美罗培南不同输注方案对老年获得性重症肺炎患者动脉血气分析参数及预后的影响

张磊，陈汉明，黄典

(柳州市人民医院重症医学科，广西 柳州 545006)

·论 著·

美罗培南不同输注方案对老年获得性重症肺炎患者动脉血气分析参数及预后的影响

张磊，陈汉明，黄典

(柳州市人民医院重症医学科，广西 柳州 545006)

目的探讨不同美罗培南输注方案对老年获得性重症肺炎患者动脉血气分析参数及预后的影响。方法将2013年6月至2015年6月于柳州市人民医院重症医学科治疗的老年获得性重症肺炎患者86例按随机数表法分为观察组和对照组各43例，对照组输注时间为2 h，观察组输注时间为4 h，疗程均为7 d，比较两组患者的临床疗效、抗菌疗效、血气指标及不良反应。结果观察组患者的临床治疗总有效率为93.0%，明显高于对照组的69.8%，细菌清除率为69.8%，明显高于对照组的46.5%，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后两组患者的血气指标均有所改善，但观察组患者的动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、乳酸(Lac)值明显低于对照组，动脉血氧分压(PaO2)、pH值、最大口腔吸气压(MIP)及最大口腔呼气压(MEP)明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的不良反应发生为9.3%，低于对照组的16.3%，但差异无统计学意义(P＞0.05)。结论将美罗培南输注时间改为4 h，不仅提高老年获得性重症肺炎患者的动脉血气，提高治疗效果，同时能够改善患者预后。

美罗培南；重症肺炎；血气分析；预后

重症肺炎多由社区获得性肺炎或医院获得性肺炎引发，病情严重，死亡率高[1]。随着年龄增长，患者抵抗力差，一旦出现感染，病情进展迅猛、扩散快，导致患者心肺贮备功能急速下降，心肺等重要器官出现衰竭[2]，因此对重症肺炎患者尤其是老年重症肺炎患者，采取及时有效的治疗措施非常必要。若治疗方案选择不当，极易引发多药耐药反应，使病情迁延不愈，临床治疗棘手[3]。美罗培南是目前临床上较为常用的治疗获得性重症肺炎疾病药物，不同美罗培南输注方案的治疗效果、安全性及经济效益不同[4-5]。本文从老年获得性重症肺炎患者动脉血气分析参数及预后效果出发，对比不同美罗培南输注方案的优劣，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月至2015年6月柳州市人民医院重症医学科收治的86例老年获得性重症肺炎患者为研究对象。纳入标准：(1)经胸部X线、肺功能以及CT检查、血气检查后符合2006年中华医学会呼吸学会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中重症肺炎的诊断标准[6]，即双侧或多侧肺叶受累，48 h内肺部浸润增加超过50%，PaO2低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa），动脉收缩压低于90 mmHg；(2)出现意识障碍；(3)呼吸频率超过30次/min；(4)患者年龄65岁以上；(5)并发脓毒性休克。患者对本研究知情，且自愿签署知情同意书。部分入选患者有2型糖尿病、脑血管病后遗症、原有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心肌梗死、高血压病、老年性痴呆、帕金森病、恶性肿瘤等基础疾病。86例患者中男性46例，女性40例；年龄65～86岁，平均(73.8±3.9)岁。将患者按随机数表法分为观察组与对照组，每组43例，对照组中男性22例，女性21例；年龄 66～86岁，平均(72.1±3.7)岁；2型糖尿病4例，脑血管病后遗症12例，COPD 14例，心肌梗死1例，高血压病4例，老年性痴呆1例，帕金森病1例，恶性肿瘤6例；平均APACHEⅡ评分(21.61±5.06)分。观察组中男性24例，女性19例；年龄65～86岁，平均(74.9±4.5)岁；2型糖尿病3例，脑血管病后遗症11例，COPD 15例，心肌梗死1例，高血压病5例，老年性痴呆2例，帕金森病1例，恶性肿瘤5例；平均APACHEⅡ评分(21.74±4.98)分。两组患者在性别、年龄、基础疾病以及病情严重程度方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法本次研究的药物均采用深圳海滨制药有限公司提供的美罗培南，治疗剂量为0.5 g/kg。其中对照组采用微量推注泵，以4.16 mg/min速度推注2 h；观察组则采用微量推注泵，以2.08 mg/min速度推注4 h。两组两次开始给药间隔6 h，每次持续4 h，4次/d。疗程为7 d。在治疗期间，对患者心率、血压、呼吸情况、心肺功能、肝肾功能等基本生理体征进行密切观察，并进行床边胸部X线检查、微生物学检查、血液常规检查等，对患者出现不良反应情况及时记录。

