要及时抢救治疗，并负责与患者家属沟通后将患者的病情进行汇报[5]。

对于二线医师的医学教学管理，随时保持良好的工作状态，如患者的病情发生变化，及时做出治疗策略，指导其他医师的抢救治疗，并向上级领导汇报患者的病情及急救策略。二级医师的职能是担任院内会诊工作，负责ICU患者的收治，积极的处理重症科收治的患者，将患者的病情进行汇总后向主任医师汇报。

对于三线医师的医学教学管理，这类医师的教学培训，做好电话畅通，随时接受任务。三线医师的主要职能是研究解决疑难问题，负责危重症患者的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时有关部门领导汇报。明确每个医师的职能，并对每个医师的特点进行专业的培训，考核合格后单独工作。

1.2.3 对于不同分层的医师进行医学教学管理 医师教学管理中要规范考核制度，医师考核内容的设置：（1）重症科每季度进行一次专科理论知识的考核，对各级医师的理论水平进行检验[6]；（2）每月进行一项专科的操作考核，对各级医师的技能水准进行检验；（3）考核的形式由重症科培训考核小组采用统一标准进行考核，医师的导师不予参加；（4）每次考核结束，考核小组对每一位医师的理论考核成绩与操作考核的成绩进行详细的分析，保证每个医师都能完成考核内容，减少真正的实践中产生医患纠纷。

1.2.4 出科的反馈评价管理 每次培训的时间大概3个月，临床医学管理培训结束后，还需要由相应的导师进行早期、中期、后期3个时段的医师的医学专业成长情况进行跟踪指导记录[7]，而且还包括每个医师出科后对分层次管理的感想及建议，得到每个医师的信息，更能发挥分层次管理的优势，丰富分层次管理的内容。

1.3 评价指标

1.3.1 理论治疗和实践知识的考核 采用考试的方式对实施管理后的理论治疗和实践知识进行评价，满分100分，分数越高，管理的效果就越好；实践考核需要对患者进行实践的操作，如查房、询问患者的情况及遇到急救的处理等进行考核，满分100分，分数越高，管理的效果就越好。

1.3.2 不良事件情况 对实施管理前后的重症科中常见的不良事件，如治疗不良（错用药、多用药、漏用药等）、意外事件（跌倒、坠床等）、医患纠纷（医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突）、死亡等，主要对发生不良事件进行记录并进行统计分析。

1.3.3 医师的满意度评价 采用本医院自制的满意度评价问卷表对患者对医师的临床教学管理的满意度表进行评估[8]，问卷中主要分为非常满意、满意、一般、不满意和非常不满意5个等级，满分100分。满意度=非常满意率+满意率。非常满意是分数大于90分，满意为70～90分，一般为50～70分，不满意为30～50分，非常不满意为小于30分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行分析处理，计量资料均符合正态分布，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后医师的理论知识和实践知识的评价

实施后的理论知识和实践知识的分数均高于实施前，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 实施前后医师的理论知识和实践知识的评价（x-±s，分）

2.2 实施前后的发生不良事件情况

实施后发生不良事件发生率（10.0%）低于实施前（40.0%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 实施前后医师的满意度比较

实施后医师的满意度（95.0%）高于实施前（70.0%），差异具有统计学意义（χ2=5.749，P＜0.05）。见表3。

3 讨论

每个医院建立ICU医师的准入制度，是针对医院或整个地区的医师进行考核后进行实践工作，只有达到资格认证后才能独立管理危重症患者[9]。每个医师均需要接受专业的培训管理，并通过考核合格才能上任，单独管理患者，一些证件是必须要有的，如高级心肺复苏训练合格证。而且高一级的医师要有丰富的临床经验，如副主任医师医师及以上人员必须具有丰富的重症医学经验，有组织管理能力，而且全职负责ICU的医疗、教学和科研工作[10]。主任(副主任)医师负责指导解决疑难复杂问题等，因此重症科对医师的要求比较严格。主任医师负责对入职医师的的培训，考核合格后才能单独负责重症科患者的处理。因此对医师管理的研究临床上没有明确的管理方案，而且将分层次管理应用于医师的管理的研究也很少，因此本研究针对分层管理的一些优势应用于医师的管理，从而为医师的管理提供一个较好的管理方案。唐兆芳[10]等人对护理人员进行分层管理后，护理人员的护理质量明显比常规管理好，这说明分层次管理应用于护理人员可以提高护理质量。

