土地流转三权分置背景下新型农村合作医疗可持续发展研究

摘 要：“看病难”、“看病贵”已经成为了社会所关注的一个焦点，如今农民没钱看病，因病致贫，因病返贫的问题越来越严重。如果仅靠自费，将会有许许多多农民难以承担日益增长的医疗费用，将会影响精准扶贫的效果，影响农村经济发展和农民收入的提高。我国开始实行新型农村合作医疗后，对解决贫困农民“看病难”、“看病贵”的突出问题有了重大帮助。在我国实行土地流转三权分置后，新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）将会面临一些新的问题和挑战，本文将分析在此背景下新农合的现状，提出一些相关建议，完善新农合的实施和可持续发展。

关键词：新农合；三权分置；现状；可持续发展；对策

本项目得到西南民族大学研究生创新型科研项目（土地流转三权分置背景下新型农村合作医疗可持续发展研究CX2017SP41）资助

1 土地流转三权分置

“三权分置”是我国在实践探索中得到的产物，适应了我国经济发展的需要，是不断创新不断改革的结果，符合我国现在的国情，具有重大的现实意义，是一项农村改革的重大制度创新，同时这也是中央出台的关于农村土地问题的又一项重大政策。总的来讲，“三权分置”就是指农村的土地集体所有权、土地的经营权这、农户的承包权“三权”分置并行。

在改革开放刚刚开始的时候，我们国家的土地政策实行的是家庭承包责任制，就是所谓的两权分离，土地的所有权是归集体所有而土地的承包经营权是归农户。如今，随着城市化的快速发展，有许多农民选择进城务工，他们既想保留住自己的土地承包权，又有把土地经营权转让出去的意愿。将土地承包经营权分为土地经营权和土地承包权，就可以满足他们的这种需求。这样就形成了土地所有权、土地经营权、土地承包权“三权分置”，土地所有权归集体所有，土地经营权归土地经营权人，土地承包权归农户。

土地流转三权分置下，农村土地的集体所有权依然归集体所有，这是不可动摇的根本要求。土地承包权归由农户所享有的，农户的权益是被严格保护的，农户有权利通过出租转让的方式来流传土地获得报酬。在土地流转中，从农户土地承包经营权中派生出了土地经营权，土地经营权是归经营主体所有。土地经营权人可以在合同规定的期限内经营占有并取得相应收益。三权分置给了农民更大的选择空间，农民可以根据自身的选择对土地进行使用，从而从土地上获得更多的收益，为农民增收提供了可靠的制度保障。

2 我国新农合目前存在的问题

我国农村医疗保障制度的主体部分就是新型农村合作医疗，最低保障制度是农村医疗救助制度，它们两者互相结合，相得益彰，由点及面，逐步推开。新农合作为主要的保障体系，借助商业医疗保险的运行模式，结合农民自身的实际情况，通过政策引导、政府支持及群众相互影响，以农民自愿为原则，吸引农民参加。[1]我国的新农合制度在过去的十多年里获得了显著的成就，现如今我国已经全面实行新农合制度，农民的医疗负担在很大程度上得到了减轻，缓解了农民看病难，看病贵的问题，对农民因病致贫，因病返贫的现象有重大的改善作用。新农合是社会保障制度的重要部分，这个制度本身就具有很强的不可携带性和地域区分性，住院补偿制度对参合人员的就医过程加以限制，并且对异地参合与赔偿设置了种种障碍，在一定程度上限制了参合人员在工作地点的选择，使得农户留在农村的可能性增大，限制了劳动力跨区域跨城乡流动。而土地流转三权分置又在一定程度上促进了农户进城务工，增加了务工人员的流动性。在土地流转三权分置背景下，农民的收入、收入渠道也会发生一定的变化，农民对于新农合的选择也受三权分置的影响，新农合的推进改革与可持续发展也将面临一些新的问题。

2.1 宣传不到位，农民参合热情不高

无论何种政策，其执行者都是政策实施最重要的角色 ， 就农村医保而言，主要的的执行者是农村基层医疗单位。[2] 有些地方农民参加新农合并不积极，新农合的建立和发展同筹资水平的高低密切相关，而筹资的多少最重要的就在于参加新农合人数的多少，参合人数越多，保险金给付就越多。我国新农合制度的运行是从上到下的，政府可以说占据着绝对的主动权，农民相对来说是处于了比较被动的地位，农民在这种情况下可能没有意识到自己在新农合中是受益者，所以，参保的积极性便降低了。在新农合制度的实施过程中，各地的政府还是做了许多示范宣传工作，发放新农合宣传手册，开展动员会，对干部及相关人员进行培训，在公共场合设置宣传栏等多种方式宣传新农合的政策。这些宣传在一定程度上调动了农民参加新农合的积极性，激发了农民的参合热情。但是在某些地方，跟新农合相关的政策信息，尤其是那些对参合率影响很大的报销方案等信息并没有有效地传递到农民那里，农民对于新农合的了解还不够全面，不够深入。

