腹部创伤后急诊胰十二指肠切除手术的预后分析

任华建，王革非，顾国胜，陈 军，洪之武，任建安

·论 著·

腹部创伤后急诊胰十二指肠切除手术的预后分析

任华建，王革非，顾国胜，陈 军，洪之武，任建安

目的探讨腹部创伤后急诊行胰十二指肠切除术后的预后分析。方法回顾性分析2012年8月—2017年1月在解放军南京总医院住院治疗的17例因腹部创伤行急诊胰十二指肠切除手术患者的临床资料。其中男性15例，女性2例；年龄15～57岁，平均37.9岁。致伤因素：道路交通伤9例，重物砸伤或挤压6例，刀刺伤2例，均存在胰腺及周围脏器的损伤。分析患者术后并发症情况、平均住院时间、存活率以及病死率。比较死亡组和存活组的胰腺损伤等级、输血量和胰瘘发生率。结果入选患者均因创伤在外院行急诊胰十二指肠切除手术，术后因并发症转往解放军南京总医院，经治疗11例存活，6例死亡，伤后平均住院时间112.6d。所有患者均存在不同程度的多发消化道瘘和腹腔感染，其中14例消化道或腹腔出血(82.4%)，10例胰瘘(58.8%)，10例小肠瘘(58.8%)，9例胆瘘(52.9%)，8例胃肠吻合口瘘(47.1%)，8例结肠瘘(47.1%)。存活组胰腺II级损伤1例，III级损伤6例，V级损伤4例；死亡组胰腺III级损伤2例，IV级损伤1例，V级损伤3例。死亡组的胰瘘发生率83.3%(5/6)，高于存活组的45.5%(5/11)。存活组均有效控制出血，平均输血量为1 873mL；死亡组最终均无法有效控制出血，平均输血量为18 008mL。两组输血量差异有统计学意义(P<0.05)。结论腹部创伤后行急诊胰十二指肠切除手术的病死率和并发症发生率均明显升高，处理过程中需积极应用损害控制外科的理念。

腹部损伤； 十二指肠损伤； 损害控制； 急诊

腹部创伤后的严重胰腺、十二指肠损伤，常常伴随邻近脏器及大血管的损伤，往往需要手术处理，但是手术难度大，病死率高，一直以来都是外科医生面临的难题。急诊胰十二指肠切除手术(emergency pancreaticoduodenectomy, EPD)是处理这类严重创伤的术式之一，但是该手术创伤大，对术者的操作技巧要求很高，术后并发症的发生率高，故需严格掌握其适应证[1-2]。尤其是近年来损害控制外科(damage control surgery,DCS)理念的提出[3-6]，EPD应用于这类损伤的必要性和时机值得探讨。本文旨在通过分析腹部创伤行EPD治疗的预后及并发症处理，探讨EPD用于胰腺、十二指肠损伤的合理性。

临床资料

1一般资料

回顾性收集2012年8月—2017年1月在解放军南京总医院住院治疗的17例因腹部创伤行EPD处理患者的临床资料。包括性别、年龄、基础疾病、致伤原因、损伤部位、手术方式、施行手术的医院级别、转院前住院时间、出血部位及输血量、消化道瘘的部位、有无黄疸、呼吸机支持持续时间、肠内营养开始时间、细菌培养结果及住院时间等。根据治疗后的病情转归，分为存活组(11例)和死亡组(6例)，比较两组各指标之间的差异性。

2损伤严重度分级

本研究纳入的所有病例均合并不同程度的胰腺损伤，根据损伤程度的不同，评估不同患者的治疗预后。胰腺损伤的分级参考美国创伤外科学会(AAST)制定的标准6：I级，未累及胰管的轻度挫伤、血肿、浅表撕裂伤；II级，未累及胰管或无组织缺损的较大挫伤、血肿、撕裂伤；III级，胰腺远端离断或累及胰管的实质损伤；IV级，胰腺近端离断或累及壶腹部的实质损伤；V级，胰头整块断裂。

