双镜联合与开腹手术治疗胃间质瘤疗效与安全性比较的Meta分析

高玉海 严强 许洪宝 魏强

●临床研究

双镜联合与开腹手术治疗胃间质瘤疗效与安全性比较的Meta分析

高玉海 严强 许洪宝 魏强

目的 比较双镜联合（LECS，即腹腔镜联合胃镜）与开腹手术治疗胃间质瘤（GST）的疗效与安全性。方法 检索公开发表的有关LECS（LECS组）与开腹（OPEN组）手术治疗GST的疗效与安全性比较的文献，按纳入标准筛选文献，并进行质量评价后，对提取的临床效应指标进行Meta分析。 结果 共纳入16篇文献，共1 139例患者，其中LECS组578例，OPEN组561例。Meta分析结果显示：与OPEN组比较，LECS组患者术中出血量少（WMD=-62.01，95%CI：-67.91～-56.10，P＜0.05）、术后肛门排气时间早（WMD=-48.76，95%CI：-63.08～-34.43，P＜0.05）、术后进食时间早（WMD=-1.71，95%CI：-2.21～-1.22，P＜0.05）、住院时间短（WMD=-4.28，95%CI：-5.24～-3.33，P＜0.05）、术后并发症发生率低（OR=0.17，95%CI：0.10～0.28，P＜0.05），而手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 LECS手术治疗GST安全、有效。

胃间质瘤 腹腔镜 胃镜 开腹手术 Meta分析

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是起源于胃肠道间叶源性的肿瘤，自1983年被Mazur等[1]首次提出后逐渐被熟悉，可见于消化道的任何部位，最常见于胃。胃间质瘤（gastric stromal tumor，GST）可以表现出良性至恶性各种难以预测的生物学行为，手术切除是最有效的治疗手段。目前，越来越多的学者对双镜联合 （laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS）即腹腔镜联合胃镜治疗GST进行临床研究，但其疗效及安全性缺乏循证医学证据支持。基于此，笔者旨在运用循证医学方法对LECS与开腹手术治疗GST的疗效与安全性进行比较，作一Meta分析，以期指导临床实践。

1 资料和方法

1.1 文献检索 以“胃间质瘤”“腹腔镜”“胃镜”为检索词，检索万方、知网、维普等中文数据库；以“gastric stromal tumor”“laparoscopy”“endoscopy”为关键词，检索PubMed、Medline、Cochrone library 等外文数据库，检索2016年10月以前公开发表的文献。

1.2 文献纳排标准 纳入标准：（1）全文发表的LECS（LECS组）与开腹（OPEN组）手术治疗GST的临床对照研究；（2）原始数据中连续性变量提供均数和标准差；（3）研究方法相似；（4）具有可提取的统计指标。排除标准：（1）非同期对照研究文献；（2）实验设计存在明显缺陷的文献、学位论文、会议论文、综述等。

1.3 文献的质量评价及数据提取 通过阅读文献题目、摘要、全文，由2位独立的评价员根据事先制定好的标准筛选文献、提取资料。提取资料包括：作者、发表年限、病例数、手术时间、术中失血量、术后排气时间、术后进食时间、住院时间、总体并发症发生率和切口并发症、肺部并发症、吻合口并发症、肠梗阻等具体并发症发生率。采用9分法进行文献质量评价，包括研究设计（随机、纳入标准、样本量）、组间可比性（年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小、恶性肿瘤程度）、术后随访时间＞25个月。每满足以上指标1条记1分，不满足计为0分，总分≥5分认为该文献质量较好，反之质量较差。

1.4 统计学处理 应用Review Manager 5.3统计软件。如果各研究间存在显著异质性（I2＞50%），采用随机效应模型（random effect model，REM）合并；反之，不存在显著异质性（I2≤50%），采用固定效应模型（fixed effect model，FEM）合并。连续性变量采用加权均数差（WMD）及95%CI表示，二分类变量采用OR值及95%CI表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 文献检索结果 共检索到文献462篇，通过初筛（阅读题目、摘要）、复筛（阅读全文）等，最终纳入文献16篇，共纳入患者1 139例，其中LECS组患者578例，OPEN组患者561例。纳入文献质量评分均≥5分，质量较好（表 1）。

表1 纳入文献的一般情况及质量评价结果

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间比较 纳入15项研究，I2=99%，采用REM进行 Meta分析，WMD=-5.51（95%CI：-23.46～12.45，P ＞0.05），提示LECS组与OPEN组手术时间比较无统计学差异（图 1）。

2.2.2 术中出血量比较 纳入15项研究，I2=83%，采用REM 进行 Meta分析，WMD=-62.01（95%CI：-67.91～-56.10，P＜0.05），提示LECS组术中出血量较OPEN组少（图2）。2.2.3 术后肛门排气时间比较 纳入7项研究，I2=97%，采用 REM 进行 Meta分析，WMD=-48.76（95%CI：-63.08～-34.43，P＜0.05），提示 LECS 组术后肛门排气时间较OPEN组早（图3）。

