外固定支架复位结合克氏针对桡骨远端骨折腕关节功能恢复的影响

付立策，杨瑞甫，许卫东

(中国人民解放军第153中心医院全军创伤骨科中心，河南 郑州 450000)

外固定支架复位结合克氏针对桡骨远端骨折腕关节功能恢复的影响

付立策，杨瑞甫，许卫东

(中国人民解放军第153中心医院全军创伤骨科中心，河南 郑州 450000)

目的探讨外固定支架与克氏针联合用于桡骨远端骨折对患者腕关节功能的影响。方法选择2012年8月至2015年7月期间解放军第153中心医院全军创伤骨科中心收治的132例桡骨远端骨折患者以随机数表法分为观察组与对照组，每组66例，观察组给予外固定支架结合克氏针治疗，对照组给予手法复位小夹板固定治疗，术后12周比较两组患者治疗前后的临床表现和腕关节功能恢复情况。结果观察组和对照组患者治疗前的掌倾角[(4.61±1.32)°vs(4.57±1.40)°]、尺偏角[(15.22±2.81)°vs(15.28±2.82)°]比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组和对照组患者的掌倾角[(7.99±1.34)°vs(7.93±1.38)°]、尺偏角[(19.26±2.83)°vs(19.25±2.81)°]均显著增加，且与组内治疗前比较差异均具有显著统计学意义(P＜0.01)，但治疗后两组患者的掌倾角、尺偏角比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者的手背消肿时间、疼痛环节时间及骨折愈合时间分别为(6.2±1.9)d、(3.1±0.5)d、(34.2±8.1)d，均显著短于对照组的(9.7±2.2)d、(4.8±0.6)d、(45.4±8.3)d，差异均具有显著统计学意义(P＜0.01)；观察组患者腕关节功能优良率为87.9%，明显高于对照组的69.7%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论外固定支架结合克氏针用于桡骨远端骨折的治疗，复位固定可靠，术后恢复快，腕关节功能恢复理想，值得推广。

外固定支架；克氏针；桡骨远端骨折；腕关节功能

桡骨远端骨折是最为常见的上肢骨折之一，多见于青少年及中老年人群。青少年患者骨折原因主要为运动损伤、车祸损伤、机械绞伤等高能暴力损伤，且男性明显多于女性。在中老年人群，则女性明显多于男性，主要骨折原因即为骨质疏松[1]。近年来，随着我国交通运输业、建筑业以及各种工业的不断发展和进步，各种外伤性骨折的发病率均明显增高，桡骨远端骨折发病率同样增高，在普通人群中的发病率约为万分之一，在四肢骨折中占到17%之多，且约有27%为关节内骨折[2-3]。桡骨远端主要通过腕关节与手掌相连，故桡骨远端骨折将导致短期内的腕关节功能障碍，且术后功能恢复相对较慢，多需1～2年的时间方可恢复正常[4-5]。若骨折后治疗延误或治疗方法不当，将导致创伤性关节炎风险明显增高，腕关节疼痛、功能受限等，严重影响患者的生活质量。以往对于桡骨远端骨折的治疗，多根据骨折类型、骨折断端移位情况先行手法复位后再行外固定。近年来随着对腕关节局部解剖、生物力学特点等研究的不断深入以及近年来各种固定器与外科手术技术的不断创新和发展，关于腕关节的解剖以及力学特点有了更加深入和全面的了解，且治疗手段也不断更新。另外，随着人们健康观念的不断进步，对腕关节功能的恢复也提出了更高的要求[6]。手术治疗不仅能够获得更加理想的复位和愈合，同时能够更早的开始功能锻炼，对患者腕关节功能的恢复具有重要意义。这也是近年来桡骨远端骨折手术治疗率明显提高的一个重要原因。以往关于腕关节功能恢复情况主要由残存关节的协调性决定，而近年来的研究则表明，腕关节功能恢复情况的影响因素较为复杂。无论传统的保守治疗还是近年来越来越多的手术治疗，其目的均为力求获取更佳的功能恢复，降低并发症发生率，恢复患者的工作能力[7-8]。对简单的关节外骨折，手法复位外固定即可获得较好的疗效，但对于复杂性关节内骨折，仅依赖传统的保守治疗，难以保证复位及功能的恢复。本研究旨在探讨外固定支架复位结合克氏针在桡骨远端骨折手术治疗对腕关节功能恢复的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年8月至2015年7月期间在解放军第153中心医院全军创伤骨科中心接受手术治疗的桡骨远端骨折患者132例，其中男性86例，女性46例；年龄21～52岁，平均(36.4±14.7)岁；受伤部位为左侧者64例，右侧者68例；致伤原因为跌倒摔伤者47例，车祸伤者56例，机械绞伤者21例，其他原因致伤者8例；开放性骨折32例，闭合性骨折100例；Colles骨折72例，Smith骨折60例。所有患者均经X线、CT等影像检查明确诊断为桡骨远端骨折，且所有患者均为伤后2 h～3 d就诊。排除标准：桡骨远端骨骺分离、不完全性骨折、陈旧性骨折者；合并心、肺、脑等重要脏器功能障碍性疾病者；血液系统疾病和精神障碍患者；肝肾功能异常者。所有患者对本次研究均知情同意，且签署知情同意书。将上述患者以数字表法随机分为观察组与对照组，每组66例，两组患者在性别、年龄、致伤原因、骨折类型、骨折部位、伤后就诊时间等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的临床资料(例)

