经后路单侧椎板入路双侧减压椎间隙植骨融合内固定改良术治疗退变性腰椎管狭窄症临床研究

李 强, 赵永生, 陈修福, 张承韶

(山东省青岛市市立医院 脊柱外科, 山东 青岛, 266011)

经后路单侧椎板入路双侧减压椎间隙植骨融合内固定改良术治疗退变性腰椎管狭窄症临床研究

李 强, 赵永生, 陈修福, 张承韶

(山东省青岛市市立医院 脊柱外科, 山东 青岛, 266011)

经后路单侧椎板入路; 双侧减压椎间隙植骨融合内固定改良术; 退变性腰椎管狭窄症

本研究探讨经后路单侧椎板入路双侧减压椎间隙植骨融合内固定改良术的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

本院退变性腰椎管狭窄症患者58例，随机分为实验组以及对照组。对照组27例，男16例，女11例，年龄55～71岁，平均(60.34±6.33)岁，病程在1～6年，平均(3.14±3.39)年; 单节椎体14例，双节椎体13例，腰3损伤4例，腰4损伤16例，腰5损伤7例。实验组31例，男22例，女9例，年龄53～69岁，平均(59.33±6.24)岁; 单节椎体17例，双节椎体14例，腰3损伤6例，腰4损伤19例，腰5损伤6例，病程1～5年，平均(2.89±3.11)年。2组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究被本院伦理委员会成员批准，患者知情并签署知情同意书。

纳入标准: 患者有腰部疼痛或马尾受压症状; 保守治疗无法缓解; 患者有腰椎过伸或过屈的症状; 经MRI检查可以看到: 椎间隙缩窄，节段性腰椎位移。排除标准: 高血压、糖尿病患者; 严重心脑血管疾病患者; 严重肝肾功能损害，对手术无法耐受患者; 妊娠期、备孕期及哺乳期妇女; 虽有影像学检查异常但无明显症状或保守治疗可以缓解患者; 腰椎间盘突出症患者; 腰椎骨折患者。

术前进行全面影像学检查及血液学检查，确定病变椎体的部位及节段。术前常规禁水禁食。对照组: 全身麻醉后，俯卧位充分暴露椎体部位，行有效切口后，进行单纯后路减压术治疗。C型臂X线机监测，显示病变椎体及上下节段处，同时将椎弓根螺钉置入。采用全椎板切除或半椎板切除，摘除突出的椎体及韧带，同时对外侧侧隐窝及神经根管进行扩大，达到彻底解除压力，预防复发的目的。术后常规放置引流。实验组: 全身麻醉后，俯卧位充分暴露椎体部位，行有效切口后，先行后路减压术治疗; C型臂X线机监测，显示病变椎体及上下节段处，同时将椎弓根螺钉置入; 采用全椎板切除，摘除突出椎体及韧带，同时对外侧的侧隐窝及神经根管进行扩大; 充分减压，将切口处充分暴露后，复位病变的椎体，满意后使用椎弓根螺钉将腰椎进行固定。将摘除的椎体修剪待用，以条状备用或加用人工骨。清除手术部位周围的软组织及关节突的软骨面，在横突间植入已经备好的碎骨，术后常规放置引流，缝合伤口。患者术后保持绝对卧床休息，第4天开始进行下肢康复训练，促进腰椎功能恢复。术后第5周开始下床锻炼，注意锻炼时间及强度，以防过度劳累而二次损伤。术后进行6个月的随访，以评价手术临床疗效。

采用生活质量评分表(包括运动能力及语言能力等)对生活质量进行评价; 根据MRI，来记录并对比治疗前后患者的椎管狭窄程度。疗效评价分为显效、有效、无效。总有效率=(有效+显效)/总例数×100%。

2 结 果

实验组总有效率96.77%, 显著高于对照组77.78%(P<0.05)。见表1。与对照组相比，实验组患者手术时间较短，术中出血量较少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。与对照组比较，治疗后实验组生活质量评分较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。实验组并发症发生率为3.23%, 显著低于对照组的11.11%(P<0.05)。见表4。

