血流动力学监测鉴别严重脓毒血症及急性心衰患者的临床价值

秦学东, 王泉利, 刘鹏飞

(河北省三河市市医院 重症监护室, 河北 三河, 065200)

血流动力学监测鉴别严重脓毒血症及急性心衰患者的临床价值

秦学东, 王泉利, 刘鹏飞

(河北省三河市市医院 重症监护室, 河北 三河, 065200)

目的研究和分析血流动力学监测鉴别严重脓毒血症及急性心力衰竭的价值。方法选择行PICCO血流动力学监测的严重脓毒血症和急性心力衰竭患者86例，其中55例为严重脓毒血症患者，31例为急性心力衰竭患者。对患者的心脏指数(CI)、右心房压力(RAP)、肺动脉嵌压(PAWP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)进行检测和比较。结果急性心力衰竭患者的RAP、PAWP水平显著高于严重脓毒血症患者, CI水平显著低于严重脓毒血症患者(P<0.05)。CI在鉴别严重脓毒血症和急性心力衰竭中的受试者工作特征曲线下面积(AUC)最高，为0.893, 在最佳筛选界值(Cut-off值)下的灵敏度和特异度分别为0.764和1.000, 而RAP和PAWP在鉴别严重脓毒血症和急性心力衰竭中的AUC均低于CI, 在Cutoff值下的灵敏度较低，分别为0.323和0.484。结论严重脓毒血症患者和急性心力衰竭患者的有创血流动力学指标具有一定的差异，针对这些指标进行监测可为早期的病因鉴别和治疗策略制订提供依据，有利于提高治疗效果并改善患者的预后。

血流动力学; 严重脓毒血症; 急性心力衰竭; 受试者工作特征曲线

严重脓毒血症是指脓毒症伴有器官功能障碍、灌注不良或低血压[1-2], 及时的治疗和干预是改善严重脓毒血症患者预后的重要手段。目前临床上主要围绕抗感染、容量治疗、机械通气、血糖控制、预治并发症等方面开展救治，但仍有一部分患者的救治效果不佳[3-4]。急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心功能急速下降，患者可出现急性肺水肿、心源性休克等病理变化，具有急性发病和进展迅速的特点，其早期临床表现与严重脓毒血症合并心功能异常具有相似性，导致制订救治策略难度的增加[5-6]。血流动力学监测是急重症治疗中常用手段，特别是在重症患者心功能异常的病因诊断和治疗中具有十分积极的意义[7]。本研究采用血流动力学监测指标鉴别诊断严重脓毒血症和急性心衰，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年2月—2016年10月在医院重症监护病房(ICU)治疗的严重脓毒血症和急性心力衰竭患者86例，均经常规抢救治疗效果不佳并合并血流动力学障碍，经家属同意后行床旁PICCO血流动力学监测。55例为严重脓毒血症患者，均符合美国胸科医师协会/危重病医学会于2001年制订的严重脓毒血症诊断标准，其中男44例，女11例，平均年龄为(71.2±7.6)岁，26例合并感染性休克, 44例为肺部感染, 5例为血源性感染, 4例为腹腔感染，2例为胸腔感染，排除合并有急慢性心脏疾病、慢性肾功能衰竭的患者。31例为急性心力衰竭患者，均为急性充血性心力衰竭或慢性心衰急性失代偿患者，具有气急、端坐呼吸、肺部罗音、第三心音奔马律等心源性休克症状或肺水肿症状，其中男25例，女6例，平均年龄为(70.3±8.1)岁，23例为冠状动脉硬化性心脏病, 5例肺源性心脏病, 2例为扩张型心肌病，1例为先天性心脏病。2组患者在年龄、性别构成方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 观察指标

患者取平卧位，于局部麻醉下行股动脉穿刺，将PICCO专用动脉导管置入，并于颈内静脉或锁骨下静脉行中心静脉置管，通过换能器连接带有PICCO模块的心电监护仪，对患者的心脏指数(CI)、右心房压力(RAP)、肺动脉嵌压(PAWP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)进行检测和比较。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者血流动力学指标的比较

2组患者的MAP、HR水平的差异无统计学意义(P>0.05), 急性心力衰竭患者的RAP、PAWP水平显著高于严重脓毒血症患者, CI水平显著低于严重脓毒血症患者(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者血流动力学指标的比较

与严重脓毒血症比较, *P<0.05。

2.2 血流动力学指标在鉴别严重脓毒血症和

急性心力衰竭中的价值分析在3个差异有统计学意义的血流动力学指标中，CI在鉴别严重脓毒血症和急性心力衰竭中的AUC最高，为0.893，在Cut-off值下的灵敏度和特异度分别为0.764和1.000，而RAP和PAWP在鉴别严重脓毒血症和急性心力衰竭中的AUC均低于CI，在Cut-off值下的灵敏度较低，分别为0.323和0.484。见表2、图1。