1.3 评价方法两组疗效评价、细菌学疗效评价、血气分析评价及APACHEⅡ评分指标均取停药后1 d的评价值。

1.3.1治疗效果评价 对两组患者的治疗效果进行评价，认为当患者微生物学检查、化验检查、症状、体征四项均恢复至正常水平，为显效；当患者微生物学检查、化验检查、症状、体征四项中三项恢复至正常水平，为有效；当患者微生物学检查、化验检查、症状、体征四项指标有所好转，但恢复不甚明显，为好转；当患者微生物学检查、化验检查、症状、体征四项指标未出现好转，甚至加重，为无效[7]；总有效率=显效率+有效率+好转率。

1.3.2 细菌学疗效评价 治疗前后对各组患者进行药敏试验及细菌分离检测，疗效评价标准参考2004年美国临床实验室标准化委员会制定的相关标准[8]。

1.3.3 老年获得性重症肺炎患者预后评价 采用美国华盛顿大学医学中心Knaus医生推出的APACHEⅡ评分系统[9]，对两组患者预后及死亡风险进行评价及预测。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0软件包进行统计学分析，计量数据以平均值±标准差(x-±s)表示，采用t检验进行比较；计数数据采用百分比表示，采用χ2检验进行分析比较，当P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗效果比较 观察组患者的临床治疗总有效率为93.0%，明显高于对照组的69.8%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的治疗效果比较(例)

2.2 两组患者细菌学疗效比较 观察组患者的抗菌疗效明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。

表2 两组患者的细菌学疗效比较[例(%)]

2.3 两组患者治疗前后动脉血气分析参数评估结果比较 治疗后，两组患者的PaCO2、pH及Lac值均较治疗前降低，PaO2、MIP及MEP值较治疗前升高，且观察组患者在PaCO2、pH及Lac值明显低于对照组，PaO2、MIP及MEP值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后动脉血气分析参数评估结果比较(±s)

表3 两组患者治疗前后动脉血气分析参数评估结果比较(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别观察组治疗前治疗后t值P值对照组治疗前治疗后t值P值例数43 PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH Lac MIP(cmH2O)MEP(cmH2O)52.7±6.5 39.6±6.1a 9.637 0.000 85.1±5.9 112.4±7.0a 19.555 0.000 85.1±5.9 112.4±7.0a 19.555 0.000 6.35±0.08 7.41±0.04a 77.713 0.000 2.52±0.78 1.63±0.37a 6.760 0.000 88.3±16.5 112.3±16.1a 6.827 0.000 152.7±16.5 189.6±15.1a 10.818 0.000 43 154.1±15.8 177.4±17.8 6.419 0.000 54.1±5.8 50.4±7.8 2.496 0.015 86.2±6.3 94.3±8.1 5.176 0.000 86.2±6.3 94.3±8.1 5.176 0.000 6.32±0.09 7.08±0.09 39.155 0.000 2.51±0.69 1.88±0.49 4.882 0.000 90.5±15.8 99.4±17.8 2.452 0.016

2.4 两组患者治疗前后的APACHEⅡ评分比较 治疗前，两组患者APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组APACHEⅡ评分较治疗前均显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，其中观察组APACHEⅡ评分明显低于对照组，且组间差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较(±s)

表4 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较(±s)

组别 例数APACHEⅡ评分t值P值观察组对照组t值P值43 43治疗前21.61±5.06 21.74±4.98 0.120 0.905治疗后13.43±3.15 16.55±4.64 3.648 0.000 8.999 5.000 0.000 0.000

2.5 两组患者不良反应比较 观察组不良反应发生率均为9.3%，对照组不良反应发生率为16.3%，两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，主要不良反应为腹泻、恶心等消化系统反应，肌苷及谷丙转氨酶偏高，未见神经系统异常症状，且反应较轻，停药后好转，见表5。

表5 两组患者的不良反应比较(例)

