悬吊运动疗法治疗慢性非特异性腰痛疗效的Meta分析①

黄墩兵，周凡萍，黄赛娥

·循证研究·

悬吊运动疗法治疗慢性非特异性腰痛疗效的Meta分析①

黄墩兵1，周凡萍2，黄赛娥3

目的探讨悬吊运动疗法治疗慢性非特异性腰痛(CNLBP)的临床疗效。方法计算机检索2007年6月至2017年6月CNKI、维普数据库(VIP)、万方数据库、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library及Embase，搜集悬吊运动疗法治疗CNLBP的随机对照试验(RCT)。对纳入文献进行筛选，资料提取，质量评价和风险评估后，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入15个RCT，789例患者。悬吊运动疗法在改善视觉模拟量表(VAS)评分[MD=-1.15,95%CI(-1.41,-0.90),Z=8.82,P＜0.00001]和Oswestry腰痛功能障碍指数评定量表(ODI)评分[MD=-1.29,95%CI(-1.80,-0.78),Z=4.94,P＜0.00001]方面优于物理治疗；悬吊运动疗法在改善VAS评分[MD=-0.94,95%CI(-1.52,-0.37),Z=3.21,P=0.001]和ODI评分[MD=-5.96,95%CI(-9.41,-2.51),Z=3.38,P=0.0007]优于其他运动疗法，但悬吊运动疗法在改善疼痛数字评分量表(NPRS)评分方面与其他运动疗法无显著性差异[MD=0.35,95%CI(-0.23,0.93),Z=1.19,P=0.23]；悬吊运动疗法在改善VAS评分方面与中医疗法无显著性差异[MD=-5.29,95%CI(-20.27,9.70),Z=0.69,P=0.49]。结论悬吊运动疗法在一定程度上可以改善患者疼痛和功能受限。因纳入文献数量有限及质量不高，上述确切结论仍需开展大样本高质量的RCT加以验证。

悬吊运动疗法；非特异性腰痛；Meta分析

慢性非特异性腰痛(chronic non-specific low back pain,CNLBP)是一组以腰部、腰骶部或臀部疼痛不适又缺乏明确临床病因(如肿瘤、感染等)及影像学表现，且病程超过3个月的慢性综合征，是骨科和康复科的常见病。腰痛在就诊中仅次于上呼吸道疾病，正常人群中腰痛的患病率高达84%，其中约23%属于慢性腰痛，约11%～12%因此而导致残疾[1-3]。腰痛导致患者活动受限，影响患者生活质量，并增加家庭和社会的负担。研究表明，长期腰部肌肉和脊柱周围组织负荷的失衡、核心肌本体感觉功能减退、躯干肌群激活受损以及姿势控制障碍，是CNBLP的主要发病原因[4-5]。悬吊运动疗法(sling exercise therapy,SET)通过训练腰部核心肌群的稳定性和激活神经控制系统治疗CNLBP[6]。

近几年，有许多关于SET治疗CNLBP患者且取得良好疗效的研究，但大部分研究样本量较少，方法学质量较低，结局指标和疗效判断标准也不一致，结论具有争议。本研究通过系统评价和Meta分析，对SET治疗CNLBP的疗效进行综合评价，为临床治疗的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1纳入标准

①研究设计：随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)，语言限中文和英文。②研究对象：年龄18～70岁，腰痛反复发作且病程大于3个月，接受研究前1个月及研究期间没有接受其他治疗，性别和病例来源不限。③干预措施：治疗组给予SET(使用专门的悬吊训练设备，如Record Trainer[12]等，训练方法、训练时间、训练频率及疗程不限)，对照组不接受治疗或给予其他治疗。④结局指标：主要结局指标为视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)、Oswestry腰痛功能障碍指数评定量表(Oswestry Low Back Pain Disability Index,ODI)，次要结局指标为疼痛数字评分量表(Numerical Pain Rating Scale,NPRS)、恐惧-逃避信念问卷(Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ)、日本骨科协会腰椎评分治疗分数(Japanese OrthopaedicAssociation scores,JOA)等。

