MOTOmed训练结合运动视觉反馈训练改善ICU急性出血性脑卒中患者下肢运动功能的疗效观察

周相莲 何园园 许林海

MOTOmed训练结合运动视觉反馈训练改善ICU急性出血性脑卒中患者下肢运动功能的疗效观察

周相莲 何园园 许林海

目的 观察MOTOmed训练结合运动视觉反馈训练对急性出血性脑卒中患者运动功能疗效。方法 采用随机数字表法将60例急性出血性脑卒中患者分为观察组和对照组各30例。两组均给予常规治疗和早期康复训练，观察组加用MOTOmed训练和运动视觉反馈训练。于治疗前和治疗4周后进行美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、简化Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）、功能独立性量表评分（FIM），采用量角器测量患侧踝背伸活动度（AROM），采用MyoTrac Infiniti表面肌电生物反馈评估训练系统测定患者主动踝背屈时胫前肌等长收缩时的肌电积分值（IEMG），采用改良Ashworth分级法（MAS）评定患者痉挛的严重程度。结果 两组患者治疗前NIHSS、FMA、MAS、FIM、AROM、IEMG比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗4周后，观察组NIHSS（12.23±2.78）分，FMA（22.37±7.39）分，FIM（38.10±8.33）分，AROM（15.33±3.42）度，IEMG（85.22±17.25）μV均较对照组明显改善（均P＜0.01），MAS 较对照组明显降低（P＜0.05）。观察组 NIHSS、FMA、MAS、FIM、AROM、IEMG 较治疗前明显改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论 MOTOmed训练结合运动视觉反馈训练能改善ICU急性出血性脑卒中患者踝背屈能力，降低肌肉痉挛，提高患者偏瘫侧下肢运动功能和生活质量。

MOTOmed训练 运动视觉反馈 重症监护室 出血性脑卒中 运动功能

急性出血性脑卒中起病急、进展快、预后不良，是一种致残率和致死率高的临床急症[1]，往往早期就需要在ICU进行严密的临床治疗和全身监护。尽管目前急性出血性脑卒中的治疗效果已得到很大的改善，但仍有部分患者会发生严重的后遗症。有效的神经功能康复是减少患者急性出血性脑卒中后发生残疾的关键因素[2-3]。本研究观察MOTOmed训练结合运动视觉反馈训练对急性出血性脑卒中患者运动功能的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年1月至2017年1月在温州医科大学附属第二医院ICU住院治疗的急性出血性脑卒中患者60例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组男21例，女9例，年龄46～77（57.53±3.75）岁；对照组男 23 例，女 7 例，年龄 41～79（56.23±4.06）岁。纳入标准：（1）诊断均符合中国脑出血诊治指南（2014）制定的诊断标准[4]，首次脑出血导致一侧肢体瘫痪；（2）经头颅CT或MRI检查明确诊断为脑出血；（3）年龄 40～80 岁，病程≤4 周；（3）神志清楚，生命体征稳定，无明显言语障碍和认知功能障碍，简易精神状态量表（MMSE）评分＞25分；（4）既往无脑器质性疾病及精神障碍。排除标准：（1）病情不稳定，血压＞160/100mmHg；（2）短暂性脑缺血、可逆性脑卒中或蛛网膜下腔出血；（3）合并心肌梗死、不稳定性心绞痛、COPD等限制活动功能的心肺疾病；（4）合并骨关节疾病、周围神经损害及共济失调等其他神经系统疾病；（5）有明显认知功能障碍、语言障碍或视觉障碍。本研究获得患者家属知情同意，均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、病程、病变部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗措施 （1）常规治疗：包括积极控制脑水肿、降低颅内压，控制基础疾病，监测患者的体温、血压、血糖、心电图、氧饱和度及凝血功能，给予神经保护和营养支持治疗。（2）重症护理：包括给予持续的生命体征监测，神经功能及脑损伤评估，密切观察病情变化，积极防治肺部感染、消化道出血、深静脉血栓、压疮、水电解质紊乱、肾功能不全等并发症，防止跌倒和坠床等。（3）康复治疗：包括急性期卧位抗痉挛姿势的摆放，应用抑制痉挛模式的体位防止四肢出现痉挛和挛缩，肢体各关节的被动运动和牵张训练，运用Brunnstrom疗法、Bobath疗法等神经发育学运动疗法抑制肢体异常运动模式，诱发分离运动，促进患者神经损伤的恢复。两组患者均在ICU开始行监护治疗，待病情稳定后转入普通病房继续治疗。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

