骨化三醇联合碳酸镧对慢性肾脏病合并继发性甲状旁腺功能亢进透析患者的疗效观察

田 园, 陈 文

(海南医学院第二附属医院 肾内科, 海南 海口, 570102)

骨化三醇联合碳酸镧对慢性肾脏病合并继发性甲状旁腺功能亢进透析患者的疗效观察

田 园, 陈 文

(海南医学院第二附属医院 肾内科, 海南 海口, 570102)

骨化三醇; 碳酸镧; 慢性肾脏病; 继发性甲状旁腺功能亢进; 疗效; 透析

本研究分析骨化三醇+碳酸镧与单纯骨化三醇在行透析治疗的慢性肾脏病(CKD)患者中的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

分析2014年1月—2016年12月在本院接受MHD或CAPD治疗的54例CKD患者的临床资料。入选标准: 年龄20～80岁; 规律MHD或CAPD治疗至少3个月, 4 h/次, 3次/周; 存在SHPT并发症者; 全段甲状旁腺激素(iPTH)超过300 pg/mL者; 钙磷乘积(Ca×P)低于55 mg2/dL2者; 对药物耐受且无过敏现象者; 透析治疗前，原始Ca量低于2.75 mmol/L, 原始P量低于2.26 mmol/L者。排除标准: 存在严重感染并发症的患者; 肿瘤及心力衰竭患者; 有维生素D类似物或非钙磷结合剂治疗史的患者; 存在影响甲状旁腺激素(PTH)及Ca、P代谢疾患者; 存在严重心脑血管并发症患者; 原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT)者; 曾服用糖皮质激素及影响肝脏代谢药物的患者。随机将入选者分成观察组(骨化三醇+碳酸镧)和对照组(骨化三醇)，每组27例。2组患者的一般资料见表1。

透析治疗: 2组患者均接受MHD或CAPD治疗, 3～4次/d, 4 h/次，采用国产德朗B-16P的透析器和含有1.5 mmol/L钙的碳酸氢盐透析液。

对照组服用上海罗氏制药生产的骨化三醇胶丸(0.25 μg×10粒，国药准字J20100056), 每天1次，每次口服2粒。观察组在对照组基础上服用由英国Hamol Limited公司生产的碳酸镧咀嚼片(药品名: 福斯利诺，规格为0.5 g×20片，注册证号H20120051), 每天3次，每次以餐中嚼服的形式服用1片。2组患者均需维持低磷及低蛋白的饮食习惯, 3个月为总治疗疗程。在治疗过程中，透析医师需严格按照美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南(KDOQI指南)调整每例患者的重组人红细胞生成素(rhE)和降压药的服用情况。

记录受试者的年龄、体质量指数(BMI)、透析时间等一般资料信息。比较治疗前后3个月的血清P、Ca、Ca×P及iPTH水平，采用双位点免疫放射分析法(IRMA)检测iPTH水平。

2 结 果

治疗后，观察组患者的血清P、Ca、Ca×P及iPTH水平均较治疗前显著改善，且改善效果显著优于对照组(P<0.05)。治疗后对照组患者的血Ca水平显著高于治疗前(P<0.05), 但P、Ca×P及iPTH水平与治疗前均无显著差异(P>0.05)。见表2。

治疗期间, 2组患者均未出现碳酸镧及骨化三醇相关的如肝肾功能受损、头晕头痛、消化道症状及皮疹等不良反应。治疗后，观察组出现恶心1例，对症服药2周后症状消失，高钙血症1例，骨化三醇用量适当降低后症状消失; 对照组仅有1例高钙血症，适当降低骨化三醇用量后症状消失。

3 讨 论

表2 2组患者治疗前后的血清P、Ca、Ca×P及iPTH水平比较

与治疗前相比, *P<0.05; 与对照组相比, #P<0.05。

慢性肾脏病(CKD)发作时，肾脏1α羟化酶的作用会受损，同时活性维生素D受体含量显著降低，致使1, 25二羟基维生素D3含量下降，从而引发继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)[1-2]。高磷血症可以降低1，25二羟基维生素D3形成量，降低血钙(Ca)水平，从而对甲状旁腺激素(PTH)的分泌产生间接影响和直接刺激作用，是SHPT产生的重要原因[3]。CKD患者早期, P含量仍处于正常范围内，但肾小球滤过率一旦为20～50 mL/min时，患者肾脏清扫磷(P)能力降低, P浓度就会开始上升，从而引发高磷血症; 体内P含量过高会对活性维生素D的产生起一定的抑制作用，导致血钙(Ca)水平降低，导致甲状旁腺激素的合成与分泌量显著上升[4]。大量研究[5-6]结果显示, SHPT是维持性血液透析(MHD)及维持性非卧床腹膜透析(CAPD)患者的一种常见并发症，其大大增加了CKD患者发生心血管事件的概率及死亡风险。有学者[7]发现，接受长期透析治疗的患者体内全段甲状旁腺激素(iPTH)超过600 pg/mL时，其自身死亡风险明显增加。故有效降低行透析治疗的CKD患者的的Ca、P代谢紊乱现象，缓解PTH代谢紊乱是SHPT患者治疗的关键。

据报道[8-9], 骨化三醇口服后会被人体的小肠吸收，经肝脏内25-羟化酶的作用而转化成1, 25二羟基维生素D3起作用, 1, 25二羟基维生素D3能显著抑制iPTH的合成分泌量，提高iPTH对Ca的敏感度，有助于肠道对Ca的吸收，从而缓解低钙血症。本研究结果显示, 2组患者治疗后的血Ca水平均较治疗前显著提高(P<0.05), 此结果与上述报道结果一致。然而，单纯使用骨化三醇还会引发高钙血症，故应用骨化三醇前需严格把控P含量。KDOQI指南建议，行透析治疗的患者每天的蛋白摄入量应保持在1.2 g/kg, 但长时间接受MHD或CAPD治疗的大部分患者都会出现高磷血症，虽然可以通过使透析时间延长及使透析频率增加的方式来提高对血P的清除能力，但是其成本一般较高，且各透析中心技术存在差异，导致透析清除血P受限。碳酸镧属于新型的磷酸盐结合剂之一，其不含钙、铝，结合P能力极强，且大部分以胆汁的形式排出体内，具有良好的安全性，对大脑、肝脏及骨骼均无害，其在降低P含量的同时不会过度抑制iPTH生成和增加Ca水平。本研究发现，治疗前2组患者的血清P、Ca、Ca×P及iPTH水平均无显著差异(P>0.05); 治疗后，观察组患者的血清P、Ca、Ca×P及iPTH水平均较治疗前显著改善，且改善效果显著优于对照组(P<0.05); 2组患者治疗期间及治疗后的不良反应发生率均无显著差异(P>0.05)。提示骨化三醇+碳酸镧在行透析治疗的CKD患者合并SHPT患者中具有确切的治疗效果，临床价值明显优于单纯骨化三醇治疗，且安全性较好。

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R 459.5

A

1672-2353(2017)23-116-02

10.7619/jcmp.201723042

2017-06-28

海南省科技厅自然科学基金项目(ZDXM2015085)

陈文