表2 血流动力学指标在鉴别严重脓毒血症和急性心力衰竭中的价值分析

图1 血流动力学指标鉴别诊断严重脓毒血症和急性心力衰竭的ROC 曲线

3 讨 论

本研究结果显示，相较急性心衰患者，严重脓毒血症患者的RAP、PAWP水平较低，而CI水平较高，这提示了严重脓毒血症虽然存在着较严重的全身性炎症损害，但其心功能损害较急性心衰患者轻，而急性心衰患者的肺循环高压和心脏泵出功能损害程度更加严重。詹伟锋等[8]研究结果显示，与健康人相比较，急性脓毒血症患者的HR、CI均会显著增加，随着患者疾病程度的加重，HR、CI和左心做功量(LCW)、体循环阻力指数(SVRI)等血流动力学指标的异常更加明显，血流动力学监测指标可作为预测重症感染患者病情程度的重要辅助手段。罗建等[9]研究结果显示，尿源性脓毒症休克患者早期存在心肌损伤和较高的急性肾功能损伤发生率，需要在严密的血流动力学监测下进行容量复苏，从而降低心衰的发生风险。有学者[10-12]在严重脓毒血症的救治过程中应用血液滤过、中医中药等辅助治疗方法，以期达到稳定血流动力学指标、纠正炎症因子异常表达、促进血清电解质平衡、抑制全身炎症反应、降低器官衰竭发生率、消除毒素及代谢物质、加快机体脏器功能恢复等目的，从而在提高救治成功率、改善患者预后方面发挥重要的作用，均取得了较好的应用效果。

本研究结果显示, RAP、PAWP、CI三个血流动力学指标在鉴别严重脓毒症和急性心力衰竭中具有一定的价值，这提示了有创血流动力学监测指标能够用于辅助区分急重症患者的心功能损害类型。本研究中应用的血流动力学监测指标是借助置入PICCO的有创性监测指标。左新等[13]研究结果显示，心源性病因与非心源性病因的急重症患者在HR、MAP、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、CI、心输出量、每搏输出量、每搏指数、左心室射血时间、加速度指数、左心房做功、预射血期等无创血流动力学监测指标方面均具有显著差异。研究[14]结果显示，对于急性心力衰竭等急重症患者根据有创动力学监测指标进行治疗，能够明显提高治疗的有效率，并缩短患者的平均住院时间。本研究中，对于常规救治效果不佳的患者给予有创血流动力学监测。本研究结果提示，RAP、PAWP、CI是鉴别严重脓毒症和急性心力衰竭的有效血流动力学指标。王明礼等[15]研究结果显示，冠心病患者的冠状动脉中度狭窄病变越长，其结合RAP计算的血流储备分数(FFRrap)也越低，而且这一指标能够更精确地判断病变远端的血流情况，为指导临床治疗策略提供依据。朱明丽等[16]研究结果显示，在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者液体管理中，PAWP可作为治疗的临床依据。张雄英等[17]、农委信等[18]、范江花等[19]的研究提示，CI与急性冠脉综合征、急性肾功能损伤、重症手足口病患者的心功能损害和炎症因素表达水平具有相关性，并与患者的临床死亡率具有关联性，可作为指导治疗和预测预后的重要辅助指标。

综上所述，严重脓毒血症患者和急性心力衰竭患者的有创血流动力学指标具有一定的差异，针对这些指标进行监测可为早期的病因鉴别和治疗策略制订提供依据，有利于提高治疗效果并改善患者的预后。

[1] 罗洋. 中医药治疗脓毒血症研究进展[J]. 湖北中医杂志, 2014, 36(2): 77-79.

[2] 陈林静, 江艳芬. 脓毒血症诊治进展[J]. 现代中西医结合杂志, 2016, 25(11): 1244-1247.

[3] 吴蔚蓝, 陈彦青. 脓毒血症治疗研究进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2013, 34(11): 1028-1032.

[4] 胡海涛, 胡衍辉. 脓毒血症对心肌损害的研究进展[J]. 实用临床医学, 2016, 17(10): 102-104.

[5] 王翔, 易省阳. 脓毒血症相关新型生物标志物研究进展[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2015, 29(8): 736-738.

[6] 徐峰, 程凯, 吕瑞娟, 等. 急性心衰单元研究的进展[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(37): 3074-3077.

