儿童获得性大疱性表皮松解症二例

于灵 冯素英 李志量 荆可 靳培英 王宝玺

450003郑州，河南省人民医院 郑州大学人民医院皮肤科（于灵）；中国医学科学院北京协和医学院 皮肤病研究所皮肤科 江苏省皮肤病与性病分子生物学重点实验室（冯素英、李志量、荆可、靳培英）；中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院皮肤科（王宝玺）

·病例报告·

儿童获得性大疱性表皮松解症二例

于灵 冯素英 李志量 荆可 靳培英 王宝玺

450003郑州，河南省人民医院 郑州大学人民医院皮肤科（于灵）；中国医学科学院北京协和医学院 皮肤病研究所皮肤科 江苏省皮肤病与性病分子生物学重点实验室（冯素英、李志量、荆可、靳培英）；中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院皮肤科（王宝玺）

例1男，7岁，因全身红斑水疱5年、加重1周就诊。患儿5年前无明显诱因口周、颈部、股部出现红斑、水疱，后水疱逐渐蔓延至全身，于当地医院诊断为线状IgA大疱性皮病，病理检查示表皮下水疱，疱液及真皮可见大量中性粒细胞、淋巴细胞浸润，直接免疫荧光示IgG、C3基底膜带线性沉积，IgA、IgM均阴性，予甲泼尼龙（16 mg/d）、环孢素（50 mg每日2次）口服，病情控制，药物逐渐减量，1年后病情复发加重，再次恢复初始治疗后好转。近期患儿病情再次复发加重。否认其他内科疾病史，无相似疾病家族史。体检：发育正常，满月脸，面部多毛，余各系统检查未见异常。皮肤科检查：口周、颈部、双侧腋下、股部及肛周可见片状红斑，少量水疱，部分皮损表面糜烂结痂，颈部皮损呈环状排列，手足指（趾）甲未受累（图1）。实验室检查未见明显异常，间接免疫荧光检测示Dsg1抗体、Dsg3抗体、BP180抗体均阴性，抗Ⅶ型胶原抗体27 U/ml（参考值＜6 U/ml），盐裂皮肤间接免疫荧光示IgG基底膜带真皮侧沉积。诊断：获得性大疱性表皮松解症（EBA）。治疗：醋酸曲安奈德注射液30 mg单次肌内注射，曲安西龙（4 mg/d）、秋水仙碱（0.5 mg/d）、氨苯砜（25 mg/d）口服，患儿病情控制可，继续口服药物维持治疗。

图1 获得性大疱性表皮松解症患儿临床表现 例1口周（1A）、颈部（1B）红斑、水疱，部分皮损表面结痂；例2口腔（1C）糜烂，左肘部（1D）散在水疱

图2 例2皮损组织病理及免疫荧光表现 2A：病理学表现为表皮下水疱（HE×100）；2B：盐裂皮肤间接免疫荧光示荧光物质真皮侧线状沉积（×100）

例2女，9岁，因全身反复水疱1年就诊。患儿1年前无明显诱因面部、躯干、四肢出现水疱，疱壁紧张，部分排列呈环状，就诊于当地医院，病理检查示表皮下水疱形成（图2A），初步诊断线状IgA大疱性皮病。予泼尼松15 mg/d口服后稍有好转，后病情多次反复加重。既往有贫血史，否认其他内科疾病史，无相似疾病家族史。体检：发育正常，余各系统检查未见异常。皮肤科检查：口腔溃疡，双上睑内侧各见1处糜烂面，口周、躯干较多瘢痕、色素沉着；四肢摩擦部位（双手足、肘部、膝部、踝部）可见红斑糜烂，部分表面结痂，可见色素沉着及瘢痕；左肘部散在红斑水疱，疱壁紧张，疱液清亮，尼氏征阴性，部分表面结痂；手足指（趾）甲均正常（图1）。间接免疫荧光检测示Dsg1抗体、Dsg3抗体、BP180抗体均阴性，抗Ⅶ型胶原抗体51 U/ml，盐裂皮肤间接免疫荧光检查示IgG基底膜带真皮侧沉积（图2B）。诊断：EBA。治疗：予甲泼尼龙8 mg/d，四环素0.25 mg每日3次，患儿皮损好转后将甲泼尼龙减为4 mg/d继续维持治疗。

