全髋关节置换术与内固定术治疗糖尿病股骨颈骨折患者的疗效对比分析

蔡晓晞，杨丰建，梁承伟

·论 著·

全髋关节置换术与内固定术治疗糖尿病股骨颈骨折患者的疗效对比分析

蔡晓晞，杨丰建，梁承伟

目的分析全髋关节置换术与内固定术治疗糖尿病股骨颈骨折患者的疗效。方法回顾性分析2013年1月—2015年12月在复旦大学附属华东医院骨科治疗的60例二型糖尿病股骨颈骨折患者，其中男性30例，女性30例；年龄43～62岁，平均51.1岁；致伤原因均为高处坠落伤。根据手术方案不同分为研究组(n=30)和对照组(n=30)。研究组患者采用全髋关节置换术进行治疗，对照组患者采用空心钉内固定治疗。观察并记录两组患者的手术时间、出血量、输血量、住院时间、髋关节功能有效率、术后并发症发生率及X线片诊断结果，并对结果进行分析比较。结果术后随访时间1年。研究组患者的手术时间、出血量、输血量、住院时间分别为(99.3±17.9)min、(334.6±24.8)mL、(298.4±30.4)mL、(12.2±3.8)d,明显高于对照组[(86.3±17.8)min、(197.2±23.5)mL、(194.5±31.0)mL、(9.9±2.2)d]，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组患者的术后活动时间[(5.3±2.3)d]明显短于对照组[(9.7±5.2)d]，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，研究组患者的髋关节功能有效率(93.4%)明显高于对照组(73.3%)，差异有统计学意义(χ2=4.3200，P<0.04)；研究组患者出现异位骨化病2例，假体远端骨折3例；对照组出现股骨头塌陷1例，股骨不愈合3例，股骨头坏死2例，异位骨化病1例；研究组患者术后并发症包括深静脉血栓1例，尿路感染1例，对照组包括深静脉血栓2例，尿路感染1例，肺炎1例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者中死亡2例，病死率为6.6%，对照组患者中死亡1例，病死率为3.3%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论内固定法治疗操作简单，出血少，住院时间短；全髋关节置换治疗术后活动时间较早，治疗优良率高，临床应根据患者的具体情况选择合适的手术方式。

股骨颈骨折； 糖尿病； 内固定； 全髋关节； 关节置换

近年来髋部骨折的发生率逐年增加，而股骨颈骨折则占髋部骨折的50%以上，且股骨颈骨折的发病率和病死率极高[1]。糖尿病患者长期保持的高血糖状态会影响患者体内矿物质的代谢过程，从而增加骨折的发病率[2]。此外，吴利军等[3]研究发现，这种高血糖状态还会影响患者的手术疗效及术后的预后情况，如延长术后的住院时间、增加并发症的发生率。为此，笔者选取了60例股骨颈骨折合并糖尿病患者并根据手术方案不同分为研究组(n=30)和对照组(n=30)，研究组患者采用全髋关节置换术进行治疗，对照组患者采用空心钉内固定治疗，旨在对比分析两种不同的手术方法在治疗股骨颈骨折合并糖尿病患者的临床疗效。

临床资料

1一般资料

选取2013年1月—2015年12月接受治疗的60例糖尿病股骨颈骨折患者，按照手术方案的不同分为研究组(n=30)和对照组(n=30)。所有患者经骨盆X线片、临床症状等确认均为股骨颈骨折，且患者均符合WHO[4]修订的II型糖尿病标准。纳入标准：(1)新鲜单侧股骨颈骨折患者；(2)符合II型糖尿病的临床诊断标准。排除标准：(1)合并除股骨颈骨折以外的腰椎骨折、下肢骨折等；(2)严重心、肺、肾及脑血管病者；(3)合并甲状腺功能亢进、骨性关节炎等影响骨代谢的疾病者;(4)骨肿瘤、骨结核致骨折等病理性骨折。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2方法

