分步控制性减压术治疗重型脑外伤患者的临床疗效

郭继锋 朱建国 单显民 王毅东

分步控制性减压术治疗重型脑外伤患者的临床疗效

郭继锋 朱建国 单显民 王毅东

目的探讨分步控制性减压术治疗重型脑外伤患者的临床疗效。方法随机抽取2015年2月至2017年2月大连市第三人民医院收治的重型脑外伤患者68例为研究对象，按照治疗方法不同将其分为研究组（34例患者进行分步控制性减压术）与对照组（34例患者进行开颅血肿清除及去骨瓣减压术），比较两组患者的治疗效果。结果两组患者手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后6个月，研究组、对照组患者恢复率分别为70.6%、44.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者Barthel评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组、对照组并发症发生率分别为8.8%、32.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论重型脑外伤采用分步控制性减压术治疗效果理想，能改善恢复效果，提升日常生活能力，减少并发症发生。

重型脑外伤；分步控制性减压术；开颅血肿清除；去骨瓣减压术

作为临床上一种常见的外科危急重症，重型脑外伤患病率、致残率及病死率均处于较高水平[1]。近年来，随着国内工业、交通运输业的快速发展，交通、意外等造成的重型脑外伤人数不断增多。临床上治疗重型脑外伤的关键是快速减压，控制病情进展。目前，临床上多采用手术方法进行治疗，常用的有标准大骨瓣减压术，能获得一定临床效果，但也可导致患者出现术中急性脑膨出、术后脑梗死等并发症[2-3]。而作为标准大骨瓣减压术的改良手术方法，分步控制性减压术能在有效控制颅内压、提高临床疗效的同时，减少术中及术后并发症发生[4]。但是，临床上针对分步控制性减压术在重型脑外伤治疗中的应用效果及安全性的研究仍较少[5]。本研究就分步控制性减压术治疗重型脑外伤患者的临床疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机抽取2015年2月至2017年2月大连市第三人民医院收治的68例重型脑外伤患者作为研究对象。按照治疗方法不同，将68例患者分为研究组与对照组，各34例。研究组男20例，女14例；年龄40～78岁，平均（62±4）岁；致伤原因：12例为交通事故伤，10例为高空坠落伤，8例为头部打击致伤，4例为其他。对照组男22例，女12例；年龄42～76岁，平均（62±5）岁；致伤原因：11例为交通事故伤，11例为高空坠落伤，9例为头部打击致伤，3例为其他。两组患者性别、年龄、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经大连市第三人民医院伦理委员会批准后正式启动。纳入标准：均符合重型颅脑损伤诊断标准[6]，且经头颅CT、磁共振成像（MRI）等检查确诊；就诊时格拉斯哥评分为3～8分；自愿参与本研究，并签署了知情同意书。排除标准：合并高血压、糖尿病等严重基础疾病；合并心、肝、肾等重要脏器疾病；休克；骨折。

1.2 治疗方法对照组患者实施开颅血肿清除及去骨瓣减压术，确保骨瓣去除后，放射状切开硬脑膜，清除颅内血肿，将失活脑组织切除。若控制效果不佳，切除颞叶或额叶非功能区脑组织，以颞筋膜或人工硬膜修补，对硬膜进行缝合。常规留置引流管，关颅。研究组患者在开颅血肿清除及去骨瓣减压术中实施分步控制性减压术：切开额颞部头皮及颅骨，快速剥离骨膜。切开硬膜，置入颅内压监测探头。抽出部分血肿及血性脑脊液，实施减压。去除骨瓣后，将蝶骨嵴咬除，以20%甘露醇250 ml静脉滴注，控制颅内压。于硬脑膜下呈蓝色处作几个小口，缓慢抽吸血肿。于外侧裂附近硬膜上作一弧形切口，置入颅内压监测探头，将外侧裂处血性脑脊液及血肿缓慢抽出，促使患者颅内压降低。对患者颅内压变化情况进行观察，确保其下降至20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，放射状剪开硬脑膜，对血肿及失活组织进行清除，再次降压。若控制效果不佳，切除颞叶或额叶非功能区脑组织。对颅内压变化情况进行观察，待其控制在理想范围后，以颞筋膜或人工硬膜修补，对硬膜进行缝合。常规留置引流管。两组患者术后均密切监测中心静脉压，给予20%甘露醇及速尿脱水降颅压；确保呼吸道通畅，实施营养支持、康复理疗等。