1.1.2排除标准

①通过检查发现的骨关节系统疾病(如椎间盘突出、肿瘤、骨质疏松等)及手术或外伤后所引起的腰痛。②治疗组干预措施为SET结合其他疗法的研究。③重复发表的研究。

1.2 检索策略

计算机检索2007年6月至2017年6月CNKI、维普数据库(VIP)、万方数据库，PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Embase发表的相关RCT。中文检索词：“腰痛”“腰背痛”“悬吊”“核心训练”“随机”。英文检索词：“LBP”“low back pain”“SE”“sling exercise”“core exercise”“random”“randomized controlled trial”。中、英文检索策略如下。

中文检索策略

#1腰痛

#2腰背痛

#3#1 OR#2

#4悬吊

#5核心训练

#6#4 OR#5

#7随机

#8#3AND#6AND#7

英文检索策略

#1 LBP

#2 low back pain

#3#1 OR#2

#4 SE

#5 sling exercise

#6 core exercise

#7#4 OR#5 OR#6

#8 random

#9 randomized controlled trial

#10#8 OR#9

#11#3AND#7AND#10

1.3 文献筛选和资料提取

由2位研究者独立筛选文献和提取资料。首先在排除重复题录后阅读题目和摘要，根据纳入和排除标准进行初筛，下载初筛过程中不确定的和需要进一步评估的文献进行全文阅读，再根据纳入和排除标准确定纳入的研究。然后通过Excel 2010制作资料提取表：①基本信息，包括第一作者姓名、发表时间、国家、样本量、干预措施、对照措施、治疗时间、疗程和结局测量时间；②患者信息，包括年龄、性别和病程；③结局指标，包括主要结局指标(VAS、ODI)和次要结局指标(NPRS、PABQ和JOA)；④偏倚风险评价，包括随机数产生、分配隐藏、研究者和受试者的盲法实施、结局数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚。最后将文献和资料进行相互核对，若出现分歧，则咨询第3位研究者进行解决，出现缺少数据的资料应及时与文献作者联系并补充。

1.4 质量评价

采用Cochrane协作网推荐的系统评价员手册5.1.0[7]进行RCT偏倚风险评价，主要为随机数产生、分配隐藏、研究者、受试者和结局评价者的盲法实施、结局数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚这7个方面，并给出“低风险偏倚”“不清楚”和“高风险偏倚”的评价。

1.5 统计学分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3进行Meta分析。本次研究的结局资料类型是计量资料，采用均数差(Mean Difference,MD)作为结局指标并给出各效应量的点估计值以及95%CI。采用χ2检验分析异质性，同时结合I2判断异质性大小。若P≥0.10且I2≤50%，表明结果间具有同质性，使用固定效应模型进行分析；若存在异质性，需尽量找出异质性的来源，在经异质性分析和处理后，多个独立研究的结果仍然不具有同质性，使用随机效应模型进行分析。出现明显的临床异质性进行亚组分析或敏感性分析，数据无法合并时采用描述性分析以及通过倒漏斗图判断发表偏倚是否存在。

2 结果

2.1 文献检索结果

在NoteExpress V3.0上按照拟定检索策略进行检索，共检索出2496篇文献，查重后获得1464篇文献，经过阅读题目和摘要以及全文阅读后最终纳入15篇文献。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究一般情况

纳入文献的基本特征见表1[8-22]。纳入文献中6篇为英文[12,15,17,19,21-22]，9篇为中文[8-11,13-14,16,18,20]。4个研究在韩国开展[17,19-21]，2个研究在挪威开展[12,15]，其余研究均在中国开展[8-11,13-14,16,18,20]。2篇为学位论文[9,16]，其余均为已发表的论文。

2.2.1纳入人数及基线情况

所纳入的15个RCT中，共计789例患者，其中治疗组407例，对照组382例。2篇文献未提及病情程度[19,22]，2篇文献未提及男女比例和病情程度[20-21]。其余11篇文献均进行各组间的年龄、男女比例以及病程比较，具有可比性。