表1 2组患者临床疗效的比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组患者手术情况对比

与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组生活质量评分比较

与本组治疗前比较, *P<0.05; 与对照组相比, #P<0.05。

表4 2组患者的并发症比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

伴随年龄增长等原因，人体的腰椎间盘会不断退化，使椎板不断增厚，椎管出现缩窄，所出现的一系列综合征称为退变性腰椎管狭窄症[1]。由于在下腰椎处即腰椎3、4、5的部位，神经根的走行部位在上关节突的背面与后缘间，此处被称为侧隐窝，当上关节突增生时，压迫神经根而发生症状[2]。此外，椎体滑脱、腰间盘突出及黄韧带骨化等，原因皆可以造成退变性腰椎管狭窄症。由于椎管部位含有多椎体、多韧带及多神经，因此在发病时，病理原因较为复杂，治疗也需要考虑多种个体因素[3]。腰椎管狭窄症患者，多出现间歇性跛行。这是因为当病变发生时，神经根处的血管微循环出现障碍，淤积的血管丛刺激周围的神经组织，而出现疼痛症状[4]。对患者进行直腿抬高试验时，退变性腰椎管狭窄症往往呈阴性，这是因为，在足够休息后，可以使椎管内压恢复至正常状态而减轻症状。同时，在进行影像学检查时，可以发现部分人群存在明显的椎骨狭窄，但没有明显的症状或较为轻微可缓解的症状[5]。因此，在判断患者 是否需要手术治疗时，要依靠症状及影像学检查互相辅助，而不应依靠单一影像学检查而进行手术。根据解剖部位，将病情分为中央椎骨狭窄及侧方狭窄，从而选择不同的手术方法进行治疗。

本次选用经后路单侧椎板入路双侧减压，椎间隙植骨融合内固定改良术进行治疗。在病变椎体处，进行切口，从单侧进入病变处，将增厚的韧带及突出的椎间盘进行切除[6]。从根源减轻椎内压力，及神经根的压迫及刺激，从而减轻患者腰痛及下肢痛等症状[7]。在有效的减压后，能否保持住椎体处的稳定及正常功能，是评价治疗效果的重要指标。对椎体的固定方式，以椎间隙植骨融合内固定术为非常稳定的治疗方法[8]。将椎弓根螺钉对病变的腰椎节段进行固定，固定后此节椎体为最稳定的部位，对单节椎体及上下多节椎体均有稳定作用[9]。采用椎弓根螺钉进行固定后，使腰椎的正常生理弯曲得到最大的保留，维持了正常的前凸，及正常的脊柱功能[10]。但内固定的作用仍有一定时间限制，促进有效的椎间隙植骨融合会对长期稳定及良好预后，具有重要意义。同时良好的内固定为植骨融合提供了良好的环境，利于脊柱恢复正常功能。在多节椎体病变时，需要将临近椎体进行固定及融合，虽然在康复中，椎间隙植骨融合后会造成脊柱活动度变小，腰部活动僵硬，但稳定效果较好。综合评价对多节腰椎的治疗效果，行植骨融合内固定治疗后，利于缓解腰部疼痛，促进腰部活动的功能恢复，利于愈合及椎体的稳定。此外，在对患者行植骨融合内固定术治疗时，应重点检测患者是否有骨质疏松症，防止因为严重骨质疏松，导致置入的椎弓根螺钉极易发生松动不稳而发生断裂等严重并发症。因此，在进行术前检查时，要全面评价患者的自身情况，从而选用最适的手术方式进行治疗。在本次研究中，实验组患者出现1例患者(3.23%)有椎弓根断裂的并发症，对患者进行骨密度测定，测出数值为-3.76SD, 推测并发症的发生与严重的骨质疏松状态有关。因此，对存在骨质疏松状态的患者行手术治疗时，需全面考虑综合各方面指标，来决定是否进行手术治疗。

本结果表明，在经过经后路单侧椎板入路双侧减压椎间隙植骨融合内固定改良术治疗后，患者的脊柱不适明显得到缓解，腰部疼痛减轻。由于手术需要较为细致的治疗方法，因此需要较长的手术治疗时间，以达到最佳的治疗效果。实验组并发症发生率3.23%低于对照组11.11%, 差异有统计学意义(P<0.05)。在手术后，两组患者均会发生椎管部位的并发症，推测与患者的骨质疏松状态有关。

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R 681.5

A

1672-2353(2017)23-191-02

10.7619/jcmp.201723076

2017-06-08

山东省青岛市卫生局科研资助项目(2013-zyy008)

张承韶