两组患者均给予常规的降血糖治疗，控制血糖为8.33～11.1mmol/L。

对照组患者进行空心钉内固定法治疗。患者仰卧位，行硬膜外麻醉，患肢固定且外展30°，内旋15°～20°。在C型臂X线机透视下观察患者的骨折对位情况(患者入院时已进行床头牵引复位，因此一般对位情况良好)。若发生移位，则重新进行调整，直至达到或接近复位。常规消毒铺巾，在大粗隆下3～4cm处做一约5cm切口。在C型臂X线机透视下，先打入股骨颈下方的导针(与股骨干成150°～160°角，颈内侧骨皮质上5mm)，然后平行打入股骨颈前上方的导针(股骨颈外侧骨皮质下5mm，且侧位紧贴股骨颈前方骨皮质处为张力骨小梁经过部位)，将2个导针依次测深钻孔，拧入长度适当的空心螺纹钉，尖端位于关节软骨下0.5cm处并螺纹部分过骨折线。对于高龄老年患者，采用3枚空心钉固定，其进钉点呈倒三角形置入。常规清洗并缝合伤口。术后患肢屈髋外展，中立位放置，且穿丁字鞋防止外旋。术后1周扶拐下床进行不负重活动，术后2～3个月，若愈合情况好，可负重进行活动。

研究组患者进行全髋关节置换治疗。患者取健侧卧位，髋关节后外侧入路。将关节囊和盂唇完全切除，取股骨头后清理髋臼且显露髋臼横韧带(若横韧带显露不清应清理至清晰显露)。从小号至大号使用髋臼锉直至显露出髋骨的软骨小骨(界面有均匀的点状出血点)，前倾(15±10)°且外展(40±10)°安放髋臼假体。开口面与躯干水平面呈45°夹角，且髋臼锉开口平面与横韧带平行。由于糖尿病患者存在一定程度的骨质疏松，所以需要采用抗生素骨水泥型假体(北京威联德骨科技术有限公司)。

两组患者术后给予预防骨质疏松治疗，骨化三醇软胶囊(青岛正大海尔制药有限公司，国药准字：H20030491，规格:0.25μg*10粒)1次/d，2粒/次；固泰宁[鲑降钙素注射液，银谷制药有限责任公司，国药准字H20040495，规格:1mL:8.3μg(50IU)]肌内注射50IU，1次/周。两组患者术后均随访3个月。

3观察指标

记录两组患者手术各项指标(包括手术时间、住院时间、出血量、输血量及术后活动时间)，术后两组患者的并发症状况(包括深静脉血栓、脑血栓、伤口感染、尿路感染、肺炎)。随访3个月后，记录两组患者的X线片情况(股骨头塌陷、股骨不愈合、股骨头坏死、假体远端骨折、异位骨化病)。采用Harriss[5]标准评定两组患者的髋关节功能疗效，满分为100分，包括畸形4分，关节活动范围5分，疼痛44分及功能47分。以90～100分为优秀，80～89分为良好，70～79分为一般，<70分为较差。

4统计学分析

结 果

1两组患者的各项手术指标比较

研究组患者的手术时间、出血量、输血量、住院时间明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，研究组患者的术后活动时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2两组患者术后3个月髋关节功能疗效比较

治疗后3个月，研究组患者的髋关节功能有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.3200，P<0.05)。见表3。

3两组患者术后3个月X线片结果分析

手术后3个月，研究组患者X线片见异位骨化病、假体远端骨折；对照组出现股骨头塌陷、股骨不愈合、股骨头坏死症状。见表4。

4两组患者术后3个月并发症比较

手术后3个月，研究组患者出现深静脉血栓、脑血栓、尿路感染等并发症，与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对于出现的并发症及时给予抗凝、抗感染等治疗后痊愈。见表5。

5两组患者治疗中病死率比较

治疗过程中，研究组患者中死亡2例，病死率为6.6%；对照组患者中死亡1例，病死率为3.3%；两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例见图1、2。