1.2 方法

1.2.1 观察组 本组患者均给予外固定支架联合克氏针治疗：臂丛麻醉成功后患者取仰卧位，前臂中立位，徒手牵引手法行骨折复位，C型臂X线检查复位满意后，于桡骨骨折线近端约3～4 cm处与第二掌骨基底部分别切开一小口，钝性分离，暴露骨面，用骨钻垂直于骨面打孔(避开桡神经浅支)，并分别置入螺钉1枚，于距离皮肤1 cm左右处安装外固定支架，拧紧钉夹，松开延长杆与球头关节。再次C型臂X线观察，并进一步整复骨折断端，尽可能恢复关节面平整、掌倾角及尺偏角，同时使桡骨茎突较尺骨茎突长1 cm，此时将延长杆及球头关节固定螺钉拧紧。若术中手法复位困难或因骨折端粉碎导致其稳定性较差，可于掌侧行“S”型小切口(注意避免损伤正中神经)，切开复位并辅以克氏针固定，从而恢复关节面平整和骨折端的稳定性。

1.2.2 对照组 本组患者给予手法复位小夹板固定治疗：患者仰卧，助手双手握紧患者骨折近端，术者双手握紧患者患侧手掌，术者双手拇指并列于骨折远端的背侧，其余手指紧贴患者腕掌部并紧扣大鱼际、小鱼际，顺移动方向持续牵拉约3 min，至重叠移位得以矫正后将腕关节掌曲，并将骨折远端向背侧按压使腕关节尺偏。对于旋后移位者，可予以旋前复位矫正以恢复肘关节正常，最后将患者前臂曲肘90°，小夹板外固定，小夹板两端置棉垫，四节绷带捆扎前臂中下段，超过腕关节行外固定。

1.2.3 术后处理 所有患者均于术后给予广谱抗菌药物静脉滴注24～48 h预防感染，并于术后第2天指导患者进行肩、肘以及手指关节的功能锻炼，术后3～4周将外固定支架的延长器螺钉逐渐松开，并行腕关节功能锻炼，以防止关节僵直。术后第8周将外固定支架完全拆除，并加强功能锻炼强度。

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标 观察两组患者掌倾角、尺偏角、手背消肿时间、疼痛缓解时间以及骨折愈合时间等。

