腹腔镜手术治疗II型及III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效及对血清β-HCG的影响

姜金娜

腹腔镜手术治疗II型及III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效及对血清β-HCG的影响

姜金娜

目的 研究腹腔镜手术治疗II型及III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效及对血清β-HCG的影响。方法 选择2014年5月—2017年5月在我院接受治疗的II型及III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者130例，采用随机数表法分为观察组和对照组，对照组行宫腔镜病灶剔除术治疗，观察组行腹腔镜病灶剔除术及修补术治疗。观察两组手术成功率，比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、排气时间以及术后宫腔引流量、血清β-HCG降至正常时间、术后月经恢复时间。结果 观察组手术成功率（100.00%）明显高于对照组手术成功率（90.77%）；

观察组住院时间明显低于对照组，但其手术时间长于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组排气时间与术中出血量相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后宫腔引流量、β-HCG降至正常时间以及术后月经恢复时间均明显短于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 腹腔镜手术治疗II型及III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠具有住院时间短、恢复时间快等优点，可短时间使患者血清β-HCG水平降至正常值，具有显著的治疗效果。

腹腔镜；剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；宫腔镜

剖宫产瘢痕妊娠是妊娠囊种植于孕妇原剖宫产子宫切口疤痕部位的妊娠，在临床上分为I型、II型及III型[1]。I型妊娠囊是完全朝向患者的宫腔方向生长，具有继续妊娠的可能，II型及III型妊娠囊则是子宫局部肌层变薄[2]。现如今，手术为临床治疗II型及III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的首选方案，已有文献研究显示，经宫腔镜病灶剔除术具有良好的临床疗效[3]。但随着诊断技术的不断发展，临床发现腹腔镜病灶剔除术及修补术治疗该疾病的疗效更好[4]。但也有文献显示，二者疗效相当[5]。为进一步探讨治疗II型及III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的最佳方法，本研究旨在探讨腹腔镜手术治疗II型及III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2014年5月—2017年5月在我院接受治疗的II型及III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者130例，纳入标准：（1）经彩超检查确诊为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；（2）经阴道超声以及影像学检测为II型及III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；（3）术后病理检查提示子宫肌层内有绒毛组织植入或可见绒毛组织；（4）对本研究知情并同意，同时按要求复诊。排除标准：（1）具有凝血功能障碍或合并滋养细胞疾病；（2）具有腹腔镜手术禁忌证；（3）住院期间进行与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠相关的其他疾病治疗；（4）临床资料不全。对入选患者采用随机数表法分为两组，观察组65例，年龄24～35岁，平均年龄（32.54±4.21）岁；血清β-HCG水平（1.7～10.0）×105IU/L，平均（4.64±1.34）×105IU/L；其中18例曾有药物流产史，16例曾有人工流产史。对照组65例，年龄22～36岁，平均年龄（30.85±3.85）；血清β-HCG水平（1.8～10.0）×105IU/L，平均（5.13±1.73）×105IU/L；其中20例曾有药物流产史，19例曾有人工流产史。两组患者上述一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法

术前对所有患者病灶大小、肌层缺损情况、血清β-HCG水平升高程度以及全身状态进行综合性评估，了解其基本情况。术前给予患者使用米非司酮，口服，1天2次，1次25 mg，服用3天后进行手术。对照组行宫腔镜病灶剔除术。采用硬膜外麻醉，利用宫颈扩张器将宫颈扩张后，置入宫腔镜，观察宫腔形态，确定病灶部位及其周围情况，切除妊娠病灶，清除病灶后，在宫颈4点以及11点位置注入垂体后叶素共6 U，使用创面电凝止血，在宫腔内放置双腔气囊导尿管压迫创面并进行引流，术后给予患者注射缩宫素，并进行2天的抗感染治疗，术后48小时拔除气囊导管。

观察组行腹腔镜病灶剔除术及修补术。患者全麻后，选择两侧腹壁与脐下正中为穿刺点，置镜。镜下观察妊娠病灶范围、大小，与膀胱之间的关系、是否存在粘连等情况，在输尿管外上方找到子宫动脉的主干，使用丝线暂时阻断子宫血流。之后在子宫体肌层注射垂体后叶素6 U，打开子宫膀胱反折腹膜，下退膀胱，使用单极电钩切开瘢痕妊娠处，清除妊娠组织，沿子宫峡前壁包块边缘完整切除病灶；连续缝合子宫缺损；在宫腔内放置双腔气囊导尿管进行引流，术后处理同对照组。

