心脏彩超联合胱抑素C对慢性心力衰竭患者3年预后的评估价值

章建静 沈文均 张宁霞 邹彩萍 杨博

心脏彩超联合胱抑素C对慢性心力衰竭患者3年预后的评估价值

章建静 沈文均 张宁霞 邹彩萍 杨博

目的 研究心脏彩超指标左心室射血分数（LVEF）、左心房内径（LAD）、左心室内径（LVD）联合胱抑素C（CysC）对慢性心力衰竭（CHF）患者3年预后的评估价值。方法 收集心内科收治的149例CHF患者，根据患者预后情况分为存活组113例，死亡组36例，记录患者一般情况及心脏彩超数据，抽取静脉血，检测血清中CysC的含量。随访3年，终点事件为心源性死亡。多因素logistic回归分析影响CHF患者3年病死率的危险因素，ROC曲线分析LVEF、LAD、LVD和CysC对预测CHF患者3年病死率的价值，并进一步评价心脏彩超指标与CysC联合检测对评估CHF患者3年预后的价值。结果 死亡组患者的年龄、BMI、SBP、LAD、LVD、BNP、CysC、Cr均高于存活组患者（均 P＜0.05），LVEF 低于存活组患者（P＜0.05）。多因素 logistic 回归分析显示：LVEF（OR=0.79，95%CI：0.72～0.95，P=0.002） 是影响 CHF 预后的保护因素，LAD（OR=1.32,95%CI：1.17～1.45，P=0.003），LVD（OR=1.31，95%CI：1.11～1.53，P=0.001)，CysC （OR=2.04，95%CI=1.03～5.07，P=0.023)，Cr（OR=1.27，95%CI：1.12～1.24，P=0.018）均是影响CHF预后的独立危险因子。ROC曲线分析显示LVEF、LAD、LVD和CysC AUC分别为0.742（95%CI：0.664～0.810）、0.766（95%CI：0.689～0.831）、0.740（95%CI：0.662～0.809）以及 0.768（95%CI：0.692～0.833）。LVEF、LAD、LVD 和CysC 4者联合检测的AUC 为0.864（95%CI：0.798～0.914），优于单一检测LVEF、LAD、LVD或者CysC（P＜0.01）。结论 LVEF是影响CHF患者预后的保护因素，而LAD、LVD和CysC是影响CHF患者预后的独立危险因素。心脏彩超联合CysC可以更准确地判断CHF患者的预后。

左心室射血分数 胱抑素C 慢性心力衰竭 预后

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一种复杂的临床症候群，是各种心脏疾病的终末阶段，患者预后较差，5年生存率只有50%左右[1]。目前已发现许多与CHF预后相关的特异标志物，但是对CHF患者预后的评估仍不够准确，因此研究特异标志物对CHF进行预后评估以优化临床治疗工作显得尤为重要[2]。胱抑素C（Cystatin C，CysC）是一种13kDa的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，是反映肾小球滤过情况的重要指标[3]，研究发现其具有预测和评估心血管疾病的价值[4]。左心室射血分数（left atrial diameter,LVEF）作为心脏收缩功能指标，其降低程度反映CHF患者病情的严重程度，左心房内径（left atrial diameter,LAD）和左心室内径（left ventricular diameter,LVD）在CHF患者通常增大，也常被用于CHF的治疗监测和预后评估。本研究旨在探讨心脏彩超联合CysC检测对CHF患者预后的评估价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2012年12月在宁波市医疗中心李惠利医院住院的CHF患者213例。诊断标准：既往有冠心病、高血压等基础心血管疾病，在休息或运动时出现呼吸困难、下肢水肿等临床症状，有肺部湿啰音、颈静脉压力增高等体征；辅助检查有超声心动图异常、脑钠肽（BNP）水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据。排除标准：随访期间出现急性冠脉综合征、严重的心脏瓣膜疾病、癌症、手术以及失访。共有149例符合条件的患者入组，其中男99例，女50例，年龄60～80（69.77±6.30）岁。以确诊CHF为随访的开始时间，以心源性死亡为随访的结束时间。每3个月随访1次，至少3年。3年后结束随访，按照患者预后情况，将患者分为存活组13例和死亡组36例。实验方案由宁波市李惠利医院伦理委员会批准通过。

1.2 一般情况采集 记录患者年龄、性别、BMI、是否吸烟等一般资料；禁食12h后对患者进行临床检查，空腹采集每例患者的血样本并进行生化分析。血压在安静环境下坐位测量。