讨论EBA是一种罕见的可累及皮肤和黏膜的获得性大疱性疾病，与体内产生的抗Ⅶ型胶原抗体有关［1］。其临床表现多样，可分为经典型（非炎性）EBA和炎性EBA［2］，其中炎性EBA根据临床表现不同又分为大疱性类天疱疮样EBA、黏膜性类天疱疮样EBA、IgA大疱性皮病样EBA和Brunsting⁃Perry类天疱疮样EBA。经典型通常表现为易受摩擦部位出现非炎性紧张性水疱，愈后遗留瘢痕及粟丘疹，与营养不良型大疱性表皮松解症表现相似。而炎性EBA则与其对应的大疱性类天疱疮、黏膜性类天疱疮、IgA大疱性皮病和Brunsting⁃Perry类天疱疮临床表现相似，因此常需与上述疾病相鉴别。本文例1为炎性EBA，例2为经典型EBA。

在诊断上，此类疾病需要相应的辅助检查以确诊，如组织病理及免疫病理，值得一提的是除直接免疫荧光外，盐裂皮肤间接免疫荧光示荧光物质真皮侧沉积可有效排除大疱性类天疱疮［3］。商品化的酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒可用于检测患者血清中抗Ⅶ型胶原循环抗体，其他方法如免疫印迹法、透射电镜、直接或间接免疫电镜等也可用于EBA的诊断。

EBA目前尚无统一的最佳治疗方案，糖皮质激素常用于EBA的治疗，但效果不佳。有报道秋水仙碱［4］和（或）氨苯砜［5］可使部分患者病情缓解，必要时可联合短疗程糖皮质激素加速改善病情。对于难治性EBA，可使用免疫抑制剂如环孢素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤和霉酚酸酯治疗［6］，部分炎性EBA患者病情可以得到有效控制，而对于经典型EBA患者则效果有限。也有使用丙种球蛋白［7］、利妥昔单抗［8］、血浆置换［9］、体外光化学置换［10］等成功治疗难治性EBA的报道。除药物治疗外，加强护理及伤口处理同样重要。EBA患儿总体预后较成人好，尽管如此，例1由于长期服用糖皮质激素出现库欣面容，因此对于EBA患儿，应尽可能减少糖皮质激素的应用，可将秋水仙碱和（或）氨苯砜作为一线用药。

［1］ChenM,KimGH,PrakashL,etal.Epidermolysisbullosaacquisita:autoimmunity to anchoring fibril collagen［J］.Autoimmunity,2012,45（1）:91⁃101.DOI:10.3109/08916934.2011.606450.

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［4］Cunningham BB,Kirchmann TT,Woodley D.Colchicine for epidermolysis bullosa acquisita［J］.J Am Acad Dermatol,1996,34（5 Pt 1）:781⁃784.DOI:10.1016/S0190⁃9622（96）90013⁃4.

［5］Hughes AP,Callen JP.Epidermolysis bullosa acquisita responsive to dapsone therapy［J］.J Cutan Med Surg,2001,5（5）:397⁃399.DOI:10.1007/s10227⁃001⁃0008⁃y.

［6］Gürcan HM,Ahmed AR.Current concepts in the treatment of epidermolysis bullosa acquisita［J］.Expert Opin Pharmacother,2011,12（8）:1259⁃1268.DOI:10.1517/14656566.2011.549127.

［7］Mohr C,Sunderkötter C,Hildebrand A,et al.Successful treatment of epidermolysis bullosa acquisita using intravenous immunoglo⁃bulins［J］.Br J Dermatol,1995,132（5）:824⁃826.DOI:10.1111/j.1365⁃2133.1995.tb00735.x.

［8］Sadler E,Schafleitner B,Lanschuetzer C,et al.Treatment⁃resistant classical epidermolysis bullosa acquisita responding to rituximab［J］.Br J Dermatol,2007,157（2）:417 ⁃419.DOI:10.1111/j.1365⁃2133.2007.08048.x.

［9］Furue M,Iwata M,Yoon HI,et al.Epidermolysis bullosa acquisita:clinical response to plasma exchange therapy and circulating anti⁃basement membrane zone antibody titer［J］.J Am Acad Dermatol,1986,14（5 Pt 2）:873⁃878.DOI:10.1016/S0190⁃9622（86）70103⁃5.

［10］Baroudjian B,Le RC,Bréchignac S,et al.Long⁃term efficacy of extracorporeal photochemotherapy in a patient with refractory epidermolysis bullosa acquisita［J］.Eur J Dermatol,2012,22（6）:795⁃797.DOI:10.1684/ejd.2012.1840.

冯素英，Email:fengsuying2015@163.com；李志量，Email:sdwhlzl@163.com

江苏省自然科学基金（BK20160153）；北京协和医学院协和青年基金（3332016107）；重大疾病创新研究（2016ZX320014）

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.11.020

2016⁃11⁃21）

尚淑贤）