图1 文献筛选流程

2.2.2干预措施及疗程

在所纳入研究的干预措施中，4篇文献为SET与物理治疗比较[13,17,21-22]，9篇文献为SET与其他运动疗法比较[9-12,14-15,18-20]，2篇文献为SET与中医疗法比较[8,16]。在所纳入研究的干预疗程中，最小疗程4周，最大疗程12周。

2.2.3结局指标

15篇文献均明确说明了结局评价标准，采用较多的量表是VAS和ODI。其中，结局指标里12个研究采用VAS[8-9,11,13-14,16-22]，10个研究采用ODI[9-14,17-20]，3个研究采用NPRS[10,12,15]。

2.3 文献质量评价

纳入的15篇文献中，除1篇文献没有进行随机分配[9]，其余文献均有随机分配，其中1篇文献采用随机数字表法[11]，1篇文献采用电脑产生随机数字法[13]，1篇文献采用抓黑白球随机分配法[17]，其余文献均提及随机字样。2篇文献采用电话分配隐藏外[12,15]，其余文献均未提及随机分配隐藏的方法。2篇文献提及使用盲法外[12,15]，其余文献均未报道盲法的实施。5篇文献有报道具体的失访分析及统计[8,11-13,15]，其余文献均未对结局数据的完整性进行说明。纳入研究的偏倚风险研究结果和各偏倚所占情况分别见图2和图3。

表1 纳入研究的基本特征

2.4 SET与物理治疗比较

2.4.1 VAS评分

共纳入4个研究(266例)[13,17,21-22]，异质性检验显示各研究之间有显著的异质性(P＜0.001,I2=90%)。我们进行异质性分析，通过观察各研究之间可行区间重合度发现Lee[22]研究的值与其他研究的值差异较大，将其剔除后再将剩下的3个研究(209例)[13,17,21]进行异质性检验，显示结果之间异质性比较无统计学意义(P=0.84,I2=0%)，使用固定效应模型分析。合并效应量MD=-1.15,95%CI(-1.41,-0.90),Z=8.82,P＜0.001，差异具有统计学意义。在森林图中，菱形表示合并MD的95%CI，位于无效竖线的左侧(图4)，提示SET在改善VAS评分优于物理治疗。

2.4.2 ODI评分

共纳入2个研究(107例)[13,17]，异质性检验显示各研究之间无明显异质性(P=0.92,I2=0%)，使用固定效应模型分析。合并效应量MD=-1.29,95%CI(-1.80,-0.78),Z=4.94,P＜0.001，差异具有统计学意义。在森林图中，菱形表示合并MD的95%CI，位于无效竖线的左侧(图5)，提示SET在改善ODI评分优于物理治疗。

2.5 SET与其他运动疗法的比较

2.5.1 VAS评分

共纳入6个研究(291例)[9,11,15,18-20]，异质性检验显示各研究之间有显著的异质性(P＜0.001,I2=82%)，使用随机效应模型分析，合并效应量MD=-0.94,95%CI(-1.52,-0.37),Z=3.21,P=0.001，差异具有统计学意义。在森林图中，菱形表示合并MD的95%CI，位于无效竖线的左侧(图6)，提示SET在改善VAS评分优于其他运动疗法。本次研究出现明显异质性，我们使用固定效应模型进行敏感性分析结果的稳定性，合并效应量MD=-1.11,95%CI(-1.34,-0.89),Z=9.62,P＜0.001(图7)，结果显示与之前的一致。

2.5.2 ODI评分

共纳入8个研究(386例)[9-12,14,18-20]，异质性检验显示各研究之间有显著的异质性(P＜0.001,I2=86%)。我们根据疗程进行亚组分析，2个研究(174例)[9,11]疗程4周，异质性检验显示P＜0.001,I2=95%，使用随机效应模型进行分析，合并效应量MD=-9.55,95%CI(-18.08,-1.03),Z=2.20,P=0.03，差异具有统计学意义。1个研究(22例)[10]疗程6周，合并效应量MD=-9.48,95%CI(-16.00,-2.96)；Z=2.85,P=0.004，差异具有统计学意义。5个研究(190例)[12,14,18-20]疗程8周，异质性检验显示P=0.07,I2=54%，使用随机效应模型进行分析，合并效应量MD=-3.22,95%CI(-6.18,-0.27),Z=2.14,P=0.03，差异具有统计学意义。在森林图中，菱形表示合并MD的95%CI，位于无效竖线的左侧(图8)，提示SET在改善ODI评分优于其他运动疗法。