1.3 LVEF、LAD、LVD检测方法 采用 PHILIPS IE33型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.25MHz，按照美国超声心动图学会推荐的方法计算LVEF、左心室收缩末容积、左心室舒张末容积、LAD、LVD。由2位专业超声医生各自独立进行诊断，如果诊断不一致，将由第3位副高职称以上的超声医生参与诊断。

1.4 BNP、肌酐（Cr）、CysC检测方法 肘静脉抽取血4ml，分别置于含有 40μl依地酸二钠（1.5 g/L）和 30μl抑肽酶（Apeoinin，500KIU/ml）的 2 支聚乙烯管中，然后离心（4℃，2 500r/min，10min），分离血浆，放置在-70℃的冰箱中保存。BNP、Cr由李惠利医院检验科检测（BNP测定采用化学发光酶免疫技术，Cr测定采用碱性苦味酸法），CysC测定采用酶联免疫法，试剂由美国ADR公司提供，严格按照说明书操作。

1.5 统计学处理 采用MedCalc和SPSS20.0统计软件，计量资料采用表示，两组均数间比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验。用多元logistic回归分析影响CHF患者预后的危险因素，用ROC曲线分析LVEF、LAD、LVD、CysC及其联合检测对评估患者CHF患者预后的价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活和死亡CHF患者一般情况比较 见表1。

表1 存活和死亡CHF患者一般情况比较

由表1可见，死亡组患者的年龄、BMI、SBP、LAD、LVD、BNP、CysC、Cr均高于存活组患者（均 P＜0.05），LVEF低于存活组患者（P＜0.05）。

2.2 两组患者的心脏彩超表现 见图1。

图1 两组患者的心脏彩超表现（a：死亡组患者；b：生存组患者）

由图1可见，存活组患者的心脏舒张功能和收缩功能均优于死亡组患者。

2.3 CHF患者3年死亡危险因素的多元logistic回归分析 见表2。

由表2可见，由单因素logistic分析发现：年龄、BMI、SBP、LVEF、LAD、LVD、BNP、CysC、Cr为影响 CHF患者死亡的独立危险因素（P＜0.05或0.01）。进一步用多因素logistic回归分析发现：年龄、BMI、SBP、LVEF、LAD、LVD、BNP、CysC、Cr为 CHF 患者死亡的独立危险因素（P＜0.05或 0.01）。

2.4 ROC曲线分析 LVEF、LAD、LVD联合 CysC对CHF患者3年预后评估 见图2、表3。

由图 2、表 3可见，LVEF、LAD、LVD、CysC 在预测CHF患者心源性死亡时的ROC曲线AUC分别为0.742、0.766、0.740、0.768。 多 因 素 logistic 回 归 得 到LVEF&LAD&LVD&CysC=-0.012*LVEF+0.0.014*LAD+0.026*LVD+0.331*CysC，其 ROC曲线 AUC为 0.864（95%CI：0.798～0.914），P＜0.01，当其 Cut-off值为 2.18时，其预测CHF患者心源性死亡的灵敏度为0.75，特异度为0.86。如图2所示，LVEF&LAD&LVD&CysC与LVEF、LAD、LVD、CysC单独预测相比，能更好地预测评估CHF患者3年病死率（P＜0.01）。

表2 CHF患者3年死亡危险因素的多元logistic回归分析

图2 LVEF、LAD、LVD联合CysC对CHF患者3年预后评估的ROC曲线

表3 ROC曲线分析LVEF、LAD、LVD联合CysC对CHF患者3年预后评估

3 讨论

CHF是心脏结构或功能异常导致心脏射血量减少，组织血液灌流不足的一组临床综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限、体液潴留[5]。尽管现在治疗水平提高，CHF在世界范围内的病死率仍居高不下[6]。因此对CHF患者进行预后的判断，对高危患者给予重点治疗、监测和随访，才能降低CHF患者的病死率，改善预后[7]。

CysC不仅是肾功能指标，同样也是心血管疾病的预测和预后标志物。本研究发现CysC是影响CHF预后的独立危险因素。同时，CysC在评估CHF患者3年预后的ROC曲线中，当CysC的Cut-off值为1.34mg/L时，其预测CHF患者心源性死亡的灵敏度为66.67%，特异度为80.53%。而Sarnak等[8]研究表明血中CysC浓度增加提示CHF发生风险增加。Ix等[9]报道高浓度的CysC增加心血管事件的发生，增加冠心病患者发生CHF风险，而这种风险不能完全通过临床上常规的检测肾功能指标来预测。Bjurman等[10]报道在LVEF减少的CHF患者中，CysC对CHF患者的预后具有较好的预测价值。

