勇当排头兵 敢为先行者县乡村医疗卫生服务一体化改革的“云县探路”

云县人民医院院长

勇当排头兵 敢为先行者县乡村医疗卫生服务一体化改革的“云县探路”

罗开富云县人民医院院长

云县人民医院院长罗开富

提高基层医疗服务能力，逐步引导优质医疗资源下沉，是缓解基层群众看病难、看病贵的重要突破口。2012年，云县被确定为全国第二批县级公立医院改革试点县和全省县级公立医院改革试点县之一。2014年，云县全面启动实施以紧密型县乡村医疗卫生服务一体化管理为核心的县域医联体建设工作。三年来，作为云县医联体建设的探路先锋和改革龙头，云县人民医院以“龙头起舞强基层、上下联动惠民生”的管理模式，优化县域内医疗卫生资源配置，加快医疗卫生服务体制改革，不断提升健康服务能力，闯出了一条让“政府满意、医护人员满意、患者满意”的新路子。

联动模式破除县乡“各自为政”

改革，就是要克服路径依赖与思维定势，冲破体制机制藩篱，用创新来开路破题。自启动实施县乡村医疗卫生服务一体化管理以来，云县卫生计生部门将乡镇卫生院的管理权、经营权、人事权和分配权全部下放云县人民医院，并在县人民医院组建县乡村医疗卫生服务一体化管理中心，负责统筹“一体化”管理服务工作。同时，在各乡镇卫生院加挂云县人民医院分院牌子，统一纳入县人民医院分院管理。

在不断优化整合县级医疗卫生机构资源的基础上，结合各乡镇区域特点，以及医疗卫生人才、技术和设备等资源的分布现状，云县对全县12乡镇卫生院医疗卫生资源进行优化整合，实行“三点三片区”的规划设置，并建立以“一体化”为平台的县级各医疗卫生单位联动管理机制，建立以“县人民医院为龙头、县级医疗卫生单位为支撑、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础”的紧密型县乡村医疗卫生服务一体化管理和发展机制，切实建立起区域性医疗设备、卫生专业技术人员和医疗技术资源共享，以及各医疗机构之间快速有效的医疗卫生联动机制，破除医疗卫生机构“各自为政”。

改革中，如何完善医疗机构考核和绩效分配政策，有效调动各级医务人员工作热情是一个绕不开的命题。云县人民医院的做法是，重点突出多劳多得、优绩优酬、同工同酬，并重点向临床和公共卫生一线、业务骨干、关键岗位、高风险科室和边远乡（镇）卫生院倾斜，合理拉开收入差距。

通过合理调配资源，释放服务潜能，凸显医改新思维。在这种紧密型县乡村医疗卫生服务一体化机制下，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式在全县逐步形成，县乡医疗机构信息实现互联互通，初步形成了“小病首诊在基层、大病在县内、康复治疗回基础”的良性就医格局。改革以来，全县实行双向转诊共2727人次，其中：从乡（镇）卫生院上转县级公立医院1410人次，县医院向下转诊1317人次，乡（镇）卫生院转出县外病人数为0人次。

优化配置实现县乡均衡发展

县乡结合、上下联动的县乡村医疗卫生服务一体化管理模式，有力促进县级医疗资源延伸到乡（镇）村，县人民医院把二级甲等综合医院管理理念引入到乡村卫生管理体系中，以“输血”促“造血”，促进乡（镇）村医疗卫生工作步入规范化、制度化和科学化的管理服务模式，乡（镇）村卫生院（所）管理得到规范，医疗质量与安全得到保障，卫生院门诊量、住院量逐年增长，医疗业务收入逐年增长，一、二级手术、常见病、多发病及常规诊疗在基层得到有效开展。2016年，全县乡镇卫生院实现医疗总收入4092.57万元，同比增42%，比改革前增61.27%；实现综合药占比44.84%，同比降6.64个百分点，比改革前降27.08个百分点；共开展手术635例，同比增38.04%，比改革前增157.08%。乡（镇）卫生院职工人均绩效比2013年月均增193.32%。2017年1月至9月，全县11个乡镇卫生院（除爱华镇卫生院）实现总收入4862.75万元，同比增57.16%；综合药占比38%，同比下降5个百分点。