在宣传新农合的过程中，政府应该将各种具体实际的信息宣传到位，比如新农合制度的起付线、封顶线、补偿方式、报销比例等，让农民能够清楚明白的了解新农合制度。政府应该实事求是的宣传新农合制度，不能片面强调新农合的优越性，也不能太过于夸大新农合的保障功能，让农民能够全面真实了解新农合制度。

新农合是一项比较复杂的社会系统功能，涉及面广，有农民、医疗机构、政府三方主体，要想使新农合更高效的运行，只有让三方主体都了解到新农合的重要性，将三方主体的积极性都充分调动起来。在实践中，关于新农合的宣传往往是针对农民进行，而针对基层政府和医疗机構的宣传相对来说较为缺乏的。有些基层政府的工作人员对新农合制度没有引起足够重视，对于组织动员农民缴纳新农合费用不够积极。

2.2 资金不足，保障水平有限

新农合是由个人、集体和政府三方共同筹资的互助医疗体系，中央政府统一的补助是非常重要的资金来源渠道，但是由于农村人员太多，农村的地域有比较广阔，使得补助金额并不能完全满足各个地方新农合维持正常运转所需要的资金要求，不能保证新农合所具备的社会救助保障功能，所以在有的地方经常出现资金不足的困难。这些情况也反映出了新农合在筹资制度设计上的不合理性，农民是作为新农和筹资主体的重要部分，责任和权利的不对称将致使整体筹资水平低下。筹资机制和具体实施方式的改变又必须要考虑到农民所固有的利益核算和风险评估，有些许偏差都会影响农民的参合积极性，使得整体保障效用的降低。endprint

我国目前还尚未建立长效稳定的筹资机制，现阶段的筹资机制不论是在个人筹资方面还是政府筹资方面都存在一些问题。从政府方面来看，随着经济的快速发展，政府筹资应该要同个人收入的增加和医疗费用的增加成正比，而目前的政府筹资并没有考虑外在因素，而采用的是绝对定额的方法，这样将会导致未来政府筹资能力的欠缺，新农合的筹资水平必将收到影响，使得参保农民的资金保障降低。新农合各方主体的总筹资到位率还是算比较高的，但是也存在着筹资的可持续问题。从个人方面来看，虽然筹资难度每年都在下降，但是还是受到了传统的农村经济和的农村价值观念的影响，农民的自愿缴费情况仍然不太理想。农民对新农合的发展与稳定还缺乏足够的信心，由于对政策、干部的不太信任等多种原因，有些农民即使具有缴费能力，也不愿意缴费。有些地方筹集到的农民的缴费，都是靠基层干部一家家上门收取，一旦出现一些变故，就不能保证农民筹资的持续性。在土地流转三权分置背景下，农民的收入都有了一定的提高，但是也还是存在部分困难群众收入水平很低，无力承担保险费的缴纳，有的基层政府采用挪借、干部捐款的方式筹集资金，但这些并不利于新农合的可持续发展。

2.3 监管机制不健全

政府设立了相关部门监管新农合的运行实施，但是对责任和职权并没有十分明确规定，监管力度不强。新农合和城镇居民医疗保险分别由不同的管理部门进行管理， 有各自独立的信息管理系统，也有着不同的审核、监管、征缴机构，设定各自不同的报销标准和报销项目。两者之间各自独立的格局不利于医疗保险在城乡之间与地区之间的实施和发展。在现实中也出现过重复参保、重复报销的现象，不利于医疗保险的可持续发展。城乡居民基本医保并轨后，之前本来各自独立的两个系统变成了一个，必然会影响各个部门组织间的利益，影响现有的管理模式。在有些地方，报销过程中出现少数干部和农民开具虚假证明骗取补助的现象，还有一些的医疗机构利用监督漏洞乱开药，乱检查。目前医疗机构监督管理机制并不完善，有些基层医疗机构为了多获取收益，不仅用价格高、疗效差的药品替换价格低、疗效好的药品，还存在过度医疗、小病大治的现象。农民虽然已经参保，但是医疗费用过高，也不敢去定点医疗机构就医，这将极大影响农民参合的积极性。