1.3 观察指标

观察两组手术成功率，比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、排气时间以及术后宫腔引流量、血清β-HCG降至正常时间、术后月经恢复时间。

1.4 统计学分析

本研究数据选择SPSS 18.0进行统计，计量资料用（均数±标准差）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用率表示，比较采用χ2检验，当P＜0.05时表示差异具有统计学意义。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

观察组 65 98.53±7.85 3.53±0.55 1.78±0.27 110.64±63.43对照组 65 56.64±8.54 3.74±0.63 1.84±0.32 112.84±60.62 t值 - 29.115 2.024 1.155 0.202 P值 - 0.000 0.045 0.250 0.840

表2 两组术后宫腔引流量、β-HCG降至正常时间及月经恢复时间比较（±s）

表2 两组术后宫腔引流量、β-HCG降至正常时间及月经恢复时间比较（±s）

观察组 65 19.32±3.14 17.21±2.86 34.42±5.45对照组 65 36.21±6.05 26.53±4.24 42.64±7.13 t值 - 19.977 14.692 7.385 P值 - 0.000 0.000 0.000

2 结果

2.1 手术成功率分析

观察组中无患者转开腹手术情况，其手术成功率为100.00%。对照组有2例患者因术中大出血转开腹手术，4例患者因术后1周血β-HCG水平无降低，经检查发现子宫下段有包块，需再次行手术治疗，其手术成功率为90.77%。两组手术成功率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组围手术期指标分析

观察组住院时间低于对照组，但其手术时间相比对照组而言，有所延长，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组排气时间与术中出血量相比，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

2.3 两组术后宫腔引流量、β-HCG降至正常时间及月经恢复时间分析

观察组术后宫腔引流量、β-HCG降至正常时间以及术后月经恢复时间均明显短于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

3 讨论

目前对于剖宫产瘢痕妊娠的发病机制尚未完全明确，多数学者认为可能与剖宫产后子宫内壁的瘢痕愈合、肌层缺损，导致子宫肌层与宫腔之间形成窦道，受精卵再次妊娠时，生长在窦道内或瘢痕缺陷处有一定关系，或者由于子宫内膜没有了种植能力，子宫峡部瘢痕延到了子宫前壁，导致受精卵的着床位置发生了改变[6]。临床对于II型及III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的治疗方案较多，宫腹腔镜因微创、疗效确切，成为近年来临床较为推崇的治疗方式。宫腔镜术可最大限度的保留子宫的完整性，同时可减少盲目刮宫所诱发的大出血，避免子宫内膜二次受损。此外，在宫腔镜术结束前能够观察到宫腔内是否存在残留组织，还可以对子宫瘢痕的局部缺陷进行修整，从而预防剖宫产瘢痕妊娠的复发[7]。

有学者经研究认为，使用宫腔镜术治疗II型及III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠具有一定的局限性[8]。本研究结果也显示，在宫腔镜术治疗中，有2例患者因术中大出血转开腹手术，另有4例患者术后血β-HCG水平无明显改善，需再次行手术治疗。笔者分析其原因是因为II型及III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠局部肌层缺损以及破坏较为严重，使部分患者术中发生大出血。另一方面，由于II型及III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的妊娠囊具有明显的外凸现象，若切割过深，则会导致子宫穿孔、膀胱壁损伤等严重并发症，因此宫腔镜病灶剔除术难以彻底切除植入肌层的绒毛组织，从而在术后患者血清β-HCG水平下降缓慢或无明显改善。

相关文献显示，腹腔镜病灶剔除术及修补术是治疗II型及III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的最佳手术方法[9]。腹腔镜病灶剔除术及修补术，可直接的、彻底的切除妊娠病灶，缝合缺损。避免了宫腔镜下术者所顾忌切割的深度与范围问题。有研究报道，腹腔镜手术治疗II型及III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠具有良好的临床疗效[10]。本结果显示，65例患者均顺利通过了腹腔镜治疗，且无患者出现并发症。同时术后患者血清β-HCG水平降至正常值的时间、月经恢复时间均短于宫腔镜手术治疗的患者。

综上所述，腹腔镜手术治疗II型及III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠具有住院时间短、恢复时间快等优点，可短时间使患者血清β-HCG水平降至正常值，具有显著的治疗效果。

[1]焦澜舟，向阳. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠[J]. 中华妇产科杂志，2008，43（12）：947-950.