分层次管理能精细的识别管理对象的发展层次，设计相应的层次管理手段、方法，实施层次对应的有效管理，实现优化管理，提高管理的效率[11]。该管理可以应用于不同单位，不同工种，不同人士，而且针对每个层次的人群进行相应的管理，可以达到高效率，提高个人或团队的工作能力，高效的完成工作。将其应用于重症科的临床医学的管理研究没有见相关的报道，但是将其应用于护理人员的管理研究显示，采用分层次管理可以提高护理人员的护理质量，用于不同层次的护理人员进行管理可以得到较好的效果。而且重症监护室对急救处理起到重要作用，尤其是对重症孕产妇救治[12]可以达到较好的效果，急救处理需要医师和护理人员的配合，医师的治疗思路是急救成功的关键，因此对不同层次的医师进行管理对急救处理具有重要意义。

本研究对比分析实施分层次管理前后医师的临床教学的效果，通过研究显示实施分层次管理后的医师考核的理论知识和实践知识均比实施前的分数高，均在90分以上，而实施前的得分均在70分左右，发生不良事件的情况显示实施分层次管理后的医师更专业，临床经验丰富，发生不良事件的几率也会减少，发生2例不良事件，占10.0%，主要是因为患者放弃治疗，低于实施前的40.0%，而且患者及医师对管理的满意度比较，实施分层次管理后的满意度高。可见采用分层次管理更适合医师的临床医学的管理。

综上所述，在对重症科医师的临床教学中采用分层次管理可以提高重症教学质量，减少不良事件的发生。

表2 实施前后的发生不良事件情况

表3 实施前后医师的满意度比较 [n（%）]

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The Eあect of Hierarchical Management on Improving the Quality of Clinical Teaching in Intensive Care Unit

WANG Xin1WANG Rui1YANG Lixin2YU Xiuqin3Gulibanuer·Huxitaer1YU Xiangyou1
1 Department of Critical Care Medicine, The First Aきliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830011, China;2 Department of Critical Care Medicine, Cancer Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830011, China; 3 Department of Physical Examination, School of Health Management,Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830011, China

Objective To study the eあect of diあerent levels of management on the quality of intensive teaching in clinical teaching. Methods 20 clinical doctors in our hospital were selected to carry out the teaching management of clinical knowledge (disease symptoms, diagnostic methods and treatment methods) and practice (clinical operation), and implemented for 3 months. The physician's theoretical knowledge and practical knowledge before and after the implementation of the management, as well as the situation of adverse events and physician satisfaction were observed.Results The scores of theoretical knowledge and practical knowledge after implementation were higher than those before implementation, and the difference was statistically significant (t=5.349, t=5.412; P ＜ 0.05). The incidence of adverse events after implementation (10.0%) was lower than before (40.0%), and the diあerence was statistically significant (χ2=5.987, P＜ 0.05). After the implementation, the satisfaction of doctors (95.0%) was higher than that before the implementation (70.0%), and the diあerence was statistically significant (χ2=5.749, P ＜ 0.05). Conclusion Management of clinical teaching in the clinical teaching of critical department can improve the quality of intensive teaching, reduce the incidence of adverse events.

intensive care unit; clinical teaching; hierarchical management;teaching quality

1 新疆医科大学第一附属医院重症医学科，新疆 乌鲁木齐 830011；2 新疆医科大学附属肿瘤医院重症医学科，新疆 乌鲁木齐 830011；3 新疆医科大学健康管理院健康体检部，新疆 乌鲁木齐830011

于湘友

G642

A

1674-9308（2017）29-0021-04

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．011