1.2.2 观察组的其它治疗 （1）MOTOmed训练：采用德国RECK公司MOTOmed letto床边型智能主被动运动训练仪的普通训练模式，将踏板转动方向设置为自动调整，转速为20r/min。根据患者的残存肌力设置阻力，开启痉挛控制器以智能识别痉挛，当训练者出现痉挛时，MOTOmed立即探测出肌张力的变化，转速由快至慢逐渐停止，再由慢至快反方向重新启动至所设定的转速（图1）。训练时间30min/次，1次/d，每周进行5d，连续治疗4周。（2）运动视觉反馈训练：采用加拿大Thought Technology公司的MyoTrac Infiniti表面肌电生物反馈评估训练系统的多媒体反馈主动训练模式，将主动运动训练时的肢体运动转化为视频信号，通过显示器反馈给患者。将2个治疗电极置于患侧下肢胫前肌肌腹上（图2），防干扰电极置于治疗电极中间，要求患者完成主动踝背屈活动训练；根据患者的兴趣选择猩猩控球、蜜蜂飞行、赛车、跑步等游戏，治疗中患者需将踝背伸至最大幅度才能得分并继续运行游戏，完成动作的准确性越好则积分越高。同时，采用不同强度变化的音乐反馈指导患者肢体运动的方向和姿态，实现主动训练与反馈相结合，提高运动效果。治疗时间20min/次，1次/d，每周 5d，连续治疗 4周（运动视觉反馈训练界面见图3）。

图1 MOTOmed训练

图2 胫前肌电极放置

图3 运动视觉反馈训练界面

1.3 观察指标和评定标准 （1）采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评定患者脑卒中的严重程度，以标准化语言描述脑卒中患者的功能缺陷，评分0～42分，分数越高，功能缺陷程度越高。（2）用简化Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）评定患者的下肢运动功能，评分0～34分，评分越高，则肢体运动功能越好；（3）采用功能独立性量表（FIM）评定患者日常生活活动能力（ADL），根据患者独立的程度、对辅助设备的需求程度以及他人给予帮助的情况为依据，包含13项运动性ADL和5项认知性ADL，评分每项采用7分制，即1～7分。总积分18～126分。总评分越高，表明独立性越好，依赖性越小。（4）采用量角器测量患侧踝背伸活动度（AROM），踝背伸AROM 0～25°，活动度越大，表明关节活动功能越好。（5）采用MyoTrac Infiniti表面肌电生物反馈评估训练系统测定患者主动踝背屈时胫前肌等长收缩时的肌电积分值（IEMG），该值实时反映肌肉活动状态，数值越大，表明肌肉收缩能力越强。（6）采用改良Ashworth分级法（MAS）评定患者痉挛的严重程度，共6个级别，0级：无肌张力增加，1级：肌张力略微增加，1+级：肌张力轻度增加，2级：肌张力较明显地增加，3级：肌张力严重增高，4级：僵直。级别越高，表示痉挛程度越严重。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后 NIHSS、FMA、FIM、AROM及IEMG比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后NIHSS、FMA、FIM、AROM及IEMG比较

由表2可见，两组患者治疗前NIHSS、FMA、FIM、AROM、IEMG比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗4周后，观察组各项指标优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。观察组治疗后与治疗前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者治疗前后MAS比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后MAS比较[例（%）]

由表3可见，两组患者MAS治疗前比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗4周后，观察组MAS显著优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），观察组MAS与治疗前比较明显改善，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。

3 讨论

急性出血性脑卒中发生后，通过ICU严密的监护治疗包括早期血肿清除及积极控制脑水肿，防止脑出血后再出血和血肿扩大，减轻炎症反应，大大降低了患者的病死率。但由于早期监护治疗的局限性，患者转出ICU时容易遗留不同程度的运动功能损伤。循证医学已证实，早期康复治疗是降低脑卒中致残率的最有效方法，也是脑卒中整体化治疗模式中不可或缺的关键环节[5-6]。现代康复理论和实践证明，及时规范化的脑卒中康复治疗，能提高中枢神经系统的可塑性，挖掘损伤神经的修复潜力，促进神经突触再生；同时也可以有效地将患者的功能障碍降低至最低水平，加速脑卒中的康复进程，最大限度地维持患者生活自理能力[7-8]。中国脑卒中康复治疗指南（2011版）指出，当脑卒中患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展48h以后，即可开始康复治疗[9]。也有研究显示，早期康复治疗是影响ICU出血性脑卒中患者肢体运动功能和日常生活活动能力的有利独立影响因素[10]。