3 促进新农合可持续发展的建议

3.1 加强宣传力度，强化农民风险意识

做好宣传工作是落实新农合制度不可或缺的一步。宣传不仅要采用传统的方式宣传，还要深入村民讲解新型农村合作医疗的政策，解答他们的疑难问题和最关心的问题。[3]由于政府对新农合的宣传缺乏力度，使得部分农民对新农合制度仍然抱有怀疑的态度。政府需要提高农民对新农合的认同感，应该深入基层进行调查研究，并制定出符合当地文化和当地情况的宣传方案，加强农民防病治病的意识。要使农民深入的了解新农合的目的、意义等各方面的具体状况，用农民能接受的方式，让广大群众理解新农合，自觉参加新农合。要认真揣测农民的心理活动，从农民的角度考虑问题，根据农村居民不同的心理活动开展工作，有的农民觉得自己交了保费却替别人花了钱。要加大宣传，增加农民的保险意识，不要让他们存在过多的侥幸心理，认为疾病理他们很遥远，还不如把钱花在其他地方。让农民深刻了解到新农合的重要性，在风险来临之际是最可靠的一道防火墙。在对新农合的政策宣传方面，不仅要加强对农民的宣传，也需要特别重视基层干部的宣传培训工作，充分发挥基层干部的宣传积极性，这样才会使新农合的宣传达到事半功倍的效果。

3.2 健全监督管理制度

新农合的健康发展，离不开来自各方的监督，不仅需要政府的监督管理，也需要来自病人、社会的监督。建全和完善新农合的监督管理制度，是新农合可持续发展中至关重要的一步，也对新农合提出了更高的要求。政府对新农合的重视程度对农民参合的积极性有至关重要的影响。政府应发挥自身的主导作用，积极发挥行政部门的监督作用，以保证新农合制度的顺利运行。完善监督管理方面相关的法律，建立对应的政策、制度，明确新农合的性质与地位，标明各个执法部门的职权，加强对农民利益的保护，尽量使执行过程公开化、透明化。建立和完善新农合监督委员会，扩大监管的范围，加强监管的力度。增加对新农合工作人员的监督、考查，建立严格的考核制度，考核结果与工作人员的绩效挂钩，提高工作人员的服务意识，保障村民的合法利益。政府需要加强对新农合基金的审计，及时对基金的使用情况与补偿情况进行公告，增加新农合基金的透明度、公开化，定期检查基金的使用情况，要严格按照规定对基金的使用进行管理，对违规行为要及时惩戒批评。政府应该加强新农合的信息技术建设，建立完善的网络信息平台，保障新农合的公开与透明，提升工作的效率，促进新农合的信息化、网络化。利用现代网络的优势，强化新农合的管理，简化参保、报销流程，这样极大节省了村民的时间，给村民带来便利，也能在一定程度上解决新农合管理过程中信息不对称的问题，使得新农合的管理更加公开，更加规范。给参合村民制作一卡通，尽量保证一人一卡，详细记录村民的身体健康状况，医疗状况和费用信息，各层级各区域之间信息共享，把村民的信息状况与医疗机构的信息系统、政府信息系统进行对接，保障信息的畅通。

在任何制度当中，都可能会出现寻租现象，所以需要加强对新农合医疗机构的监督与管理，建立长效的管理机制。相应部门要对患者的就医用药情况进行跟踪监督，对医疗机构的用药情况、治疗方案、处方单都进行严格审查，对不合理的情况要及时发现，及时整改。规范药品的价格，实行医药分离，对基层的医疗机构人员加强培训，提高自身素质与职业道德，要保证医疗机构能够合理诊疗、合理收费、合理用药。完善对医疗机构监督的制度与政策，给村民对医疗机构的监督提供渠道，让村民有反映问题，提出问题的途径，使得新农合能给村民带来实实在在的益处。

3.3 加强基层医疗水平建设

基层医疗人员的缺乏制约了基层医疗水平的发展，要加强基层医疗人才队伍建设，提高基层医疗人員的综合素质，提升基层医疗人员的专业能力。在另一方面，基层医疗人员的流失也是比较严重的，得相应提升基层医疗人员的待遇水平，建立合理的激励制度，让他们能够安心留在工作岗位上，提高工作的积极性。在基础设施建设方面，应该向基层投放足够的医疗设施，保证基层的医疗机构的医疗水平都能符合要求，而不能只是一味的提供相应的财政补贴，对基层医疗设施也要定期进行检查和维修。

参考文献

[1]韦吉洲，牟莉莉，新农合保障体系改革建议[J].合作经济与科技，2016（3）

[2]孟园，解决新农合与城镇居民医保问题的几点建议[J].中国市场，2013，（3）

[3]贾丽，郑鑫，刘俊洺.，新型农村合作医疗现状调研及优化分析[J].科技致富向导，2011（30）

作者简介

王崇人（1992-），男，四川省自贡市，西南民族大学，研究方向：社会保障。endprint