[2]付静文，王武亮，袁博，等. 经阴道与经腹腔镜治疗外生型剖宫产瘢痕妊娠临床疗效分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2015，31（6）：548-551.

[3]刘玉昆，刘颖琳，刘梅兰，等. 宫腔镜在剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠治疗中的应用[J]. 中国妇幼保健，2014，29（1）：146-149.

[4]李长东，冯颖，陈素文，等. 宫腔镜、腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠72例分析[J]. 中国工程科学，2014，16（5）：20-23.

[5]Qian ZD，Huang LL，Zhu XM. Curettage or operative hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy[J]. Archives of gynecology and obstetrics，2015，292 （5）：1055-1061.

[6]Li KN，Dai Q，Liu ZZ，et al. Clinical Value of Ultrasonography in Predicting Massive Hemorrhage during Cesarean Scar Pregnancy[J]. Acta Academiae Medicinae Sinicae，2015，37（5）：585-590.

[7]赵新玲，范造锋，白玉. 宫、腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠21例临床分析[J]. 中国微创外科杂志，2016，16（3）：259-262.

[8]林安平，杨竹，蒋兴伟，等. 剖宫产瘢痕妊娠临床分型与腹腔镜手术方式的探讨[J]. 实用妇产科杂志，2014，30（4）：266-269.

[9]陈敏. 腹腔镜下切除剖宫产瘢痕妊娠病灶的临床分析[J]. 中国内镜杂志，2016，22（6）：104-106.

[10]韦晓昱，于晓兰. 停经7周以内的Ⅱ型和Ⅲ型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠两种治疗方法的安全性比较[J]. 中华妇产科杂志，2017，52（7）：449-454.

The Efficacy of Laparoscopic Surgery in Treatment of Uterine Scar Pregnancy of Type II and III Cesarean Section and its Effects on Serum β-HCG

JIANG Jinna Department of Obstetrics and Gynecology, The First Af fi liated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361000, China

Objective To study the efficacy of laparoscopic surgery in treatment of uterine scar pregnancy of type II and III cesarean section and its effects on serum β-HCG. Methods 130 patients of uterine scar pregnancy of type II and III cesarean section who

therapy from May 2014 to May 2017 were selected as research objects. According to the random number table method, they were divided into observation group and control group, the control group was treated with the hysteroseopie excision of CSP, while the observation group was treated with laparoscopic surgery and repair. Then operation success rate, operation time, intraoperative blood loss, hospital stay, uterine cavity fl ow and exhaust time and postoperative serum β-HCG dropped to normal time, postoperative recovery time menstruation were compared. Results The success rate of operation in the observation group (100.00%) was signi fi cantly higher than that of the control group (90.77%). The time of hospitalization in the observation group was less than the in the control group, the operation time was higher than that in the control group, the differences were statistically signi fi cant(P＜ 0.05). There was no significant difference between the two groups of exhaust time and the amount of intraoperative bleeding (P＞ 0.05). The uterine cavity fl ow , postoperative serum β-HCG dropped to normal time,postoperative menstrual recovery time in the observation group were less than the in the control group, The comparison was statistically signi fi cant(P＜ 0.05). Conclusion Laparoscopy surgery in the treatment of uterine scar pregnancy of type II and III cesarean section has the advantages of short hospitalization time and quick recovery time, which can short time to make the patients serum β-HCG levels down to normal, has signi fi cant therapeutic effect.

laparoscopy; cesarean scar pregnanc; hysteroscopy

R714

A

1674-9316（2017）27-0038-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.27.020

厦门大学附属第一医院妇产科，福建 厦门 361000