脑卒中后，由于大脑支配的高级中枢运动功能受到抑制，多数表现为上肢屈肌痉挛和下肢抗重力肌群痉挛。这种异常增高肌张力使得患者活动肢体某一必要关节时，可能出现一些过多的、不必要的肢体连带性运动，使得患者休息时表现为下肢伸肌功能亢进，而活动时表现为髋关节伸展、内收内旋，膝关节伸展，踝关节跖屈、内翻畸形的“画圈步态”，严重影响患者的肢体运动能力和生活质量。因此，本研究运用肌电生物反馈系统和改良Ashworth分级法测定患者主动踝背屈时胫前肌等长收缩时的IEMG和股四头肌肌张力，IEMG反映肌肉的收缩特性，可用于评估肌力的大小和恢复程度，而股四头肌肌张力反映下肢肌肉的痉挛程度。目前，以运动疗法为主的康复治疗是抑制偏瘫异常运动模式的主要治疗手段，其通过加速脑侧支循环的建立，促进病灶周围大脑组织或健侧脑细胞的功能代偿或重组，从而极大地发挥脑的可塑性[11]。一些研究指出，丰富的外界环境刺激和运动训练能够促进神经发生，促使轴突和树突分支增加和诱导血管发生，增加大脑皮层神经元突触的数量和改变运动皮层激活模式[7,12]。

目前大量国内外研究证实，MOTOmed智能主被动肢体功能训练运用于早期脑卒中偏瘫患者，对改善其肢体运动功能和生活质量有积极意义[13-14]。生物反馈训练作为近年来新发展的康复治疗技术，在后恢复期偏瘫患者的康复中已广泛应用[15]，但运用于ICU早期康复治疗研究较少，本研究采用的MOTOmed智能肢体主被动训练仪作为电动运动治疗系统，在肌力诱发和训练中，可提供被动、助力和主动3种训练模式。当患者肢体肌力为0～2级时，主要采用被动加助力训练模式。当患者肌力达到2级以上时，采用主动训练模式，且主被动模式可以自由切换。MOTOmed训练时，通过蹬踏圆周运动可增强下肢的本体感觉输入和关节活动度训练，缓解肌张力，提高肌力和耐力，MOTOmed同时具有痉挛控制功能，可智能监测痉挛，减少痉挛的发生。研究指出，单纯的抗阻力量训练并不能改善肌肉的痉挛程度，而利用抗阻的圆周或圆弧运动来对痉挛肌肉进行力量训练，能够改善患者的肌力，提高肢体的实际活动能力[16]。高春华等[13]研究显示，脑卒中偏瘫患者通过MOTOmed智能训练系统的下肢重复性运动，可加强下肢肌群的力量训练，增强膝、踝关节和髋关节的稳定性与协调性，促进肢体运动感觉的恢复，降低MAS评分，提高患者运动功能。一些研究亦表明，循环踏车运动可激活脑卒中患者皮层下神经网络，提高神经系统可塑性，改善患者的预后[5,17]。

生物反馈训练近年来广泛运用于脑卒中偏瘫患者的肢体训练，通过现代电子仪器将自主收缩肌肉时意识不到的微弱电信号，放大或转换为可以感知的声、光、数字、图像等信号，再让患者根据这些回馈信号进行运动学习，增强机体自我感知能力，最终达到提高训练肌肉功能的目的。而运动视觉反馈训练将患者运动时的肌电信号放大并以游戏的形式显示在屏幕上，要求患者肢体活动时肌电信号超过上一次动作，才能继续运行游戏，将枯燥单调的被动运动康复转变为自主运动模式。跑步、行走等运动视觉反馈训练通过逼真的虚拟训练场景使患者融入到虚拟环境当中产生身临其境的感觉，使训练过程有趣而不枯燥，激发患者的主动训练意识，加快康复进程。同时，反馈训练时发出不同频率的声音可以指导患者运动模式，增强运动信心。国内外研究证实，运动视觉反馈训练更强调患者的主观能动性，大脑皮质重复性刺激，可以降低肌肉痉挛，提高偏瘫患者下肢运动功能，改善步态和日常生活活动能力[18-19]。本研究采用MOTOmed训练联合运动视觉反馈训练治疗ICU急性出血性脑卒中偏瘫患者，研究结果显示，两组患者在训练4周后NIHSS、FMA、FIM、AROM、IEMG均有明显改善，观察组各项评分较对照组改善更为明显，表明ICU早期康复治疗能够改善急性出血性脑卒中偏瘫下肢功能，联合运用MOTOmed训练和运动视觉反馈训练更有利于其功能恢复。而在MAS分级上，仅观察组较治疗前有所改善，对照组未见改善，提示MOTOmed训练结合运动视觉反馈训练对改善ICU早期出血性脑卒中患者肢体痉挛有积极意义。

[1] 吴江,贾建平.神经病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2016:167.