3术后各种常见并发症

3.1消化道瘘 17例术后均出现消化道瘘及后继的腹腔感染，其中10例胰瘘(58.8%)，10例小肠瘘(58.8%)， 9例胆肠吻合口瘘(52.9%)，8例胃肠吻合口瘘(47.1%)，8例结肠瘘(47.1%)。经治疗后，存活组部分瘘口自愈，未自愈者通过确定性手术切除瘘口。

3.2出血 存活组共有8例出血，包括3例消化道出血，5例血管出血，1例在数字减影血管造影(DSA)下止血成功，4例通过剖腹手术缝扎止血成功。死亡组6例合并大出血，包括1例消化道出血，5例腹腔创面及血管出血，1例通过DSA栓塞止血，4例通过剖腹探查填塞止血。

3.3营养不良 存活组患者经过改善引流、评估消化道连续性等治疗后，平均在入院后18.7d开始给予肠内营养支持，并耐受良好。死亡组仅有2例使用肠内营养，平均开启时间是入院后18.5d，另有4例始终无法使用肠内营养支持。

3.4腹腔开放 存活组共有6例(54.5%)术后并发腹腔开放，通过聚丙烯网片临时关腹、植皮等方法保护创面，最终行腹壁修复术；死亡组共有5例(83.3%)出现腹腔开放，并且开放状态持续至死亡。

3.5其他并发症 存活组患者平均使用呼吸机时间为13.3d，死亡组为28.0d，差异有统计学意义(P<0.05)。根据住院期间出现的总胆红素峰值，存活组平均为137.1μmol/L，死亡组平均为200.0μmol/L，差异有统计学意义(P<0.05 )。存活组平均住院时间101.0d，死亡组为43.3d。存活组患者共有2例出现血培养细菌阳性，分别为金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌；死亡组共有3例出现血培养细菌阳性，共培养出3株肺炎克雷伯菌，2株大肠埃希菌，1株铜绿假单胞菌和1株屎肠球菌，且均为广泛耐药菌。

4统计学分析

结 果

1伤后累及器官情况

纳入研究的17例中，男性15例，女性2例，平均年龄37.9岁。致伤机制：9例道路交通伤，6例重物砸伤或挤压伤，2例刀刺伤，均存在胰腺及周围脏器的损伤。

据AAST的胰腺损伤标准，II级损伤1例，III级损伤8例，IV级损伤1例和V级损伤7例。存活组胰腺II级损伤1例，III级损伤6例，V级损伤4例；死亡组胰腺III级损伤2例，IV级损伤1例，V级损伤3例。15例存在十二指肠损伤，其中存活组十二指肠破裂6例，离断4例；死亡组十二指肠破裂4例，离断1例。结肠损伤7例，肝破裂伤6例；胆总管损伤5例；空肠破裂及门静脉挫伤各2例；胃破裂、胆囊撕脱、右肾破裂各1例。平均每例患者伤及3.5处器官和大血管。见表1。

2手术时机及方式

14例伤后8h内行急诊胰十二指肠切除手术，1例24h内手术，2例48h内手术(最终死亡)。手术方式中，9例单纯行经典的Whipple术式，1例行全胰十二指肠切除术，另有7例行Whipple术及肝破裂修补、部分肠切除吻合、肠修补、右肾切除等术式。手术指征中，7例因胰头毁损严重无法行修补手术，其余患者因邻近脏器多发伤、出血等原因，最终行EPD手术。患者在转往笔者医院前，在当地医院平均住院时间为32.1d。

3术后并发症处理

针对腹腔感染和消化道瘘，常规将原有的被动引流管更换为黎氏双套管冲洗引流。存活组有3例因为引流不满意，行腹腔穿刺并放置黎氏双套管冲洗引流；死亡组2例行单纯穿刺引流，1例行穿刺和剖腹引流，另有1例行剖腹引流。

死亡组的胰瘘发生率为83.3%(5/6)，高于存活组的45.5%(5/11)。消化道瘘数量最少为1个瘘口，最多达到5个，平均为2.7个瘘口，存活组平均瘘口数量为2.5个，死亡组为3个，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 胰腺损伤等级不同患者并发症情况