2.2.4 术后进食时间比较 纳入10项研究，I2=96%，采用 REM 进行 Meta 分析，WMD=-1.71（95%CI：-2.21～-1.22，P＜0.05），提示LECS组术后进食时间较OPEN组早（图 4）。

图1 LECS组与OPEN组手术时间比较的Meta分析森林图

图2 LECS组与OPEN组术中出血量比较的Meta分析森林图

图3 LECS组与OPEN组排气时间比较的Meta分析森林图

2.2.5 术后住院时间比较 纳入13项研究，I2=92%，采用 REM 进行 Meta 分析，WMD=-4.28（95%CI：-5.24～-3.33，P＜0.05），提示LECS组术后住院时间较OPEN组短（图 5）。

2.2.6 术后总体并发症发生率比较 纳入12项研究，I2=12%，采用 FEM 进行 Meta分析，OR=0.17（95%CI：0.10～0.28，P＜0.05），提示 LECS组术后总体并发症发生率较OPEN组低（图6）。

图4 LECS组与OPEN组术后进食时间比较的Meta分析森林图

图5 LECS组与OPEN组术后住院时间比较的Meta分析森林图

图6 LECS组与OPEN组术后总体并发症发生率比较的Meta分析森林图

2.2.7 具体并发症发生率比较 研究切口、肺部、吻合口及肠梗阻并发症的Meta分析分别纳入11、9、7、5项研究，均I2=0%，采用FEM进行Meta分析，OR值分别为 0.19（95%CI：0.08～0.42，P＜0.05）、0.24（95%CI：0.09～0.61，P＜0.05）、0.21（95%CI：0.09～0.50，P＜0.05）、0.23（95%CI：0.07～0.75，P＜0.05），提示 LECS 组术后切口、肺部、吻合口及肠梗阻并发症发生率较OPEN组低。

3讨论

GIST是胃肠道最常见的软组织肉瘤，近些年来其发病率有上升趋势。美国最新的研究显示，GIST年发病率由2001年的0.55/10万人升高到2011年的0.78/10万人[18]，而在国内高达1.28/10万人[19]，其中 60%～70%发生于胃部。GIST的生物行为多样，预后不等，难以估测，手术切除是目前最有效的治疗手段。随着内镜与腹腔镜技术的发展，微创治疗已经成为现代外科的主流趋势。传统开腹手术具有创伤大、恢复慢、并发症发生率高等缺点，微创可满足患者对GST治疗的生理、心理需求。

胃镜及腹腔镜切除GST各有优缺点，单纯；胃镜下切除具有微创及定位准确的优点，但切除深度有限，对于腔外生长的大肿瘤切除容易造成穿孔，且无法判断肿瘤的浸润深度，极易导致肿瘤的不完整切除而影响预后；单纯腹腔镜下切除具有定位不准确、吻合口情况及管腔有无狭窄无法评估等缺点[20]。LECS综合了两者的优点，克服各自局限性，是近年来新兴的微创外科技术，也是研究热点[21-22]。已有学者对LECS治疗GST进行临床研究，认为其具有定位精准、操作精细、创伤小、恢复快的优势，能取得与传统开腹手术同样的疗效[23-25]。但LECS治疗GST的疗效及安全性缺乏循证医学证据支持。本研究通过对研究方法相似的有关LECS与OPEN手术治疗GST的有效性及安全性比较的16篇文献进行Meta分析，显示LECS比OPEN手术治疗GST术中出血量少、术后恢复快、并发症发生率低，手术时间比较无统计学差异。

综上所述，本研究结果显示LECS治疗GST安全、有效。但本研究纳入的文献缺乏大样本的随机对照研究，今后会收集相关随机临床研究进一步分析，以正确指导临床，使患者得到最佳治疗。

[1] Mazur M T,Clark H B.Gastric stromal tumors.Reappraisal of histogenesis[J].Am J Surg Pathol,1983,7(6):507-519.

[2] 周迪,张勇,龚伟,等.腹腔镜联合胃镜行胃间质瘤切除术的临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(7):526-529.

[3] 韩伟峰,费伯健,高其忠.腹腔镜联合胃镜术与开腹术治疗胃间质瘤对比研究[J].中国医学创新,2011,8(32):3-5.

[4] 朱茂才,杨进华.腹腔镜与胃镜联合在胃部分切除术中的应用价值[J].国际医药卫生导报,2012,18(4):500-502.

[5] 武现生,郑振松.胃镜联合腹腔镜微创下治疗胃间质瘤效果分析[J].河北医学,2013,19(4):570-572.

[6] 贺思佳,瞿春莹,周敏,等.双镜联合技术在胃间质瘤治疗中的应用[J].中华消化内镜杂志,2014,31(12):699-702.