[2] 刘芳,杨莘.神经内科重症护理手册[M].北京:人民卫生出版社,2017:194.

[3] Brewer L,Horgan F,Hickey A,et al.Stroke rehabilitation:recent advances and future therapies[J].QJM,2013,106(1):11-25.doi:10.1093/qjmed/hcs174.

[4] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南 (2014)[J].中华神经科杂志,2015,48(6):435-444.doi:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.06.002.

[5] 王陇德.中国脑卒中防治报告[M].北京:人民卫生出版社,2016:1-3.

[6] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会神经康复学组,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑卒中早期康复治疗指南[J].中华神经科杂志,2017,50(6):405-412.doi:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2017.06.002.

[7] Overman J J,Carmichael S T.Plasticity in the injured brain:more than molecules matter[J].Neuroscientist,2014,20(1):15-28.doi:10.1177/1073858413491146.

[8] Veerbeek J M,van Wegen E,van Peppen R,et al.What is the evidence for physical therapy poststroke?A systematic review and meta-analysis[J].PLoS One,2014,9(2):e87987.doi:10.1371/journal.pone.0087987.

[9] 何园园,周相莲,张小秋,等.ICU急性出血性脑卒中早期预后因素分析[J].浙江医学,2016,38(12):981-985,1042.doi:CNKI:SUN:ZJYE.0.2016-12-026.

[10] 中华医学会神经病学分会神经康复学组,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室,等.中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)[J].中国康复理论与实践,2012,18(4):301-318.doi:10.3969/j.issn.1006-9771.2012.04.001.

[11] Pollock A,Baer G,Campbell P,et al.Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,22(4):CD001920.doi:10.1002/14651858.

[12] Carmichael S T.Brain excitability in stroke:the yin and yang of stroke progression[J].Arch Neurol,2012,69(2):161-167.doi:10.1001/archneurol.2011.1175.

[13] 高春华,徐乐义,黄杰,等.MOTOmed智能运动训练系统对脑卒中偏瘫患者平衡及下肢运动功能的影响[J].中国康复理论与实践,2013,(8):725-728.doi:10.3969/j.issn.1006-9771.2013.08.004.

[14] Yang H C,Lee C L,Lin R,Effect of biofeedback cycling training on functional recovery and walking ability of lower extremity in patients with stroke[J].Kaohsiung J Med Sci,2014,30(1):35-42.doi:10.1016/j.kjms.2013.07.006.

[15] Rayegani S M,Raeissadat S A,Sedighipour L,et al.Effect of neurofeedback and electromyographic-biofeedback therapy on improving hand function in stroke patients[J].Top Stroke Rehabil,2014,21(2):137-151.doi:10.1310/tsr2102-137.

[16] 胡永善.运动疗法应用研究进展[M].北京:人民卫生出版社,2010:180-181.

[17] Podubecka J,Scheer S,Theilig S,et al.Cyclic movement training versus conventional physiotherapy for rehabilitation of hemi-paretic gait after stroke:a pilot study[J].Fortschr NeurolPsychiatr,2011,79(7):411-418.Doi:10.1055/s-0031-1273338.

[18] 叶宏,杨秋红,蔡涵,等.视觉反馈平衡训练对脑卒中偏瘫患者平衡功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2012,34(1):45-47.doi:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2012.01.013.

《浙江医学》对图表的要求

稿件中若有图表，分别按其在正文中出现的先后次序连续编码。每幅图应冠有图题。说明性的文字应置于图下方注释中，并在注释中标明图表中使用的全部非公知公用的缩写。线条图应墨绘在白纸上，高宽比例以5∶7为宜。以计算机制图者应提供激光打印图样。照片图要求有良好的清晰度和对比度；图中需标注的符号（包括箭头）请用另纸标上，不要直接写在照片上。每幅图的背面应贴上标签，注明图号、方向及作者姓名。若刊用人像，应征得本人的书面同意，或遮盖其能被辨认出系何人的部分。大体标本照片在图内应有尺度标记。病理照片要求注明染色方法和放大倍数。图表中如有引自他刊者，应注明出处。电子版投稿中图片建议采用JPG格式。表格建议采用三横线表（顶线、表头线、底线），如遇有合计和统计学处理内容（如t值、P值等），则在此行上面加一条分界横线；表内数据要求同一指标有效位数一致，一般按标准差的1/3确定有效位数。

本刊编辑部

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-1952

325027 温州医科大学附属第二医院重症监护室（周相莲、何园园）；温州市中心医院康复医学科（许林海）

何园园，E-mail：nursingwz@163.com

2017-08-14）

杨丽）