1.3 观察指标观察两组患者手术时间、术中出血量及术中、术后并发症发生情况；术后随访6个月，以格拉斯哥预后量表评估患者恢复效果：得分为5分，可正常生活，为恢复良好；4分为轻度残疾；3分为重度残疾，且意识清醒；2分为植物生存；1分为病死[7]。总恢复率（%）=（恢复良好例数+轻度残疾例数）/总例数×100%。两组日常生活能力采用Barthel评分表示，100分为满分，得分越高，提示情况越好[8]。

1.4 统计学分析使用SPSS 19.0统计软件分析数据资料，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标比较两组患者手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml)对照组 34 62±8 121±19研究组 34 61±8 112±19 t值 0.985 1.847 P值 0.328 0.069

2.2 术后恢复效果比较术后6个月，研究组患者恢复率较对照组更为理想，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者恢复效果比较

2.3 Barthel评分比较研究组患者Barthel评分为（77±5）分，明显优于对照组的（66±7）分，差异有统计学意义（t=7.583，P=0.000）。

2.4 术中及术后并发症发生情况比较研究组患者术中及术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且无1例合并两种或以上并发症，见表3。

表3 两组患者术中及术后并发症发生情况比较

3 讨论

重型脑外伤在临床上较为常见，以往多采用标准大骨瓣减压术治疗，目的是将骨瓣去除，彻底清除血肿，使受损水肿的脑组织有向颅腔外适当膨出的空间，减轻水肿脑组织对脑干等部位的压迫[9]。但是，部分患者因存在严重脑组织受损，致使术前颅内压较高，已出现一侧或双侧瞳孔散大现象，在实施标准大骨瓣减压术时，术中极易出现急性脑膨出，且术后复查CT，脑梗死等并发症发生率高，会影响手术疗效。一般认为，术中急性脑膨出主要发生原因为开颅术中快速减压导致形成进展性颅内血肿及弥漫性脑肿胀。此外，术前高颅压导致脑灌注压降低，致使脑血管失去自主调节能力，使脑血流减少，而术中快速减压后，脑血管扩张，无阻力影响，致使脑组织呈高灌注状态，可增加深部挫伤脑组织出血量，形成迟发性脑内血肿。术后脑梗死主要是因术中为防止出现急性脑膨出，将收缩压控制在较低水平，致使脑灌注减少所致。而分步控制性减压术能有效克服上述弊端，是标准大骨瓣减压术的改良术式，能经由分步减压，缓慢去除脑组织压迫，降低术中及术后并发症发生风险[10]。此外，分步控制性减压术能避免因突然填塞效益，导致出现硬脑膜剥离、血管损伤现象，降低迟发性血肿发生风险[11]。术中对硬脑膜逐步多处、分次剪开，能促使颅内压降低，防止出现脑组织位移现象，且能避免对脑血管造成牵拉，控制大面积脑梗死发生[12]。本研究中，研究组患者并发症发生率明显低于对照组，凸显出这一观点。而且，本研究中，两组患者手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义。提示分步控制性减压术不会增加术中出血量，不会延长手术时间。术后随访6个月，研究组恢复率明显高于对照组，Barthel评分显著高于对照组。提示分步控制性减压术能改善患者预后，促使其尽快康复。

此外，实施分步控制性减压术治疗重型脑外伤时，需要注意以下几个方面：①针对合并急性硬膜下血肿患者，需要在颞侧血肿较厚处快速钻孔，将硬脑膜局部切开，释放出部分血肿液减压；②缓慢去除骨瓣，确保麻醉师有足够的时间对血压及颅内压进行调整；③针对存在较高硬脑膜压力，且出现脑膨出趋势患者，先将颞极方向硬脑膜弧形剪开，直至蝶骨嵴，将颞极切开，减轻对脑干造成的压迫。

综上所述，重型脑外伤采用分步控制性减压术治疗效果理想，能改善恢复效果，提升患者日常生活能力，减少并发症发生。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.12.051

大连市第三人民医院，辽宁大连 116033