表2 存活组和死亡组的比较

同时使用抗生素、生长抑素或奥曲肽、器官功能支持等治疗。最终，存活组有5例消化道瘘治愈，另有6例通过后期的确定性手术治愈。针对腹腔出血，可在DSA下寻找和栓塞出血部位。无法栓塞的动脉出血或静脉大出血，则剖腹探查止血，术中可缝扎止血；无法缝扎或局部操作困难的，则采用纱布填塞止血。经过治疗，存活组均有效控制出血，平均输血量为1 873mL。死亡组最终均无法有效控制出血，平均输血量为18 008mL。两组输血量差异有统计学意义(P<0.05)。

针对营养不良，在病程早期，当肠道功能未恢复或消化道连续性未知时，均采用全合一的肠外营养。当肠道有功能时，尽早给予肠内营养，给予途径包括鼻胃管、鼻肠管、空肠营养管、消化道瘘口远端回输等。经过治疗，存活组均能安全有效地使用肠内营养，死亡组仅有2例可以尝试肠内营养，且仅用至半量。

针对腹腔开放，早期需加强创面保护，并使用聚丙烯网片限制开放创面的进一步扩大。同时通过限制液体量、提高胶体渗透压、处理腹腔感染源、减少肠内容物等方法降低腹内压。腹内压降低后，通过仅缝合皮肤(skin-only)或植皮的办法封闭腹腔，待将来再行腹壁修复手术。

存活组共有6例(54.5%)术后并发腹腔开放，经过创面保护、改善引流、降低腹内压等治疗后，后期均通过植皮保护创面，最终施行腹壁重建手术。死亡组共有5例(83.3%)出现腹腔开放，并且开放状态持续至死亡。

其他并发症如肺部感染或呼吸功能衰竭、肝功能障碍、肾功能障碍，可以通过呼吸机、胆红素吸附、血滤等生命支持系统进行维持。而尽早下床活动锻炼，可以促进患者的心肺功能尽快康复，使机体尽快恢复合成代谢。

讨 论

胰腺损伤后的处理复杂多样，大多数胰腺损伤为等级较低的损伤，尤其是I级、II级的损伤，可以通过非手术治疗达到治愈[7]。需要手术处理的损伤，手术过程包括简单的修补、外引流，以及复杂的胰十二指肠切除手术。其中，腹部创伤后行EPD手术后的病死率高达20%～50%[8-9]，本项研究纳入的病例病死率也达到35%。因此，EPD 的应用必须严格掌握适应证。一般来说，对于伤及胰管的胰腺、十二指肠损伤，特别是V级损伤，当没有非手术治疗的希望时，方可考虑EPD手术[10]。

本研究中，仅有7例因为胰腺V级损伤行EPD治疗，表明对EPD的适应证把握不够严格。单纯的胰腺损伤非常罕见，外科医生常常需要同时面临大量失血、低血压、低体温、凝血功能障碍、肠管水肿、血管及周围其他组织的损伤。当患者出现致命的胰头或十二指肠损伤，以及无法控制的肠系膜血管大出血时，则可考虑施行EPD手术，但术者必须是有经验的肝胆胰外科医生[11]。

因此，笔者认为，本研究中并发症发生率如此之高，主要原因是施行EPD的适应证不够严格，部分患者无需施行EPD，但是最终因为做了过程复杂、创伤极大的EPD手术后，导致出现严重并发症；而且部分手术在二级医院完成，并非当地的腹部创伤中心，说明术者并非完全是有经验的肝胆胰外科医生。

