不同时间点冰袋冷敷对踝关节骨折合并有软组织损伤患者术后肿胀与疼痛的影响

雷晓丽

·论 著·

不同时间点冰袋冷敷对踝关节骨折合并有软组织损伤患者术后肿胀与疼痛的影响

雷晓丽

目的观察不同时间点使用冰袋冷敷对踝关节骨折合并软组织损伤的患者术后肿胀与疼痛的影响。方法回顾性分析2014年10月—2016年3月陕西中医药大学第二附属医院收治的171例踝关节骨折合并软组织损伤患者的临床资料，其中男性105例，女性66例；年龄22～71岁，平均43.1岁；高处坠落伤15例，道路交通伤42例，摔伤64例，运动损伤50例。按照患者受伤后至冷敷的时间分为A、B、C、D组，分别在创伤后6h内、7～12h、13～18h、19～24h开始接受冰袋冷敷。患者采用自制冰袋包裹于肿胀明显处，每2h更换1次冰袋，每隔10min观察患者皮肤，以防冻伤。对比伤后不同时间冰敷后四组患者的踝关节肿胀值与疼痛评分。结果A、B、C组患者分别在冰敷后6～24h、3～36h、3～6h消肿、镇痛效果最好；D组患者冰敷后消肿、镇痛效果不明显。结论踝关节骨折合并软组织损伤患者创伤后尽早采取冰袋冷敷能有效控制创伤及炎症反应，减少患者痛苦。

踝关节骨折； 软组织损伤； 冷敷； 肿胀； 疼痛； 时间点

踝关节骨折患者常合并有软组织损伤，患者创伤后多出现不同程度的疼痛与肿胀，且在24～72h达到肿胀高峰，可能出现张力性水疱，不利于手术的开展[1-2]。肿胀状况严重的患者如果进行手术，极有可能在术后出现感染、继发创缘坏死及软组织损伤加重等并发症[3-4]。关节损伤患者尽早使用冰袋冷敷，能够通过神经传导使患者局部组织的温度降低，进而减轻充血、肿胀状况，缓解患者疼痛，抑制术后炎症反应，改善患者临床状况[5]。但是对于创伤后冷敷时间及冷敷时间长短对患者状态的影响有待考察分析，本研究探讨了不同时间对踝关节骨折合并软组织损伤患者应用冰袋冷敷对患者术后肿胀及疼痛程度的影响，以期为临床提供参考依据。

临床资料

1一般资料

回顾性分析2014年10月—2016年3月陕西中医药大学第二附属医院收治的171例踝关节骨折合并软组织损伤患者的临床资料。纳入标准：(1)闭合性踝关节骨折患者；(2)单纯性踝关节骨折患者；(3)创伤后24h内入院患者。排除标准：(1)开放性踝关节骨折患者；(2)语言交流障碍患者；(3)对寒冷刺激超敏反应患者；(4)精神异常患者。其中男性105例，女性66例；年龄22～71岁，平均43.1岁；高处坠落伤15例，道路交通伤42例，摔伤64例，运动损伤50例。按照Danis Weber分类，A型46例，B型67例，C 型58例。按照软组织损伤程度，42例为轻伤，即踝关节韧带末损伤；85例为中伤，即踝关节韧带胶原纤维部分撕裂；44例为重伤，即踝关节韧带胶原纤维完全损伤。按照患者创伤后开始冰袋冷敷的时间分为A、B、C、D 4个组。A组患者93例，其中男性57例，女性36例；年龄22～68岁，平均42.5岁；按照Danis Weber分类，其中A型24例，B型36例，C型33例。B组患者35例，其中男性20例，女性15例；年龄24～70岁，平均42.3岁；按照Danis Weber 分类，其中A型10例，B型14例，C型11例。C组患者27例，其中男性18例，女性9例，年龄22～71岁，平均41.9岁；按照Danis Weber分类，其中A型9例，B型11例，C型7例。D组患者16例，其中男性10例，女性6例；年龄21～70岁，平均42.1岁；按照Danis Weber分类，其中A型6例，B型6例，C型4例。各组患者的性别、年龄、骨折分类、软组织损伤程度等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

2方法

回顾性分析4组患者创伤后接受治疗的具体方法：A、B、C、D组分别在创伤后6h内、7～12h、13～18h、19～24h开始接受冰袋冷敷。患者采用自制冰袋包裹于肿胀明显处，每2h更换1次冰袋，冰袋采用250mL空液体塑料瓶注入水后放冰箱冷冻，根据骨折部位肿胀情况用双层面部做3个适宜大小且相连的布袋，布袋大小以可容纳液体瓶为宜，在两端固定2条长带，将3个液体瓶放入袋内，围绕肢体局部，将中间冰袋敷于骨折部位，其余2个置于患处左右，两端系带固定，冰块融化后及时更换冰冻塑料液体瓶，每隔10min观察患者皮肤，以防冻伤，冰敷时间为72h。