LVEF在临床上被广泛运用作为CHF诊断、预后的指标，LVEF越低，CHF患者预后越差[7]。本研究发现LVEF、LAD、LVD均是影响CHF患者预后的独立危险因素。进一步在LVEF、LAD、LVD评估CHF患者3年预后的ROC曲线中发现LVEF、LAD、LVD对CHF的预后判定均具有较好的灵敏度和特异度。国外有研究表明，在CHF患者中LVEF＜30%的4年病死率是21%，而LVEF＞30%的 4年病死率为 4%（P＜0.001）[11]。因此，LVEF对心力衰竭患者的预后具有较好的临床意义。

在此基础上，我们进一步通过多因素logistic回归分析得出LVEF、LAD、LVD、CysC联合检测值的计算公示为 Value（LVEF&LAD&LVD&CysC）=-0.012*LVEF+0.0.014*LAD+0.026*LVD+0.331*CysC，其ROC曲线AUC 为 0.864，95%CI：0.798～0.914，P＜0.01。ROC 曲线比较结果显示LVEF&LAD&LVD&CysC联合检测比各因子单独分析对预测CHF患者3年病死率具有更高的灵敏度和特异度。

随着目前超声医学的进步以及经济上的发展，现在临床上对患者检测多项指标已不是问题，运用现代统计学方法将多项超声指标联合用于疾病的诊断或预后的评估已成为现在临床医学研究的一大热门。本研究通过随访最终入组的149例CHF患者，发现心脏彩超指标LAD、LVD和CysC均是CHF的独立预测因子，对CHF患者均具有较好的预后评估价值。联合分析LVEF、LAD、LVD和CysC相比于来源单一应用LVEF或者CysC，可以大大提高对CHF患者3年病死率评估的灵敏度和特异度，具有很高的临床应用价值。

本研究也存在许多不足之处，比如纳入的样本量相对较少，并且不是多中心来源，我们将在今后进行多中心较大规模研究，对心脏彩超指标联合CysC对CHF的预后评估进行更深入的探讨。

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Color Doppler echocardiography combined with serum Cystatin C level in evaluation of prognosis in patients with chronic heart failure

ZHANG Jianjing，SHEN Wenjun，ZHANG Ningxia，et al.
Department of Ultrasonography,Ningbo Municipal Medical Treatment Center Lihuili Hospital,Ningbo 315040,China

Objective To assess the application of color Doppler echocardiography combined with Cystain C(CysC)level in evaluation of prognosis in patients with chronic heart failure(CHF). Methods One hundred and forty nine CHF patients admitted in our hospitals were enrolled in the study.Color Doppler echocardiography was performed and serum CysC levels were also measured in all patients.Patients were followed-up for 3 years,and the end point was cardiogenic death.Multivariate Logistic regression analysis was used to estimate the risk factors for 3-year mortality in patients with CHF,and ROC was used to analyze the prognostic value of echocardiography parameters left ventricular ejection fraction(LVEF),left atrial diameter(LAD),left ventricular diameter(LVD)and CysC level in CHF patients. Results Thirty-six patients died of cardiovascular events during the follow-up period,accounting for 24.16%.Multivariate Logistic regression analysis showed that LVEF(OR=0.79,95%CI:0.72-0.95,P=0.002),LAD(OR=1.32,95%CI:1.17-1.45,P=0.003),CysC(OR=2.04,95%CI:1.03-5.07,P=0.023)and creatinine(OR=1.27,95%CI:1.12-1.24,)were independently associated with the prognosis of patients.ROC curve analysis showed the areas under curve(AUC)of LVEF,LAD,LVD and CysC were 0.742(95%CI:0.664-0.810),0.766(95%CI:0.689-0.831),0.740(95%CI:0.662-0.809)and 0.768(95%CI:0.692-0.833),respectively.The AUC value of LVEF&LAD&LVD&CysC[0.864(95%CI:0.798-0.914)]was higher than that of a single indicator,(P＜0.001). Conclusion The parameters of echocardiography LVEF,LAD,LVD and serum CystatinC level are associated with the prognosis of CHF patients.The prognostic value would be increased when these parameters are used in combination.

LVEF CysC Chronic heart failure Prognostic

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-58

315040 宁波市医疗中心李惠利医院超声科（章建静、张宁霞、邹彩萍），心内科（沈文均）；浙江大学附属第一医院检验科（杨博）

章建静，E-mail：doczhangjianjing@163.com

2017-01-08）

沈昱平）