3 讨 论

有关获得性重症肺炎的病原菌研究显示，大部分获得性重症肺炎的致病菌大多由革兰阳性球菌感染引起[10]，其中肺炎链球菌为最常见的致病菌之一。近年来，随着对获得性重症肺炎疾病研究不断深入，不少学者指出，获得性重症肺炎中金黄色葡萄球菌、非典型病原体、革兰阴性杆菌感染比例逐渐上升，其中革兰阴性杆菌感染比例约为60.9%，铜绿假单胞杆菌感染比例最高，为27.1%，而肺炎克雷伯菌感染率次之，为18.8%[11]。未减少多药耐药菌的产生，降低耐药反应发生情况，通常在没有获得病原学结果之前，主要考虑采用抗革兰阴性杆菌感染的药物进行治疗。其中碳青霉烯类药物对获得性重症肺炎病原菌敏感性较高，治疗效果及抗菌效果较为理想[12-13]。

美罗培南是第二代碳青霉烯类抗生素，容易穿透多数革兰氏阴性及革兰氏阳性菌的细胞壁，作用于青霉素结合蛋白，发挥抗菌疗效[14]。且美罗培南对多数β且内酰胺酶具有较强的稳定性，对肺炎链球菌、革兰阳性需氧菌、草绿色链球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓假单胞菌均有疗效。据报道，美罗培南为时间依赖型抗菌药物[15]，即延长输注时间，该药物的杀菌活性也随之增强，药物的抗菌疗效取决于游离药物在组织中的浓度维持在最低抑菌浓度(MIC)以上持续的时间(fT＞MIC)[16]。当fT＞MIC超过给药间隔1/3时，药物开始产生抑菌活性；当fT＞MIC达到给药间隔40%～60%时，药物抗菌效果最强。本研究结果显示，每次推注时间为4 h的观察组在临床疗效、细菌学疗效、血气指标(PaO2、PCO2)方面均优于每次推注时间为2 h的对照组，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。这主要由于美罗培南半衰期较短，约1 h，药物达最高血药浓度后，输注结束，而浓度随之迅速下降，在较长时间内，血清中美托培南浓度无法达到MIC浓度，故难以发挥抗菌效果。但美托培南的输注时间并非越长越好。本文考虑到美罗培南的稳定性，因美罗培南在室温4 h内处于稳定状态[17]，故观察组输注时间设为4 h，既可以有效保证药物达MIC浓度时间，又不至于影响药物稳定性，导致药物失效。故观察组患者在各评价指标中均较对照组有明显优势。

据报道，APACHEⅡ评分与医院感染性肺炎患者预后存在明显相关性[18]，APACHEⅡ评分越高，患者预后良好。本文采用APACHEⅡ评分对患者预后进行评价，结果发现，观察组治疗后APACHEⅡ评分明显高于对照组，说明观察组预后较对照组更为良好。对比两组患者不良反应发生情况，发现组间差异无统计学意义，说明两种输注方式安全性无明显差异。

综上所述，采用4 h滴注美罗培南对老年获得性重症肺炎患者进行治疗，不仅治疗效果、抗菌效果明显，还能够有效改善患者预后，值得临床推广。

[1]Welte T.Severe pneumonia in the intensive care unit[J].Med Klin Intensivmed Notfmed,2016,11(4):279-289.

[2]Fujii M,Iwakami S,Takagi H,et al.Factors influencing weaning from mechanical ventilation in elderly patients with severe pneumonia[J].Geriatr Gerontol Int,2012,12(2):277-283.

[3]Seki M,Fuke R,Oikawa N,et al.Association of influenza with severe pneumonia/empyema in the community,hospital,and healthcare-associated setting[J].Respir Med Case Rep,2016,24(19):1-4.

[4]Tsai D,Stewart P,Goud R,et al.Optimising meropenem dosing in critically ill Australian Indigenous patients with severe sepsis[J].Int J AntimicrobAgents,2016,48(5):542-546.

[5]De Keukeleire S,Borrey D,Decaluwe W,et al.Therapeutic drug monitoring of meropenem in neonate with necrotizing enterocolitis:a challenge[J].Case Rep Infect Dis,2016,2016(11):87-90.

[6]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655．

[7]Salih KM,Bilal JA,Eldouch W,et al.Assessment of treatment of community acquired severe pneumonia by two different antibiotics[J].J Clin Diagn Res,2016,10(5):SC06-SC09.