[7] 胡凯,王明亮,冯波,等.腹腔镜联合胃镜与开腹手术治疗胃间质瘤的临床研究[J].外科理论与实践,2014,19(1):35-39.

[8] 黄智清,李国新,陈健,等.胃间质瘤的双镜联合微创与开腹手术的对比研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(13):1873-1875.

[9] 许威,李三党,韩晓鹏,等.双镜联合手术治疗胃间质瘤93例疗效分析[J].中国实用外科杂志,2015,35(4):436-439.

[10] 董帅军,韩保卫,李朝辉,等.腹腔镜联合胃镜切除术与开腹手术治疗胃间质瘤的疗效比较[J].中外医疗,2015,22:33-34.

[11] 杨东海.联合应用胃镜和腹腔镜手术治疗胃间质瘤的效果和安全性分析[J].当代医药论丛,2015,13(5):224-226.

[12] 周学伟.腹腔镜联合胃镜手术治疗胃间质瘤的临床疗效及随访研究[J].中外医疗,2015,(8):50-51.

[13] 赫义哲,许淼.胃镜联合腹腔镜治疗胃间质瘤的临床效果分析[J].中国实用医药,2015,10(23):94-95.

[14] 马宝庆,薛建,苏英锋.腹腔镜联合胃镜与开腹手术治疗胃间质瘤临床比较研究[J].中国普外基础与临床杂志,2016,23(4):434-438.

[15] 招雄民,陈宏,李永浩,等.腹腔镜联合胃镜微创治疗胃间质瘤的临床应用[J].中国当代医药,2016,23(11):48-50.

[16] 王晓光.腹腔镜与胃镜结合用于胃间质瘤手术治疗临床研究[J].中国实用医药,2016,11(19):55-57.

[17] 卢壁辉.探讨腹腔镜联合胃镜在胃间质瘤手术中的临床应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2016,37(17):2168-2170.

[18] Ma G L,Murphy J D,Martinez M E,et al.Epidemiology of gastrointestinal stromal tumors in the era of histology codes:results of a population-based study[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2015,24(1):298-302.

[19] Lv M,Wu C,Zheng Y,et al.Incidence and survival analysis of gastrointestinal stromal tumors in Shanghai:a population-based study from 2001 to 2010[J].Gastroenterol Res Pract,2014,2014(3):834136.

[20] 杨平,邓建中,程龙庆,等.双镜联合技术在胃间质瘤切除术中的应[J].中华腔镜外科杂志（电子版）,2010,3（2）:178-181.

[21] 汪明,曹晖.内镜辅助腹腔镜胃楔形切除治疗胃间质瘤[J].中华消化外科杂志,2013,12(4):265-268.

[22] Hiki N,Nunobe S,Matsuda T,et al.Laparoscopic endoscopic cooperative surgery[J].Dig Endosc,2015,27(2):197-204.

[23] 沈娣,冯玉阳,茆勇,等.胃镜或胃镜联合腹腔镜微创手术治疗胃间质瘤[J].中华实验外科杂志,2016,33(3):771-774.

[24] 史俊峰,许示心,何平,等.内镜辅助腹腔镜手术治疗胃间质瘤的疗效评价[J].中华普通外科杂志,2014,29(10):798-799.

[25] Matsuda T,Hiki N,Nunobe S,et al.Feasibility of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric submucosal tumors(with video)[J].Gastrointest Endosc,2016,84(1):47-52.

Efficacy and safety of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery versusopen resection for gastric stromaltumors: a meta-analysis

GAO Yuhai,YAN Qiang,XU Hongbao,et al.
Department of General Surgery,Huzhou Central Hospital,Huzhou 313000,China

Objective To evaluate the efficacy and safety of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery(LECS)for gastric stromal tumors(GST)by systematic review and meta-analysis. Methods The literature comparing LECS and open resection (OPEN)for GST was searched from several international online databases.After screening for inclusion,quality assessment,and data extraction,meta-analysis was conducted. Results Sixteen studies were included for meta-analysis,involving 1 139 patients with GST,of whom 578 cases with LECS and 561 cases with OPEN for treatment.Compared to OPEN,LECS experienced lower intraoperative blood loss(WMD=-62.01,95%CI:-67.91--56.10,P＜0.05),shorter time of postoperative flatus(WMD=-48.76,95%CI:-63.08--34.43,P＜0.05),earlier postoperative feeding(WMD=-1.71,95%CI:-2.21--1.22,P＜0.05）,shorter length of hospital stay(WMD=-4.28,95%CI:-5.24--3.33,P＜0.05),and less postoperative complications(OR=0.17,95%CI:0.10-0.28,P＜0.05).There was no significant difference in operative time between two groups(P＞0.05). Conclusion Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for resection of gastric stromal tumors is safe and effective.

Gastric stromal tumor Laparoscopy Endoscopy Open surgery Meta-analysis

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2016-1691

313000湖州市中心医院普外科

高玉海，E-mail：gyh414104153@163.com

2016-10-21）

李媚）