[7] 齐海军, 王丽, 王祥. 血流动力学监测在心力衰竭中的临床应用进展[J]. 中国老年学杂志, 2016, 36(3): 748-750.

[8] 詹伟锋, 何楷然, 刘新强, 等. 重症感染患者血流动力学变化与病情发展的相关性研究[J]. 中华医院感染学杂志, 2015, 25(12): 2731-2733.

[9] 罗建, 张伟文. 尿源性脓毒症休克血流动力学特点和预后的临床分析[J]. 浙江医学, 2014, 27(4): 311-313.

[10] 吴汉聪, 邓涛, 陈浩莹, 等. 血液滤过对严重脓毒血症炎症因子与血流动力学的影响[J]. 中国医学创新, 2016, 13(10): 126-128.

[11] 孙冰峰, 付强, 唐元明, 等. 高容量血液滤过治疗严重脓毒血症及脓毒性休克的疗效[J]. 实用临床医学, 2014, 15(5): 1-4.

[12] 戚振红, 陈家鑫, 马明远, 等. 三七化瘀口服液对重症脓毒血症患者血流动力学和乳酸值的影响[J]. 海南医学, 2015, 26(7): 955-957.

[13] 左新, 张廷洪, 赖晓东. 无创血流动力学监测在急重症患者诊治中的价值[J]. 现代医药卫生, 2016, 32(23): 3655-3657.

[14] 邱方玲. 急性心力衰竭患者有创血流动力学的监测及护理[J]. 广州医科大学学报, 2016, 44(4): 98-100.

[15] 王明礼, 刘建平, 钟理, 等. 血流储备分数在冠状动脉中度狭窄长病变中的应用价值及右房压对其的影响[J]. 第三军医大学学报, 2014, 36(23): 2395-2399.

[16] 朱明丽, 夏柳勤, 章敏飞, 等. 血管外肺水指数与肺动脉嵌顿压在急性呼吸窘迫综合征患者液体管理中的应用及护理[J]. 浙江医学, 2013, 26(8): 720-723.

[17] 张雄英, 杨裕家, 刘贞平. 急性冠脉综合征稳定期患者血清IL-6、CRP的变化与心脏指数的关系[J]. 中国现代药物应用, 2013, 7(12): 40-41.

[18] 农委信, 黄育强, 孙薇薇. 急性肾衰竭患者心脏指数与中心静脉压、下腔静脉管径呼吸变异指数关系的相关研究[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2015, 16(3): 263-264.

[19] 范江花, 罗海燕, 杨龙贵, 等. 无创血流动力学监测指标心脏指数对重症手足口病预测价值[J]. 中国循证儿科杂志, 2016, 12(5): 341-345.

Clinicalvalueofthedifferentialdiagnosisofseveresepsisandacuteheartfailurebyhemodynamicmonitoring

QINXuedong,WANGQuanli,LIUPengfei

(IntensiveCareUnit,SanheMunicipalHospital,Sanhe,Hebei, 065200)

ObjectiveTo study and analyze value of the hemodynamic monitoring in the differential diagnosis of severe sepsis and acute heart failure.MethodsA total of 86 patients with severe sepsis and acute heart failure treated with hemodynamic monitoring of PICCO were selected as the research subjects, among whom 55 patients were severe sepsis, and 31 patients were acute heart failure. The cardiac index (CI), the right atrial pressure (RAP), the pulmonary artery wedge pressure (PAWP), the mean arterial pressure (MAP), the heart rate (HR) of the patients were detected and compared.ResultsThe RAP, PAWP levels of the patients with acute heart failure were significantly higher than that of the patients with severe sepsis. The CI level was significantly lower than that of the patients with severe sepsis, and the differences between the two groups were statistically significant (P<0.05). The area of the receiver operating characteristics curve (AUC) of CI in the differential diagnosis of severe sepsis and acute heart failure was the highest, which was 0.893. At the optimal screening limit value (Cut off value), the sensitivity and the specificity were 0.764 and 1.000. The AUC of RAP or PAWP in the differential diagnosis of severe sepsis and acute heart failure were lower than that of CI, the sensitivities at Cut off value were relatively lower, which were 0.323 and 0.484, respectively.ConclusionThe invasive hemodynamic monitoring indicators of the patients with severe sepsis and acute heart failure have certain differences. Monitoring indicators can provide the basis for the early differential diagnosis and the development of treatment strategy, which is beneficial to improve the therapeutic effects and the prognosis of the patients.

hemodynamics; severe sepsis; acute heart failure; receiver operating characteristics curve

2017-06-19

河北省廊坊市科技局项目(2016013052)

R 631

A

1672-2353(2017)23-008-03

10.7619/jcmp.201723003