1.3.2 腕关节功能评价 骨折后12周进行疗效判断，判断标准：根据《cooney腕关节评分》进行腕关节功能评定[9]，根据是否残留疼痛、畸形、腕关节活动度、握力恢复程度等判断，标准为：优：＞90分，良：80～89分，中：65～79分，差＜65分。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两组均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的掌倾角、尺偏角比较 两组患者治疗前掌倾角、尺偏角比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后两组掌倾角、尺偏角均显著增加，与治疗前比较差异具有显著统计学意义(P＜0.01)，但治疗后两组掌倾角、尺偏角比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的掌倾角和尺偏角比较

表2 两组患者治疗前后的掌倾角和尺偏角比较

注：与对照组治疗后比较，at=0.253 4，aP=0.800 4，bt=0.020 4，bP=0.983 8。

组别 时间 例数 掌倾角(°)尺偏角(°)观察组 治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值66 66对照组66 66 4.61±1.32 7.99±1.34a 14.598 6 0.000 0 4.57±1.40 7.93±1.38 13.885 8 0.000 0 15.22±2.81 19.26±2.83b 8.229 7 0.000 0 15.28±2.82 19.25±2.81 8.101 6 0.000 0

2.2 两组患者手背消肿时间、疼痛缓解时间和骨折愈合时间比较 观察组患者手背消肿时间、疼痛环节时间以及骨折愈合时间均显著短于对照组，差异均具有显著统计学意义(P＜0.01)，见表3。

表3 两组患者手背消肿时间、疼痛缓解时间和骨折愈合时间比较

表3 两组患者手背消肿时间、疼痛缓解时间和骨折愈合时间比较

例数组别 手背消肿时间 疼痛缓解时间 骨折愈合时间66 66观察组对照组t值P值6.2±1.9 9.7±2.2 9.781 6 0.000 0 3.1±0.5 4.8±0.6 17.68 3 0.000 0 34.2±8.1 45.4±8.3 7.845 6 0.000 0

2.3 两组患者治疗后腕关节功能比较 观察组患者腕关节功能优良率为87.9%，明显高于对照组的69.7%，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗后腕关节功能比较(例)

3 讨 论

桡骨远端骨折是较为常见的骨折类型，在全身所有骨折中所占比例较高，其中粉碎性骨折及关节内骨折可占该类骨折的一半以上[10]。以往对于桡骨远端骨折的治疗，多为手法复位后石膏或小夹板固定，多数患者经上述治疗可获得较为满意的疗效。但对于稳定性较差的骨折以及涉及到关节面或关节内的骨折，则需手术复位后再行内固定或外固定，以恢复关节面的良好对位与稳定性。否则，后期发展为创伤性关节炎、腕关节功能受损、握持力降低以及腕关节疼痛的风险将明显增高[11]。桡骨远端骨折的治疗目的为最大限度恢复骨折解剖位置，恢复关节功能，维持关节稳定性，恢复患者的工作和生活能力。

腕关节是全身活动频率较高、功能要求较高的关节，桡骨远端骨折若治疗不当，可导致腕关节畸形、僵硬、慢性疼痛等后遗症，严重影响患者的劳动能力和生活质量[12]。近年来桡骨远端骨折的发生率明显增高。关于桡骨远端骨折的分类，目前临床常用的主要为以人名命名的骨折，将该类骨折分为Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折[13]。桡骨远端骨折的治疗方法也相对较多，近年来随着研究的不断深入，了解到对该类骨折患者远期疗效影响较大的为桡骨缩短、关节面对位不良以及腕关节功能受损等[14]。目前在桡骨远端骨折治疗中应用较多的主要有外固定支架和小夹板外固定两种。对于移位不明显或移位较小的简单骨折，闭合复位小夹板外固定即可获得满意疗效，而对于相对复杂的骨折，则需外固定支架进行固定[15]。