重要的是，这种县乡村医疗卫生机构之间纵横向联系、上下联动的分工协作机制，减轻了县级医院的压力，有效促进县级公立医院与其他医疗机构实现错位发展。由于不与乡镇卫生院争抢患者，县级公立医院逐步回归到对疑难重症患者的抢救治疗和新业务新技术的研发上，不断提高医疗技术和专科服务能力，确保“大病”留得住，危急重症和疑难病在县医院得到有效治疗，保证了医院健康发展。以云县人民医院为例，2016年，云县人民医院实现平均住院日8天，比改革前减少1.3天；开展临床路径病种数86个，比改革前增160.6%；开展手术6185台次，比改革前增2490台次。2017年1月至9月，云县人民医院实现药占比23.6%，同比降0.8个百分点；手术台次同比增长24.26%，平均住院日同比减少1.02天。

就近看病减轻群众经济负担

改革释放红利，改革带来便利。云县加快县乡村医疗卫生服务一体化改革的进程，也是给云县老百姓释放红利、增加获得感的过程。县乡村医疗卫生服务一体化改革推行三年来，云县各乡镇卫生院、村卫生室从正规化管理到医护人员的医疗水平都迈上了一个大的台阶，城乡医疗卫生事业发展不平衡等问题得到缓解，农村群众基本实现了“小病不出乡、大病不出县”。

以前，遇到一些小手术都要到县医院治疗，现在，广大群众在家门口就能够享受到县级医院专家的诊疗服务，完成从“病难看”到“就近看”的转变。甚至通过乡镇卫生院医师与县医院医生远程会诊和网络门诊的“招手即诊”，实现县医院专家“随时看”，形成独特的县乡实时会诊模式；对危急重病人通过双向转诊“绿色通道”，直转县医院治疗；对需动手术且难度不是很高的病人和困难群众，可以请县医院医生到乡镇卫生院实施手术，免除病人来回奔波之苦，大大方便家属对病人的陪护，大幅降低了就医成本，群众的医改“获得感”增强。

“脱贫三五年，一病到从前。”因病返贫、因病致困，是消除贫困、如期实现脱贫摘帽的一道“坎”。伴随着医疗服务的重点从县到乡到村得到全面加强，病人离优势资源更近，看病更方便、更优惠，切实减轻了群众看病就医的经济负担，让贫困人口“少得病、看得起病、看得好病、看得上病”，有效遏制和减少了云县农村群众“因病致贫、因病返贫”的现象，为全县农村贫困人口与全省和全国人民一道迈入全面小康社会提供了有力的健康保障。

据不完全统计，改革以来，每年为全县群众减轻看病费用400余万元；同时，县乡共取消药品加成近1794余万元，全额让利于患者，切实减轻了患者的经济负担，让患者得到了实惠。

久久为功“云县样本”全省推广

医疗资源县乡一盘棋、医疗服务各方一条心的县乡村医疗卫生服务一体化改革，以医改惠民的方式解决服务群众“最后一公里”问题，有效缓解了群众“看病难、看病贵”难题，成效和经验受到各级领导、上级卫生计生部门及各类媒体的高度关注，管理模式分别被国务院医改办入选《2014年县级公立医院综合改革案例选编》和《2015年全国深化医药卫生体制改革案例汇编》，多次受到省委、省政府肯定，《云南改革快报》2016年第22期专题作了宣传报道。

2016年，省委深改组第二十一次会议专题听取云县公立医院综合改革工作推进情况汇报。2016年4月和10月，省卫生计生委和临沧市人民政府分别在云县召开了全省和全市县乡村医疗卫生服务一体化管理工作现场会。省医改办和省卫生计生委发文明确要求2017年在全省全面推广以云县为典型县乡村医疗卫生服务一体化管理改革工作。截至目前，云南省多个州市和临沧各地派出医疗卫生人员到医院学习取经，大力借鉴、推广云县人民医院的经验和做法。

2017年8月，云县被确定为全国第二批26个县级公立医院综合改革示范县之一。目前，云县正在作为全省的健康扶贫工程示范县进行创建。

2017年9月4日至5日，国家卫计委扶贫办精准健康扶贫案例调研组一行深入云县，就云县对以县乡村医疗卫生服务一体化管理落实精准健康扶贫为案例开展走访调研。调研组对云县乡村卫生服务一体化管理工作给予充分肯定，认为工作走在前列，成效明显，真正让老百姓得到了实惠。

国家卫生计生委法制司副司长陈宁姗为组长一行在云县人民医院观看展板、听取汇报