腹部创伤后行EPD手术的病例中，早期的死亡主要源于难以控制的大出血，后期的死亡则主要与感染及其带来的器官功能衰竭相关[12]。本研究中，6例死亡患者均有消化道瘘及其带来的严重腹腔感染，且均合并大出血，平均输血量为18 008mL，远高于存活组的1 873mL。胰腺损伤的等级越高，表明受伤越重，致死性越强[13]。本研究中死亡组胰腺V级损伤的发生率为50.0%(3/6)，明显高于存活组的36.4%(4/11)，差异无统计学意义可能是样本量太小的原因。有学者认为[1]，邻近器官损伤的数量与患病率和病死率相关，平均每例患者有3.16个器官损伤，与本研究结果3.5个接近。但是本研究中，死亡组的平均损伤数量是3.5个，与存活组的3.5个差异无统计学意义。EPD术后最常见的并发症是胰瘘，达到58.8%(10/17)，死亡组的胰瘘发生率为83.3%(5/6)，高于存活组的45.5%(5/11)。胰瘘发生后，溢出的胰液具有腐蚀性，容易导致组织坏死及出血，可能是导致病死率升高的原因。另外，死亡组的平均总胆红素峰值(200.0umol/l)也高于存活组(137.1μmol/L)。而胆红素的升高往往与持续的腹腔感染相关，当感染控制不佳，胆红素逐渐升高，患者最终死于器官功能衰竭。因此，胆红素持续的居高不下也往往预示着患者的预后极差。此外，死亡组的腹腔开放发生比例(83.3%)高于存活组(54.5%)，死亡组呼吸机使用时间明显长于存活组，死亡组的消化道瘘口数量也多于存活组 (P<0.05)。这些数据表明，腹部创伤行EPD术后，严重并发症的发生率明显升高，而这也是导致患者死亡的重要因素。

随着DCS理念的逐渐普及，严重的腹部创伤可通过快速手术控制伤情、复苏、最终确定性手术等阶段处理最终治愈，有效地降低了病死率和并发症的发生[3]。因此，有学者支持应用DCS的理念处理胰腺、十二指肠的损伤。Thompson等[14]报道了15例腹部创伤后行EPD手术的患者，其中80%运用DCS的理念分期行EPD手术，结果病死率仅13%，取得了良好的效果。Gupta等[9]也支持在胰腺、十二指肠损伤的患者中，通过放置胆总管T管引流、主胰管外引流等手段，减少胆汁、胰液的污染和腐蚀，待炎症消退后行确定性的胰十二指肠切除手术，最终可减少致死性并发症的发生。本研究中总体病死率高达35.3%，仅有2例应用DCS理念处理病情而最终存活。因此在腹部严重创伤中普及DCS理念的应用，尤其是用DCS的理念处理严重的胰十二指肠损伤，仍是任重而道远。

总而言之，只有伤及胰头断裂的V级损伤，方可由有丰富经验的胰腺外科医生施行EPD手术。随着交通事故等意外伤害的增多，胰腺十二指肠损伤的发病率逐渐增加，各地区应成立腹部创伤中心，专业处理这种严重创伤。在治疗过程中，手术过程要尽量简单，通过放置胆总管T管引流、主胰管外引流、腹腔放置双套管等手段，达到快速控制感染的目的，这样才能减少术后并发症的发生。随后的复苏，也需要注意限制性液体治疗、器官功能维护、预防出血等措施。控制感染是治疗这类患者成功的关键，后续的器官功能衰竭、腹腔大出血往往是腹腔感染控制不佳所致。当出现消化道瘘和腹腔感染时，要积极寻找和处理感染源，并努力放置双套管冲洗引流，只有有效地控制感染，才可以降低病死率。

[1] Asensio JA，Petrone P，Roldán G，et al.Pancreaticoduodenectomy: a rare procedure for the management of complex pancreaticoduodenal injuries[J].J Am Coll Surg，2003，197(6):937-942.

[2] Gulla A，Tan WP，Pucci MJ，et al.Emergent pancreaticoduodenectomy: a dual institution experience and review of the literature[J].J Surg Res,2014，186(1):1-6.

[3] Weber DG，Bendinelli C，Balogh ZJ.Damage control surgery for abdominal emergencies[J].Br J Surg,2014，101(1):e109-118.

[4] 张连阳.重视严重多发伤救治中的损害控制外科细节[J].中华创伤杂志，2008，24(2):83-85.

[5] 黎介寿.对“损伤控制性外科”的理解[J].中华创伤杂志，2009，25(1):3-5.

[6] Krige JE，Kotze UK，Hameed M，et al.Pancreatic injuries after blunt abdominal trauma: an analysis of 110 patients treated at a level 1trauma centre[J].S Afr J Surg，2011，49(2):58，60，62-64.