3观察指标

对比患者肿胀值及疼痛评分以考察不同时间冰袋冷敷对踝关节骨折合并软组织损伤患者术后肿胀与疼痛的影响。

肿胀值评价方法：利用皮尺分别在冷敷前及冷敷后3、6、12、24h及36h测量患者患肢肿胀处与健肢对应出的周径，即通过内踝尖水平测量踝关节周径，计算肿胀值，肿胀值=患肢周径-健肢周径。

疼痛评分评价方法：利用语言分级疼痛评分量表(verbal rating scale,VRS)考察患者冷敷前后的疼痛变化。患者无疼痛感视为0级；患者轻度疼痛，但不影响睡眠视为1级；患者重度疼痛，轻度影响睡眠视为2级；患者中度疼痛，无法睡眠，需使用麻醉止痛视为3级；患者剧烈疼痛并伴有其他症状，极度影响生活睡眠视为4级；患者疼痛无法忍受，被动体位视为5级。

4统计学分析

结 果

1不同时间点各组患者肿胀程度比较

A组患者在冰敷后6～24h肿胀消除效果最好，且冷敷6、12、24、36h后肿胀程度与冷敷3h后之间差异有统计学意义(P<0.05)。B组患者在冷敷后3～36h消肿效果最好，且冷敷后各时间点的肿胀程度与冷敷前差异有统计学意义(P<0.05)。C组患者在冷敷后3～6h消肿效果最好，且冷敷后各时间点的肿胀程度与冷敷前差异有统计学意义(P<0.05)。D组患者冰敷后肿胀有消除，但效果不明显，各时间点肿胀值与冷敷前差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2不同时间点各组疼痛情况比较

A组患者在冰敷后3～6h镇痛效果最好，且冷敷6、12、24、36h后疼痛情况与冷敷3h后之间差异有统计学意义(P<0.05)。B组患者在冷敷后0～6h镇痛效果最好，且冷敷后各时间点的疼痛情况与冷敷前差异有统计学意义(P<0.05)。C组患者在冷敷后0～3h镇痛效果最好，且冷敷后各时间点的疼痛情况与冷敷前差异有统计学意义(P<0.05)。D组患者冰敷后疼痛有减弱，但效果不明显，各时间点疼痛情况与冷敷前差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 不同时间点各组患者肿胀程度比较

与冷敷后6h比较：aP<0.05;与冷敷后3h比较：bP<0.05

表2 不同时间点各组患者疼痛情况比较

与冷敷后6h比较：aP<0.05;与冷敷后3h比较：bP<0.05

讨 论

1对损伤关节应用冷敷止血、止痛、消肿的机制

踝关节周围皮肤薄，供血少，缺乏足够的软组织覆盖，踝部损伤常影响通过踝关节的肌腱、神经及血管[6-7]。骨折后疼痛较为剧烈，往往对患者造成焦虑、恐慌的不良情绪。踝关节骨折常合并有软组织损伤及肿胀，有研究认为，围手术期应用冷疗可有效控制肿胀，缓解疼痛[8]。局部冷疗采用比人体温度低的物理因子刺激机体，促使神经末梢敏感度下降，皮肤冷觉感受器引发血管收缩，使血管的通透性改变，减轻了水肿，有效缓解了患者的肿胀情况[9]。同时，冷疗通过降低痛觉信号传递，抑制神经末梢的兴奋性，提高了痛觉阈值，在一定程度上减轻了患者的疼痛。此外，短时冷敷能够使血小板痉挛，促使局部小血管破裂，形成小血栓，从而减少局部出血[10]。

2不同时间点开始冰敷对肿胀的影响

有研究[11]显示，踝关节扭伤急性期长时间(48h)冷敷治疗能减轻局部水肿，减缓局部疼痛，缩短康复时间，减少并发症的发生，但另一项研究表示与无冷敷对照组比较，冷敷治疗并未能获得更大的终点效益[12]。A组患者在创伤后0～6h即接受冷敷治疗，患者在冰敷后的6～24h肿胀消除效果最好。该组患者在6、12h和24h所对应的肿胀值分别为(5.5±2.6)cm、(5.3±2.6)cm、(5.3±2.6)cm，冷敷后24h肿胀值下降了14%。分析原因可能是，创伤后机体产生的炎症介质刺激机体炎症反应，引发局部肿胀，但在创伤后24h内炎症反应未达到峰值，此时给予患者冰袋冷敷治疗能够起到明显消肿作用。但因损伤后3h内炎症反应主要以产生中性粒细胞为主，6h起单核细胞增多，而冰袋冷敷对单核细胞的增殖有抑制作用，故冷敷后6h起效明显。

B组患者在创伤后7～12h接受冷敷治疗，在冷敷后3～36h消肿效果最好，对应的肿胀值分别为(4.7±2.8)cm、(4.1±2.5)cm、(3.8±2.2)cm、(3.4±2.1)cm、(3.1±2.0)cm。冰敷后3h血管收缩，局部出血得以控制，缓解了患者组织肿胀状况，但在冷敷36h后，炎症反应达到高峰，冰敷效果减弱[13]。

