心率对急性ST段抬高型心肌梗死病人介入治疗后心功能及预后的影响

心率对急性ST段抬高型心肌梗死病人介入治疗后心功能及预后的影响

王立民

目的探讨急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人急诊入院时的心率水平，对直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后心功能水平及临床预后的影响。方法入选2014年1月—2016年1月在我院急诊收治并接受急诊介入治疗的STEMI病人168例，根据入院时心率水平分为A、B、C3组。A组42例，心率<60次/min；B组72例，心率60次/min～89次/min；C组54例，心率≥90次/min，比较3组病人入院时的一般资料及直接PCI后心功能水平，对入选病人随访观察1年，比较3组病人心绞痛、心力衰竭、心肌梗死、心源性死亡的发生率。结果急诊入院时心率较快的病人常伴随高血压病、冠心病、糖尿病等病史且女性比例较高。3组病人PCI前后心功能比较，结果显示过低或过高心率病人心功能较差，差异有统计学意义(P<0.05)；3组随访观察1年，其中A组与C组1年内再发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡发生率均高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论急诊入院时的心率水平对急性STEMI病人介入治疗前后的心功能水平有影响，过高或过低的心率均增加住院期间的死亡风险，良好的心率控制可显著改善近期预后。

急性ST段抬高型心肌梗死；急诊；心率；心功能

心率与心血管疾病关系密切，急诊入院时的心率水平对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人心血管事件和心功能有重要影响。随着急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术发展，急性STEMI病人得到有效治疗，但临床观察发现心率水平对STEM预后有影响[1]。因此，为进一步了解病人入院时心率水平与STEMI预后之间关系，本研究探讨STEMI病人入院时不同心率水平与PCI后心功能水平及病人临床预后的关系[2]。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选择2014年1月—2016年1月在我院急诊收治并接受急诊介入治疗的STEMI病人168例，根据入院时心率水平分为A、B、C3组，3组基础水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。A组42例，心率<60次/min；B组72例，心率60次/min～89次/min；C组54例，心率≥90 次/min[3]。

入选的病人男93例，女75例；年龄30岁～80岁(58.43岁±6.25岁)；高血压病史76例，脑梗死病史28例；合并糖尿病23例，有冠心病家族史19例，血脂异常58例。

1.2 病例入选标准STEMI诊断标准：持续胸痛>30min，服用硝酸甘油、速效救心丸等药物后症状未改善；急诊心电图显示，有两个及两个以上相邻导联ST段抬高呈弓背向上型>30min；心肌坏死标志物浓度的动态改变：肌酸激酶(CK)和(或)肌酸激酶同工酶(CK-MB)超过正常值的2倍；近期出现束支传导阻滞[4]。

1.3 排除标准 病态窦房结综合征、三度房室传导阻滞、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性心动过速等异位节律；心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病；甲状腺功能亢进、先天性心脏病、风湿免疫性疾病及恶性肿瘤病人等[5]。

1.4 研究方法 记录入选病人的一般资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、心力衰竭病史等，并对病人PCI情况、心脏彩超、用药情况进行统计[6]。

根据指南要求标准对STEMI病人行急诊介入治疗，并监测病人入院时的心率和心功能情况，采用彩色多普勒超声检测病人急诊介入治疗前后的心功能情况，检测指标包括左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)和左室射血分数(LVEF)[7]。对急诊介入治疗病人出院后进行1年随访观察，比较3组病人再次出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡等事件发生情况。

2 结 果

2.1 3组病人一般资料比较 3组病人一般资料比较结果显示，差异无统计学意义(P>0.05)，说明基线具有可比性[9-10]。详见表1。

表1 3组病人一般资料比较

2.2 3组病人心功能比较 心率水平不同的病人入院后超声心动图检测结果不同。A组病人LVEDD和LVESD均明显低于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)。C组病人LVEF明显低于B组和A组(P<0.05)，说明心率对心功能变化有重要影响。详见表2。

表2 3组病人心功能比较(±s)