[7] Ho VP，Patel NJ，Bokhari F，et al.Management of adult pancreatic injuries: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma[J].J Trauma Acute Care Surg，2017,82(1):185-199.

[8] Lin BC，Chen RJ，Fang JF，et al.Management of blunt major pancreatic injury[J].J Trauma，2004，56(4):774-778.

[9] Gupta V，Wig JD，Garg H.Trauma pancreaticoduodenectomy for complex pancreaticoduodenal injury.Delayed reconstruction[J].J Pancreas (Online)，2008，9(5):618-623.

[10] Krige JE，Nicol AJ，Navsaria PH.Emergency pancreatoduodenectomy for complex injuries of the pancreas and duodenum[J].HPB(Oxford)，2014，16(11):1043-1049.

[11] Lissidini G，Prete FP，Piccinni G，et al.Emergency pancreaticoduodenectomy: when is it needed? A dual non-trauma centre experience and literature review[J].Int J Surg，2015，21(S1):S83-88.

[12] Iacono C，Zicari M，Conci S，et al.Management of pancreatic trauma: a pancreatic surgeon’s point of view[J].Pancreatology,2016，16(3):302-308.

[13] Kao LS，Bulger EM，Parks DL，et al.Predictors of morbidity after traumatic pancreatic injury[J].J Trauma,2003，55(5):898-905.

[14] Thompson CM，Shalhub S，DeBoard ZM，et al.Revisiting the pancreaticoduodenectomy for trauma: a single institution’s experience[J].J Trauma Acute Care Surg,2013，75(2):225-228.

Theprognosticanalysisofemergencypancreaticoduodenectomyduetoabdominaltrauma

RENHua-jian,WANGGe-fei,GUGuo-sheng,CHENJun,HONGZhi-wu,RENJian-an

(Department of General Surgery，Nanjing General Hospital of PLA，Nanjing 210002，China)

ObjectiveTo explore the prognosis of emergency pancreaticoduodenectomy (EPD) due to abdominal trauma.MethodsClinical data of seventeen patients admitted in Jinling Hospital between Aug. 2012 and Jan. 2017 with EPD due to abdominal trauma were retrospectively analyzed. There were 15 males and 2 females with an average age of 37.9 (15-57) years. Nine cases were injured from road traffic accidents，6 were from heavy objects or crush，and 2 were from knife stab. All patiens had injuries of pancreas and surrounding organs. Complications，hospital stay，survival rate and death rate were analyzed. Degree of pancreatic injury，blood transfusion volume and incidence of pancreatic fistula were compared.ResultsAll the cases admitted were preformed EPD in other hospitals due to trauma，then transferred to our institute for postoperative complications. Eleven patients survived and 6 patients died after therapy，and the mean length of hospital stay was 112.6 days. All the patients suffered various degree of gastrointestinal fistula and intra-abdominal infections，including 14 cases of hemorrhage of digestive tract or abdominal cavity(82.4%)，10 cases of pancreatic fistula(58.8%)，10 cases of enteric fistula(58.8%)，9 cases of biliary fistula(52.9%)，8 cases of gastrointestinal anastomotic fistula(47.1%) and 8 cases of colonic fistula(47.1%). The grade of pancreas injuries(1 case of II，6 cases of III and 4 cases of V in the suvival group，2 cases of III, 1 case of IV and 3 cases of V in the death group). Pancreatic fistula in the death group (83.3%(5/6)) was higher than that of the survival group (45.5%(5/11)). Hemorrhage was successful in the survival group while failed in the death group. Blood transfusion and incidence of pancreatic fistulae in the death group were significantly higher than those of the survival group(1873mL vs. 18008mL,P<0.05).ConclusionThe postoperative mortality and occurrence of complications of EPD due to abdominal trauma were markedly elevated，and the approach of damage control surgery should be applied in the procedure of management.

abdominal trauma； duodenal injury； damage control； emergency

1009-4237(2017)12-0892-05

R 657.5

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.004

2017年江苏省社会发展面上项目(BE2017725)

210002 南京，中国人民解放军南京总医院普通外科研究所

任建安，E-mail: JiananR@gmail.com

2017-09-04；

2017-10-14)

黄小英)