负压封闭引流术在骨筋膜室综合征筋膜切开减压术中的临床研究

吴文杰，刘树江，李志强

·经验交流·

负压封闭引流术在骨筋膜室综合征筋膜切开减压术中的临床研究

Clinicalstudyofvacuumsealingdrainageinthetreatmentofosteofacialcompartmentsyndrome

吴文杰，刘树江，李志强

骨筋膜室综合征； 负压封闭引流； 减压术

骨筋膜室综合征(osteofacial compartment syndrome，OCS)是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的密闭的骨筋膜室中组织压力突然升高而引起的肌肉神经急性缺血导致的一系列症状和体征[1]。常见的病因有骨折、肢体受挤压、肢体血管损伤、骨折后固定不当等[2]，按照病因的作用特点分为两种类型：(1)血管型，如血管阻塞、骨折引起的血管反射性痉挛； (2)非血管型，如骨筋膜室内容物增加(出血或渗液增多)和筋膜室容积减小(包扎或固定不当、严重受压)[3]。发生OCS后临床表现并不典型，国外有学者将其归纳为“5P”征[4]，即剧痛、皮肤苍白、感觉异常、麻痹和无脉，其中肢体的被动牵拉痛最为常见，回顾性研究表明几乎所有的受访患者都有过被动牵拉痛[5]。一旦确诊OCS，需要立即进行手术切开减压，否则骨筋膜室压力长期增高，会导致肌肉、神经组织坏死，致残率极高[6]。传统的处理方法是彻底切开筋

膜减压，然后用无菌敷料疏松包扎，待消肿后延期缝合。负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)自1992年发明以来[7]，经过20多年的发展和改进，在处理创伤和软组织损伤方面具有非常好的疗效，沧州市人民医院医专院区将其应用于OCS的治疗，取得了良好的效果。

临床资料

1一般资料选择沧州市人民医院医专院区2013年1月—2016年1月收治的OCS患者98例，其中男性61例，女性37例；年龄25～49岁，平均34.1岁。纳入标准：(1)OCS诊断明确，符合手术切开引流的指征；(2)病程24h以内，无神经损害；(3)患者或家属自愿接受本研究所涉及治疗方案，签署知情同意书。排除标准：(1)严重创伤导致运动神经损伤或肌肉组织严重坏死者；(2)合并糖尿病等影响伤口愈合的疾病者。将所有患者分为对照组(n=49)和VSD组(n=49)，分别采用常规换药方式治疗和VSD治疗。两组患者年龄、病程、性别构成和发病原因比较差异无统计学意义，具有可比性(表1)。本研究经过沧州市人民医院医专院区伦理审查委员会审查通过，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

2治疗方法骨筋膜室切开减压手术指征包括：(1)肌肉出现被动牵拉痛；(2)肢体肿胀明显且疼痛；(3)神经功能障碍；(4)筋膜间隙测压在30mmHg以上。采用网眼状广泛切口，彻底解除筋膜室内压力，对骨折处采用相应复位和固定处理。对照组在减压和处理完原发损伤后，采用凡士林油纱、纱布和大量棉垫覆盖，视渗出量常规换药，待肿胀消退后缝合。VSD组在切开减压后，采用VSD敷料覆盖切口并酌情缝合于周围皮肤上，在敷料外加盖薄膜保证引流区密闭，插入引流管并连接至负压装置上，调整负压为-0.04kPa，密闭良好标志：接通负压后液体迅速流出，敷料明显塌陷，薄膜下无明显渗液积聚。VSD敷料和薄膜5～7d更换一次，定期检查密闭是否良好，记录引出液性状，皮肤缝合方式与对照组一致。

3评价指标记录患者术后肿胀消退时间、换药/敷料次数、切口愈合时间、植皮率和住院时间，切口愈合标准为切口及周围皮肤干燥无红肿渗出，皮缘无哆裂。术后切口并发症包括感染和切口裂开，感染结合临床症状和实验室检查可明确诊断，切口裂开则为肉眼可见的切口处皮缘两端分离。

5结果手术后，对照组肿胀消退时间、切口愈合时间、住院时间和换药/敷料次数均显著高于VSD组(P<0.05)；对照组术后发生感染11例、切口裂开4例、植皮26例，均显著高于VSD组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者疗效指标比较

讨 论

骨筋膜室综合征是外科常见的临床急症，一旦确诊或是高度怀疑OCS，均需立即进行手术切开减压，否则轻则导致肌肉坏死，重则导致截肢甚至死亡[8]。因此临床中对于OCS务必要做到早诊断、早治疗，决不能贻误治疗时机。研究显示，发生OCS 24h内进行手术，除外神经已经发生损伤的患者，均可完全恢复；36h内手术，深部肌肉尚未坏死的患者，术后可恢复功能；超过3d手术，肌肉大多坏死，术后常伴有缺血挛缩畸形；超过18d大多已无改善[9]。目前的治疗方式在切开减压后，因为仍有大量组织液渗出，不可立即关闭切口缝合，所以采用大量无菌敷料覆盖，待骨筋膜室压力恢复正常或组织液不再渗出后，逐步关闭切口。因为频繁换敷料容易发生感染和其他并发症，导致患者预后不良[10]。

VSD是德国ULM大学的Fleishman教授首先提出的一项新型技术，将带有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，覆盖或填充在皮肤、软组织受损的创面上，再用生物半透膜封闭创面，形成密闭空间，最后通过负压的作用将创面渗出液引流出[11]。因其主动引流的特点，不受患者体位、创伤位置影响，充分引流，达到创面零积聚，消除肿胀对局部组织压迫产生的影响，也排除了渗出液积聚对细胞的毒性作用，降低了换药频率[12]；同时因为创面被完全密闭，将开放创面转变为闭合创面，大大降低了感染发生的概率[13]，患者术后不需绝对卧床，因而恢复更快。本研究中也证实VSD组患者肿胀消退时间、换药次数、术后感染和切口裂开发生率均显著低于对照组。其次，VSD材料的特殊泡沫结构能够分割部分坏死组织，使其通过材料中的孔道排除[14]，而VSD材料的弹性收缩特点能够使创面逐渐收缩，减少植皮面积。本研究结果显示VSD组植皮率为20.41%，显著低于对照组(53.06%)。最后，负压除了吸引渗出液的作用外，还能够刺激局部微循环，促进肉芽组织生长，有利于伤口愈合提高植皮存活率[15]。本研究没有分析植皮成功率和植皮面积，但是VSD组伤口愈合时间和住院时间均显著低于对照组，也证实VSD治疗确实有利于OCS术后伤口愈合。VSD在治疗方面仍有一些不足，如治疗费用较高，约为常规治疗方法的2倍；VSD换药间隔更长，渗出液较多的患者可能会出现VSD材料变硬、发黄等不良形状改变，甚至会散发异味[16]，造成患者心理担忧。

综上所述，负压封闭引流术应用于OCS切开减压术后具有良好的疗效，能够显著缩短患者住院时间，降低并发症和植皮的发生率，但是目前负压封闭引流术治疗费用较高，临床推广可能存在困难。

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1009-4237(2017)12-0951-02

R 686.3

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.021

沧州市科学技术研究与发展指导计划(131302084)

061000 河北，沧州市人民医院医专院区骨科

刘树江，E-mail:xjp20080808@126.com

2017-05-09；

2017-08-03)

黄小英)