2.3 3组病人病变血管严重程度比较 通过冠脉造影比较3组病人病变血管严重程度，结果显示C组病人3支血管病变比例高于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组病人1支病变组比例最高；组间比较显示心率过高病人的多支血管病变率均偏高，差异有统计学意义(P<0.05)。说明心率水平对冠脉血管病变程度有重要影响。详见表3。

表3 3组病人病变血管严重程度比较 例(%)

2.4 3组病人随访1年心血管事件发生比较 3组病人随访观察1年，A组和C组1年内再发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡的发生率均高于B组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明心率过快或过慢对心血管疾病的预后均产生不良影响，心率<60次/min者死亡率增加[11]。详见表4。

表4 3组病人随访1年心血管事件发生比较 例(%)

3 讨 论

STEMI是冠状动脉急性闭塞导致局部心肌缺血和坏死，由于发病迅速、病情进展快，对心脏功能产生不利影响，且具有较高的致残率和死亡率。近年来流行病学研究结果显示，心率与心血管病危险性密切相关，是心血管病死亡的独立危险因素[12]。有研究显示，心率变化导致心血管事件发生，与病人年龄及基础疾病密切相关[13]。本研究显示急诊入院心率较高病人中女性较多，既往有高血压病、糖尿病、心力衰竭病史病人心率高比例较大，发生心脏不良事件比例较高，这与既往研究相符。

Zabrocki等[14]研究指出，年龄>60岁病人心率每增加5次/min，心血管事件的发生率较同水平病人提高1.14倍，说明心率增快对心血管事件发生有重要作用。Russo等[15]通过对PCI术后病人心率研究观察结果发现，心率>80次/min病人出现冠状动脉内斑块破裂风险较心率<60次/min病人高3.19倍，且心率增快对冠脉事件有独立的预测价值[16-17]。心率变化水平与心功能研究显示，过低及过高的心率水平对心功能产生不良影响，A组病人LVESD和LVEDD均明显低于B组和C组，说明控制心率变化可影响心功能。C组病人LVEF明显低于A组和B组，心率在正常范围内的心功能指数高于低心率组和心率过高组[18]。这与本研究显示心率过快的C组，心绞痛和心肌梗死的发生率要高于其他两组相吻合[19]。

STEMI病人尽管成功完成急诊PCI手术，但各组病人心脏血液供应不同，心率<60次/min和心率≥90次/min病人，由于心脏舒张期影响导致冠脉血液供应不充分，因此心率过快或过慢对病人心功能恢复、心肌梗死面积缩小均产生不利影响，这解释虽然各组病人均成功接受急诊PCI治疗，但预后不同。

有研究发现，STEMI病人急诊入院时心率不是越低预后越好，入院时心率和预后之间呈“U”型曲线，即过高或过低的心率预后皆不理想[20]。本研究急诊入院时心率较低组(A组)和心率较高组(C组)一年随访研究显示心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡的发生率均高于心率正常组(B组)。心率水平与STEMI病人预后有明显相关性，入院时心率水平增高的STEMI病人1年内再发心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡发生率增加[21]。

有研究指出，STEMI病人心率控制60次/min～70次/min有利于提高病人的生存率。心肌梗死病人急诊入院时心率加快，心室重塑明显，心肌梗死面积大，心功能差，入院时病人心率水平直接影响预后，因此说STEMI病人心率控制并非越慢越好，心率过慢反而增加其死亡率[22]。

临床需关注病人入院时的心率水平，将急诊入院的STEMI病人心率控制在一个理想水平范围内，有助于病人心功能的恢复和远期的临床预后。STEMI病人心率过快或过慢均不利于病人的预后，故心率控制及其靶点确定在急诊治疗中尤为重要，值得临床上进一步研究。

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R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.23.022

1672-1349(2017)23-3018-03

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信息：王立民.心率对急性ST段抬高型心肌梗死病人介入治疗后心功能及预后的影响J.中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(23)：3018-3020.

2016-12-29)

(本文编辑 薛妮)