本研究采用外固定支架复位结合克氏针对66例桡骨远端骨折患者进行了治疗，并与采用手法复位小夹板外固定治疗的66例患者进行了对比分析。结果显示，两组患者经过上述治疗，掌倾角、尺偏角均显著增加，但治疗后两组比较差异无统计学意义。也就是说，上述两种治疗方法均能够获得良好的复位，但二者之间并无明显差异。在临床症状方面，观察组患者手背消肿时间、疼痛缓解时间以及骨折愈合时间均显著短于对照组。由于采用外固定支架进行复位固定，观察组患者复位后固定相对更加牢固，从而能够更快的缓解局部症状，获得更快的骨折愈合。在腕关节功能的恢复方面，观察组患者腕关节功能优良率为87.9%，明显高于对照组的69.7%。这一结果表明，采用外固定支架结合克氏针治疗的患者，术后腕关节功能恢复更好。外固定支架结合克氏针属于微创治疗方法，对骨膜、骨折端周围的血管、神经以及软组织的损伤较小，可更好的保护骨折断端血运，利于术后早期功能锻炼，术后愈合更快、功能恢复更好，符合骨折的治疗原则[16]。在适应证方面，一般认为外固定支架结合克氏针能够适用于几乎所有桡骨远端骨折，即便是关节面严重粉碎、难以通过钢板有效固定的骨折也可通过这一方法进行治疗。而开放性骨折、软组织条件相对较差的骨折同样也适用于该方法治疗[17-18]。有研究表明，即便术后影像学检查中仍有骨折断端愈合不良，患者的腕关节功能也并未受到明显限制[19-20]。但桡骨远端骨折术后腕关节功能恢复的时间以及术后生活中可能存留的功能障碍却不尽相同[21]，因此在桡骨远端骨折的处理中，需加深对腕关节功能恢复过程的认识，从而对患者的预后进行有效预测。

综上所述，外固定支架结合克氏针用于桡骨远端骨折的治疗，操作简便，创伤较小，复位固定可靠，术后恢复快，并发症少，腕关节功能恢复更加理想，并发症更少，值得推广。

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Influence of external fixator combined with Kirschner wires internal fixation on the recovery of wrist function in distal radius fractures.

FU Li-ce,YANG Rui-fu,XU Wei-dong.Department of Orthopedics,the 153rdCentral Hospital of Chinese PLA,Zhengzhou 450000,Henan,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical effects and the influence of external fixator combined with Kirschner wires internal fixation on the recovery of wrist function in patients with distal radius fracture.MethodsA total of 132 patients with distal radius fracture,who admitted to Orthopaedic Trauma Center of the 153rdCenter Hospital of Chinese PLA during August 2012 to July 2015,were selected and divided into the observation group(n=66)and the control group(n=66)according to random number table.The observation group was treated with external fixator combined with Kirschner wires,and the control group was treated with manipulative reduction and splint fixation.Then the clinical manifestations and wrist function recovery condition were contrasted between the two groups 12 weeks after the operation.ResultsThere was no significant difference in the palmar tilt(4.61±1.32)°vs(4.57±1.40)°and ulnar deviation(15.22±2.81)°vs(15.28±2.82)°between the two groups before the treatment(P＞0.05),and which significantly increased after the treatment(P＜0.01).There was also no significantly difference after the treatment between the two groups:the palmar tilt of(7.99±1.34)°vs(7.93±1.38)°and ulnar deviation of(19.26±2.83)°vs(19.25±2.81)°,P＞0.05.The swellingtime of back of hand,pain relief time,fracture healing time in the observation group were(6.2±1.9)d,(3.1±0.5)d,(34.2±8.1)d,respectively,which were significantly shorter than corresponding(9.7±2.2)d,(4.8±0.6)d,(45.4±8.3)d in the control group(P＜0.01).After the treatment,the excellent rate of the wrist function in the observation was 87.9%,which was significantly higher than 69.7%in the control group(P＜0.05).ConclusionExternal fixator combined with Kirschner wires internal fixation has the advantages of reliable fixation,faster postoperative recovery,ideal wrist joint function in the treatment of patients with distal radius fracture,which is worthy of promotion.

杨瑞甫。E-mail：yrf153@126.com

External fixator;Kirschner;Distal radius fracture;Wrist function

R683.41

A

1003—6350（2017）23—3843—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.019

2017-05-21)