图2 偏倚风险研究结果

图3 各种偏倚所占情况

图4 SET与物理治疗改善VAS评分比较的森林图

2.5.3 NPRS评分

共纳入3个研究(164例)[10,12,15]，质性检验显示各研究之间有异质性(P=0.02,I2=74%)，我们进行异质性分析，通过观察各研究之间的可行区间重合度发现秦江[10]研究的值与其他研究差异较大，将其剔除后再将剩下的2个研究(142例)[12,15]进行异质性检验，结果显示两个研究之间无明显异质性(P=0.87,I2=0%)，使用固定效应模型分析，合并效应量MD=0.35,95%CI(-0.23,0.93),Z=1.19,P=0.23，差异无统计学意义。在森林图中，菱形表示合并MD的95%CI，与无效竖线相交(图9)，提示SET在改善NPRS评分与其他运动疗法无差异。

2.6 SET与中医疗法比较(VAS评分)

共纳入2个研究(69例)[8,16]，异质性检验显示两个研究之间不存在异质性(P=0.13,I2=56%)，使用随机效应模型分析，合并效应量MD=-5.29,95%CI(-20.27,9.70),Z=0.69,P=0.49，差异无统计学意义。在森林图中，菱形表示合并MD的95%CI，与无效竖线相交(图10)，提示SET在改善VAS评分与中医疗法无差异。观察发现，高宝龙[8]治疗后VAS评分优于刘攀[16]，将两项研究对比发现异质性来源可能为干预时间的不同，高宝龙[8]的干预时间为8周，大于刘攀[16]的4周。

2.7 倒漏斗图分析

因纳入文献数量较少，我们仅对2.5.1与2.5.2做倒漏斗图分析。结果见图11和图12，显示SET与其他运动疗法改善CNLBP患者VAS和ODI评分比较的倒漏斗图基本对称，表明该研究发表偏倚不明显。

图5 SET与物理治疗改善ODI评分比较的森林图

图6 SET与其他运动疗法改善VAS评分比较的森林图(1)

图7 SET与其他运动疗法改善VAS评分比较的森林图(2)

图8 SET与其他运动疗法改善ODI评分比较的森林图

图9 SET与其他运动疗法改善NPRS评分比较的森林图

图10 SET与中医疗法改善VAS评分比较的森林图

图11 SET与其他运动疗法改善VAS评分比较的漏斗图

图12 SET与其他运动疗法改善ODI评分比较的漏斗图

3 讨论

本研究对SET治疗CNLBP疗效的相关文献进行系统评价，从而比较SET与其他治疗，包括物理疗法、其他运动疗法和中医疗法的疗效是否有统计学意义。通过系统分析可知，与物理治疗和其他运动疗法比较，SET改善患者腰痛更具优势，但与中医疗法比较却无差异，可能与纳入文献数量较少(2篇)[8,16]，且种类不一(1篇为推拿[8]，1篇为针刺[16])有关，希望以后有更多的此类研究对本结论进行支持和验证。

分析异质性产生的原因，我们发现各项研究中人群(地区、人种)、患者基线水平(年龄、病程)、疗效评分的主观性和测量方法以及治疗处方(时间、方法、频率和周期)的差异都可能成为异质性的来源。此外，本次研究纳入的15篇RCT，共789例患者，存在纳入文献数量和患者样本量偏少的问题，大部分文献中随机序列产生只提到随机字样，而无明确的产生方法，方案的分配隐藏和受试者、研究者、结局评价者盲法的实施也不明确，因此整体文献质量不高，论证强度较差。这些局限性和异质性均能使分析结果产生偏倚，从而影响结果的可靠性。

