不同营养状态老年股骨转子间骨折PFNA内固定治疗患者围术期隐性失血情况分析

陈 聪,范永前,梁承伟

·短篇论著·

不同营养状态老年股骨转子间骨折PFNA内固定治疗患者围术期隐性失血情况分析

陈 聪,范永前,梁承伟

目的观察不同营养状态老年股骨转子间骨折行股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)内固定治疗患者围术期隐性失血情况。方法回顾性分析2014年8月—2015年8月复旦大学附属华东医院接诊的90例股骨转子间骨折老年患者。按照微型营养评价法评分分为对照组(营养良好)、研究1组(潜在营养不良)、研究2组(营养不良)，每组30例。其中对照组男性19例，女性11例；年龄70～90岁，平均77.1岁；研究1组男性18例，女性12例；年龄71～90岁，平均79.0岁；研究2组男性17例，女性13例；年龄70～91岁，平均78.9岁。所有患者均采用PFNA内固定进行治疗，记录3组患者术前术后的血清学指标[总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRA)、淋巴细胞百分比(TLP)、淋巴细胞计数(TLC)、血红蛋白(Hb)]，采用面积法检测血液浸润面积进而检测患者失血量，并计算高、低隐性失血量患者的术前术后血清学指标，并对结果进行比较。结果术前，研究2组患者的血清学指标明显低于研究1组和对照组；术后，3组患者的血清指标均有所下降，而研究2组患者的血清学指标明显低于研究1组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究2组患者的总失血量、隐性失血量以及高隐性失血量病例数明显多于对照组和研究1组，术后血细胞比容(HCT)明显低于对照组和研究1组，3组高隐性失血量比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后，3组患者的TP、ALB、PA、TRA、TLP、TLC、Hb等血清指标与术前比较，均有下降，而高隐性失血组患者下降较为明显，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后，高隐性失血组患者的各指标明显低于低隐性失血组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。结论随着营养状况的恶化，老年股骨转子间骨折患者的失血量以及高隐性失血率逐渐增多，其中TP、ALB等血清学指标可以作为老年股骨转子间骨折患者隐性失血的检测指标。

股骨转子间骨折； 营养； 内固定； 隐性失血； 老年

股骨转子间骨折作为一种严重创伤性疾病，多发于老年人，临床上给予的牵引或者非手术治疗效果较差，且并发症较多。有研究表明，股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)内固定治疗方案创伤小、出血少、手术时间短、固定效果好，目前已在临床上得到广泛运用[1]。虽然患者在PFNA内固定术中出血量较少，但是术后一些血清学指标如血红蛋白(haemoglobin，Hb)等出现明显下降趋势，其原因为隐性失血[2]。为探究PFNA内固定治疗的股骨转子间骨折老年患者不同营养状态与围术期隐性失血的关系，复旦大学附属华东医院进行了如下实验。

资料与方法

1一般资料

选取2014年8月—2015年8月复旦大学附属华东医院接诊的90例股骨转子间骨折老年患者作为本次研究对象。纳入标准[3]：(1)初次股骨转子间骨折患者；(2)24h内补液总量<2 000mL；(3)均采用PFNA内固定治疗；(4)配合研究患者。排除标准：(1)肝、肾功能障碍患者；(2)患有凝血功能障碍；(3)陈旧性骨折；(4)患有心血管疾病；(5)患有精神疾病。按照微型营养评价法(mini-nutritional assessment，MNA)评分分为对照组(营养良好)、研究1组(潜在营养不良)、研究2组(营养不良)，每组30例。其中对照组男性19例，女性11例；年龄70～90岁，平均77.1岁。研究1组男性18例，女性12例；年龄71～90岁，平均79.0岁。研究2组男性17例，女性13例；年龄70～91岁，平均78.9岁。本研究与患者及其家属签署知情同意书，已通过复旦大学附属华东医院伦理委员会批准。3组患者的一般资料见表1。3组患者的MNA评分以及切口延迟愈合发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而3组患者的年龄、致伤机制、术前合并疾病、术前住院时间等情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