[8]Ational Committee of Clinical Laboratory Stands.2004 24.Performance stands for antimicrobial susceptibility testing;fourteenth informational supplement.NCCLS document M100-S14[M].Wayne.Pennsylvania:NCCIS,2004:1-159.

[9]WA Knaus,EA Draper,DP Wagner,et al.APACHEⅡ:a severity of disease classification system[J].Crit Care Med,1986,14(8):754-755.

[10]张微,姜飞,康海全,等.徐医附院2014年血培养病原菌分布和耐药性[J].临床与病理杂志,2015,35(10):1821-1826.

[11]XZ Li,P Pl siat,H Nikaido.The challenge of efflux-mediated antibiotic resistance in Gram-negative bacteria[J].Clin Microbiol Rev,2015,28(2):337-418.

[12]Karino F,Miura K,Fuchita H,et al.Efficacy and safety of piperacillin/tazobactam versus biapenem in late elderly patients with nursingand healthcare-associated pneumonia[J].J Infect Chemother,2013,19(5):909-915.

[13]Shiber S,Yahav D,Avni T,et al. β-Lactam/β-lactamase inhibitors versus carbapenems for the treatment of sepsis:systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Antimicrob Chemother,2015,70(1):41-47.

[14]Paczkowska M,Garbacki P,Zalewski P,et al.Meropenem—therapeutic recommendation after twenty years of presence on pharmaceutical market[J].Postepy Hig Med Dosw(Online),2014,8(68):441-445.

[15]Zhang Y,Zhang J,Chen Y,et al.Evaluation of meropenem penetration into cerebrospinal fluid in patients with meningitis after neurosurgery[J].World Neurosurg,2016,S1878-8750(16):31188-31193.

[16]KR Nichols,CA Knoderer,NG Jackson,et al.Success with extended-infusion meropenem after recurrence of baclofen pump-related achromobacter xylosoxidans meningitis in an adolescent[J].J Pharm Pract,2015,28(4):430-433.

[17]Elragehy NA,Abdel-Moety EM,Hassan NY,et al.Stability-indicating determination of meropenem in presence of its degradation product[J].Talanta,2008,77(1):28-36.

[18]王力红,马文晖,张京利,等.APACHE 11评分与医院感染相关性研究[J].中华医院感染学杂志,2007,17(6):651-653.

Influence of different infusion regimens of meropenem on arterial blood gas analysis parameters and prognosis in the treatment of severe acquired pneumonia in the elderly.

ZHANG Lei,CHEN Han-ming,HUANG Dian.Department of Critical Care Medicine,Liuzhou People's Hospital,Liuzhou 545006,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo observe of the influence of different infusion regimens of meropenem on arterial blood gas analysis parameters and prognosis in the treatment of severe acquired pneumonia in the elderly.MethodsA total of 86 elderly patients with severe acquired pneumonia,who admitted to Department of Critical Care Medicine of Liuzhou People's Hospital from June 2013 to June 2015,were selected and divided into the observation group and control group,with 43 cases in each group.The infusion time was two hours for the control group and four hours for the observation group.The course of treatment of the two groups was 7 days.The clinical effect,antibacterial effect,arterial blood gas analysis parameters,adverse reactions and prognosis of the two groups were compared.ResultsThe total effective rate and antibacterial effect of the observation group were respectively 93.0%and 69.8%,which were significantly higher than 69.8%and 46.5%of the control group(P＜0.05).After the treatment,the arterial blood gas analysis parameters in the two groups were improved;the partial pressure of carbon dioxide(PaCO2)and artery and lactic acid(Lac)of the observation group were significantiy lower than those in the control group(P＜0.05);the partial pressure of dioxide(PaO2),pH value,maximum inspiratory pressure(MIP)and maximal expiration pressure(MEP)of the observation group were significantiy higher than those in the control group(P＜0.05).The adverse reactions was 16.3%in the control group versus 9.3%in the observation group(P＞0.05).ConclusionThe four-hour infusion time can significantly improve blood gas,which not only can increase arterial blood gas and therapeutic effect,but also can improve the prognosis of elderly patients with severe acquired pneumonia.

Meropenem;Severe pneumonia;Arterial blood gas analysis;Prognosis

R563.1

A

1003—6350（2017）23—3823—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.013

张磊。E-mail：zhugglff@163.com

2017-05-08)