先前大量研究表明，SET可以纠正异常神经肌肉控制模式，激活腹横肌和多裂肌等深层肌肉的协调收缩，促进肌肉合理的募集方式，恢复脊柱的稳定性，从而缓解疼痛[23-26]。本次Meta分析结果显示，SET在一定程度上的确可以缓解CNLBP患者的疼痛和功能受限。但上述研究均未报道SET的不良事件，希望此后的研究能关注其安全性问题。此外，受限于本次研究的局限性和异质性，我们仍需要大样本高质量的RCT加以验证和评价。

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Sling Exercise for Chronic Non-Specific Low Back Pain:AMeta-analysis

HUANG Dun-bing1,ZHOU Fan-ping2,HUANG Sai-e3
1.Fuijian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou,Fujian 350122,China;2.Rehabilitation Industry Research Institute of Fujian Province,Fuzhou,Fujian 350003,China;3.Rehabilitation Hospital,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou,Fujian 350003,China

HUANG Sai-e.E-mail:1014542490@qq.com

ObjectiveTo systematically review the clinical efficacy of sling exercise therapy(SET)on patients with chronic non-specific low back pain(CNLBP).MethodsRandomized controlled trials(RCT)about SET for CNLBP were electronically searched in CNKI,VIP,Wanfang Data,PubMed,Web of Science,The Cochrane Library and Embase from June,2007 to June,2017.After literatures screening,data extraction,quality evaluation and risk assessment,the results of meta-analysis were conducted by RevMan 5.3 software.ResultsFinally,15 RCTs involving 789 patients were included.SET was better in improving Visual Analogue Scale(VAS)score(MD=-1.15,95%CI[-1.41,-0.90],Z=8.82,P＜0.00001)and Oswestry Low Back Pain Disability Index(ODI)score(MD=-1.29,95%CI[-1.80,-0.78],Z=4.94,P＜0.00001)than physical therapy,and was better than other exercise therapies in improving the VAS score(MD=-0.94,95%CI[-1.52,-0.37],Z=3.21,P=0.001)and ODI score(MD=-5.96,95%CI[-9.41,-2.51],Z=3.38,P=0.0007).However,no significant difference was found in improving the NPRS score between SET and other exercise therapies(MD=0.35,95%CI[-0.23,0.93],Z=1.19,P=0.23),nor in improving VAS score between SET and traditional Chinese medical therapies(MD=-5.29,95%CI[-20.27,9.70],Z=0.69,P=0.49).ConclusionSET may play a role in relieving pain and functional limitations in patients with CNLBP.Due to the limited quantity and quality of the included studies,larger scale and high quality RCTs are needed to verify the aforementioned conclusion.

sling exercise therapy;non-specific low back pain;meta-analysis

R681.5

A

1006-9771(2017)12-1435-08

[本文著录格式]黄墩兵，周凡萍，黄赛娥，等.悬吊运动疗法治疗慢性非特异性腰痛疗效的Meta分析[J].中国康复理论与实践,2017,23(12):1435-1442.

CITED AS:Huang DB,Zhou FP,Huang SE,et al.Sling exercise for chronic non-specific low back pain:a meta-analysis[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(12):1435-1442.

1.福建省医学创新课题资助项目(No.2016-CX-470)；2.福建省自然基金项目(No.2017J01829)；3.福建省科技厅科技平台建设项目(No.2015Y2001)；4.福州市科技局基金项目(No.2016-G-49)。

1.福建中医药大学，福建福州市350122；2.福建省康复产业研究院，福建福州市350003；3.福建中医药大学附属康复医院，福建福州市350003。作者简介：黄墩兵(1993-)，男，汉族，浙江玉环市人，硕士研究生，主要研究方向：神经与认知疾病康复。通讯作者：黄赛娥(1973-)，女，汉族，硕士，主任医师，硕士生导师。E-mail:1014542490@qq.com。

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.12.014

2017-08-07

2017-09-08)