与对照组相比：aP<0.05；与研究1组相比：bP<0.01

2方法

所有患者均采用PFNA内固定进行治疗，给予连续硬膜外麻醉，患者行仰卧位，垫高臀部，然后将C型臂X线机调整到合适的角度后，对患者患肢进行牵引复位。在患者股骨大转子尖上方开6cm的切口，将导针穿入患者大转子尖顶端，确认导针未发生弯曲后，将PFNA主钉沿导针轻轻敲入，调整PFNA主钉深度，然后通过侧方瞄准器插入保护套筒，经套筒向患者股骨头内置入导针，通过导针测量主钉的长度。采用空心钻头将患者的股骨外侧皮质打开，将螺旋刀沿套筒敲入患者的股骨头，将远端锁定螺钉在瞄准器的引导下打入，然后拆除瞄准器，插入手柄，将主钉尾帽安装在髓内钉近端，观察无误后即可进行逐层缝合。

3观察指标

记录3组患者术前术后的血清学指标[总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRA)、淋巴细胞百分比(TLP)、淋巴细胞计数(TLC)、血红蛋白(Hb)]、失血量情况以及高、低隐性失血量患者的术前术后血清学指标，并对结果进行比较。血清学指标检测：在患者入院时和术后3d行常规血清实验室检测。

(1)MNA[4]评分标准：MNA评分≥24.0为营养正常；23.5～17.0为潜在营养不良；<17.0为营养不良。总失血理论值=BV×(Hct术前-Hct术后)/Hct平均，BV=K1×H3+K2×W+K3。公式中的BV是指术前血容量，H是指身高，W是指体重。男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。

(2)隐性失血量[5]=总失血量-显性失血量；总血容量(PBV)=K1×身高(m)+K2×体质量(kg)+K3；总失血量=PBV×(Hct术前- Hct术后)/ Hct术前；显性失血量=术中失血量+术后出血量。

(3)营养不良评价标准[6]：TP<65g/L；ALB<35g/L；PA<200mg/L；TRA<2000mg/L；TLP<20%；TLC<0.8×108/L；男性Hb<120g/L、女性Hb<110g/L。

4统计学分析

结 果

13组患者术前术后血清学指标比较

术前，研究2组患者的血清学指标明显低于研究1组和对照组；术后，3组患者的血清指标均有所下降，而研究2组患者的血清学指标明显低于研究1组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

23组患者的失血量情况比较

低隐性失血标准：出血量≤852.3mL；高隐性失血标准：出血量>852.3mL。研究2组患者的总失血量、隐性失血量以及高隐性失血量病例数明显多于对照组和研究1组，术后Hct明显低于对照组和研究1组，3组高隐性失血量比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3两组隐性失血患者的相关血清指标比较

术后，两组患者的TP、ALB、PA、TRA、TLP、TLC、Hb等血清指标与术前比较均有下降，而高隐性失血组患者下降较为明显，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后，高隐性失血组患者的ALB、PA、TRA、TLP、Hb明显低于低隐性失血组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 3组患者术前术后血清学指标比较

注：TP：总蛋白；ALB：白蛋白；PA：前白蛋白；TRA：转铁蛋白；TLP：淋巴细胞百分比；TLC：淋巴细胞计数；Hb：血红蛋白。与对照组相比:aP<0.05；与研究1组相比:cP<0.05；与术前比较:eP<0.05

表3 3组患者的失血量情况比较

表4 两组隐性失血患者的相关血清指标比较

与低隐性失血组术后比较：*P<0.05

讨 论

随着社会老龄化的发展，股骨转子间骨折的患者也越来越多，但由于老年患者体质和身体机能出现下降，代谢水平降低，大多数患者伴有骨质疏松等疾病，患者骨折后的疼痛刺激及应激反应容易使患者病情加重。PFNA内固定治疗方案具有较强的固定性和稳定性，并且其手术操作简单，手术时间短，能够减少患者骨折端周围软组织损伤，减少出血量，创伤小，有利于骨折快速愈合[7]。但术后老年股骨转子间骨折患者会出现不同程度的隐性失血现象，后果较严重。究其原因主要有以下几点：(1)止血带的长时间使用，导致患者下肢血管出现再灌注损伤，使患者毛细血管通透性增高[8]，围手术期患者大量血液进入组织间隙，从而积留在患者关节腔内；(2)术后给予患者常规的抗凝治疗，容易增加患者术后出血[9]；(3)老年患者由于及肌肉松弛，导致血液在组织间隙聚焦、扩散，由于身体机能下降，血液无法及时凝固[10]；(4)不同手术治疗方法能够引起患者出现不同的失血情况[11]。