C组患者在创伤后13～18h接受冷敷治疗，在冷敷后3～6h消肿效果最好，对应的肿胀值分别为(4.4±2.0)cm、(3.5±1.6)cm。冰敷后3h血管收缩，缓解了患者组织肿胀状况，但冰敷时间过长会引发患者局部小血管出血、炎性细胞及组织液渗出，冰敷后6h对肿胀抑制效果不再明显。

D组患者在创伤后19～24h接受冷敷治疗，该组患者冷敷对肿胀的缓解效果较差，考虑可能是因为患者创伤时间过长，出现张力性水疱等手术禁忌证，导致肿胀消除作用减弱[14]。虽然与其他组相比，该组患者由于创伤时间长，效果较差，但冰敷仍使患者踝关节肿胀情况较治疗前得到缓解。

3不同时间点开始冰敷镇痛效果不同

A组患者在创伤后0～6h即接受冷敷治疗，患者在冰袋冷敷3～6h的镇痛效果最好。该组患者冷敷后3～6h所对应的疼痛程度为(2.0±1.2)级、(1.7±1.1)级，患者的疼痛程度明显减轻。分析原因可能是大脑对疼痛有重要的控制作用，当疼痛信号传递到大脑时，脑干可以通过产生内啡肽屏蔽或抑制疼痛信号，所以创伤后开始冰敷的3h内镇痛效果并不明显[15]。冰袋冷敷3～6h，内啡肽水平下降，疼痛加强，局部冷敷使神经末梢兴奋性降低，患者感受局部寒冷，并逐渐感到止痛效果。

B组患者在创伤后7～12h接受冷敷治疗，患者在冷敷后0～6h的镇痛效果最好。该组患者冷敷后0～6h所对应的疼痛程度为(2.2±1.0)级、(1.8±0.7)级和(1.6±0.6)级。由于本组患者创伤后7～12h才接受冰敷，创伤时间长，内啡肽水平下降，机体在炎性因子的作用下疼痛加剧，此时使用冷敷镇痛效果十分明显，同时能够抑制炎性因子释放[16]。但在冷敷6h后，局部炎性介质渗出，冰袋的镇痛效果开始下降。

C组患者在创伤后13～18h接受冷敷治疗，患者在冷敷后0～3h镇痛效果最好。该组患者冷敷后0～3h对应的疼痛程度为(2.5±0.5)级、(1.7±0.5)级。较A组和B组患者冰敷后效果较好。冰敷后立即起效，3h镇痛效果开始减弱，考虑是由于创伤时间长，踝关节充血肿胀后压迫局部末梢神经，冰敷效果更明显。

D组患者在创伤后19～24h接受冷敷治疗，该组患者冷敷镇痛效果较差，患者疼痛虽然减弱，但效果不大，考虑是创伤时间过长所致。

综上所述，创伤后24h内对踝关节合并软组织损伤患者应用冰袋冷敷能够有效抑制患者炎症反应，缓解患者疼痛感及组织肿胀状况，值得在临床推广应用。

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Influenceofdifferenttimepointsoficebagcompressonswellingandpaininpatientswithanklefracturecombinedwithsofttissueinjuries

LEIXiao-li

(The Second Affiliated Hospital of Shanxi TCM University，Xianyang,Shanxi 712000,China)

ObjectiveTo investigate the influence of different time points of ice bag cold compress on swelling and pain in patients with ankle fracture combined with soft tissue injuries.MethodsA retrospective analysis method was carried out on 171 patients with ankle fracture combined with soft tissue injuries in our hospital from Oct. 2014 to Mar. 2016. There were 105 males and 66 females with an average age of 43.1 (22-71) years. Fifteen cases were injured from high falling，42 were from road traffic accidents，64 were from falling and 50 were from sports injury. They were divided into 4 groups according to the starting time point they treated with ice bag cold compress after injury. The state of swelling and pain were compared among the 4 groups (group A was within 6 h after injury，group B was 7-12 h after injury，group C was 13-18 h after injury and group D was 19-24 h after injury). Ice bag was packaged around the swelling site and changed every 2h. The skin was observed every ten min in case of cold injury. VAS score and swelling degree were compared.ResultsPatients in group A showed the highest inhibitive effect on swelling and pain within 6-24 h after injury. Patients in group B showed the highest inhibitive effect on swelling and pain within 3-36 h after injury. Patients in group C showed the highest inhibitive effect on swelling and pain within 3-6 h and 0-3 h after injury. Patients in group D showed no improvement of swelling and pain comparing with pre-treatment.ConclusionIce bag cold compress in treating patients with ankle fracture combined with soft tissue injuries can help control the trauma and inflammation，and help reduce the pain of patients and improve the clinical condition of patients.

ankle fracture; soft tissue injures; cold compress; swelling; pain; time point

1009-4237(2017)12-0920-04

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.010

712000 陕西 咸阳，陕西中医药大学第二附属医院

2016-10-17；

2017-01-09)

黄利萍)