为了探讨患者营养状态与隐性出血的内在联系，首先采用微型营养评价法对患者的营养状态进行评估，分为营养状态良好、潜在营养不良、营养不良3个级别[12]。实验数据显示，围手术期不同营养状态下患者的血清学指标(TP、ALB、PA、TRA、TLP、TLC、Hb)差异较大，即术前MNA评分与血清学指标所反映的营养评价结果均有良好的相关性，随着营养状态的加重，血清学指标含量越低。而有研究表明，营养不良患者术后会导致营养情况进一步恶化[13]。若患者在骨折前已出现营养不良的情况，骨折后未得到及时的加强营养支持，容易导致患者机体免疫功能出现下降，蛋白质消耗增加，失血过多[14]。本次实验数据显示，不同营养状态下患者的总失血量、隐性失血量、高隐性失血量发生率差异较大，随着患者营养不良状况的加重，患者的失血量增多，其中营养不良患者的高隐性失血量发生率高达86.66%，预后效果较差。之后对高、低隐性失血患者围手术期的血清学指标进行检测后发现，术后隐性失血患者的血清学指标均有所下降，出血量均较多，而高隐性失血量患者的血清学指标明显低于低隐性失血量患者，并且ALB、PA、TRA、TLP、Hb的效果更加明显优于TP和TLC，对隐性失血具有一定的预测价值[15]。由于老年患者体质和身体机能出现下降，容易形成营养不良，若患者在骨折前已出现营养不良，骨折后未及时加强营养支持，容易导致患者机体免疫功能下降，蛋白质消耗增加，隐性失血发生率较高。所以对于营养不良患者应及时给予营养干预，有利于减少围术期隐形失血的情况发生。

综上所述，随着营养状况的恶化，老年股骨转子间骨折患者的失血量以及高隐性失血率逐渐增多，其中TP、ALB等血清学指标可以作为老年股骨转子间骨折患者隐性失血的检测指标，值得推广。

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AnalysisofperioperativehiddenbloodlossinintertrochantericfracturepatientswithdifferentnutritionalstatustreatedbyPFNAinternalfixation

CHENCong,FANYong-qian,LIANGCheng-wei

(Department of Orthopedics,East China Hospital,Fudan University，Shanghai 200040,China)

ObjectiveTo observe the perioperative hidden blood loss in patients with intertrochanteric fracture treated by PFNA internal fixation with different nutritional status.MethodsNinety elderly patients with intertrochanteric fractures admitted to Huadong Hospital Affiliated to Fudan University from Aug. 2014 Aug. 2015 were retrospectively analyzed. According to the mini-nutritional evaluation method，the patients were divided into control group (well nourished)，study group 1 (potential malnutrition)，and study group 2 (malnutrition)，with 30 cases in each group. All patients were treated with PFNA fixation. Serum indexes before and after surgery (total protein (TP)，albumin (ALB)，prealbumin (PA)，transferrin (TRA)，lymphocyte percentage (TLP)，lymphocyte count (TLC)，hemoglobin (Hb))，blood loss，and preoperative and postoperative serological indicators of hidden blood loss were recorded，and the results were compared.ResultsBefore operation，the serological indexes of the study group 2 were significantly lower than those of the study group 1 and the control group. After operation，the serum indexes of the three groups were decreased，and the serological indexes of the study group 2 were significantly lower than those of the study group 1 and the control group(P<0.05). The total blood loss，the amount of hidden blood loss and the number of cases with high hidden blood loss were significantly larger in the study group 2 than those in the control group and the study group 1(P<0.05). After operation，such indexes as TP，ALB，PA，TRA，TLP，TLC，Hb of the study groups were decreased compared with those before operation，and the indexes of the study group 2 were significantly lower than those in the control group and the study group 1，and the difference was statistically significant(P<0.05). Compared with the preoperative group，the difference was statistically significant(P<0.05). After operation，the serological indexes of the patients with high hidden blood loss were lower than those of the patients with low hidden blood loss，and the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionWith the deterioration of nutritional status，the blood loss and the high hidden blood loss rate of the elderly patients with intertrochanteric fractures increase gradually. The serological indexes such as TP and ALB can be used as indicators of recurrent blood loss in elderly patients with intertrochanteric fractures.

femoral intertrochanteric fractures; nutrition; internal fixation; hidden blood loss; elderly

1009-4237(2017)12-0936-04

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.014

上海市卫生局面上基金(2009037)

200040 上海，复旦大学附属华东医院骨科

梁承伟，E-mail:333cn@aliyun.com

2016-11-23；

2017-03-30)

郭 卫)