表2 两组患者的各项手术指标比较

表3 两组患者术后3个月髋关节功能疗效比较[n (%)]

表4 两组患者术后3个月X线片结果比较[n (%)]

表5 两组患者术后3个月术后并发症比较[n (%)]

a b

图1 患者女性，年龄77岁，右侧股骨颈骨折。a.术前X线片；b.经全髋关节置换术后X线片

a b

图2 患者男性,年龄83岁，左侧股骨颈骨折。a.术前X线片;b.经内固定术后X线片

讨 论

近年来，糖尿病在老年人中发病率较高。糖尿病患者体内持续高血糖状态会给机体的生物力学及组织学参数带来不利影响[3]。目前，糖尿病股骨颈骨折发生率逐年增加，对于这类患者，会由于高血糖影响骨折部位骨痂的生成，降低体内胰岛素水平，从而影响骨折愈合过程；而胰岛素是骨折愈合的必需品，胰岛素在代谢过程中通过成骨细胞表面的胰岛素受体，刺激合成成骨细胞核苷，从而促进合成骨胶原[6-9]。糖尿病患者的胰岛素量分泌不足，引起骨骼系统胶原蛋白和糖蛋白合成减少，从而引起骨细胞脂肪代谢混乱，导致血管堵塞，使得骨组织缺血甚至坏死[10-12]。此外。在股骨颈骨折手术过程中，也会对机体产生一定程度的创伤，从而增加酮症酸中毒的发生率，使血糖含量升高。所以在手术前一定要严格控制患者血糖水平的稳定，并且很好地评估患者对手术、麻醉等的耐受程度，选择最适合患者的手术方式，增加手术的成功率。

临床上治疗股骨颈骨折的手术方法较多，包括内固定术、人工股骨头置换及全髋关节置换等方案[13-14]。本研究采用内固定和全髋关节置换方案对股骨颈骨折合并糖尿病患者进行治疗，结果发现内固定方案患者的手术时间、出血量、输血量、住院时间明显高于全髋关节置换方案患者。全髋关节置换方案下患者的术后活动时间较短，且术后优良率明显高于内固定方案，高达93.4%。而两种方案下患者出现的不良现象以及脉血栓、脑血栓、尿路感染等并发症差异较小。此外，两种方案下患者的病死率均较低，分别为6.6%、3.3%。

内固定治疗方案切口较小、操作简便、手术时间与住院时间较短，对机体损伤较小，对于患者机体功能要求较低，该手术适合身体素质较差，且血糖较不稳定，如GardenⅠ、II型的基底部骨折患者。虽然患者预后可能出现股骨头塌陷、股骨不愈合、股骨头坏死、异位骨化病等不良后果，优良率不高，但与全髋关节置换方案比较，安全性较高。同时，对于骨质疏松较为严重的患者，空心钉内固定效果较差，可能造成骨体破裂，或者假体不稳定，所以手术后也应给予预防骨质疏松类药物以缓解患者的骨质疏松症状[14-15]。全髋关节置换术后患者的髋关节功能恢复较快，优良率较高。但是该方案对患者的机体损伤较大，适合年龄较轻、机体功能较好、血糖较稳定、身体素质较好的患者，以及合并髋关节长久疼痛，生活质量要求较高，经济条件良好，Garden III、Ⅳ型的患者[16-18]。因此临床上需要结合患者的多种因素，包括骨折类型、活动能力、身体素质、年龄等决定其手术方式。

综上所述，内固定和全髋关节置换均可以作为治疗糖尿病股骨颈骨折的手术方案，在稳定血糖的基础上，应根据患者临床的具体情况选择最合适的手术方式进行治疗。

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Comparisonofcurativeeffectoftotalhiparthroplastyandinternalfixationinthetreatmentofdiabeticfemoralneckfracture

CAIXiao-xi,YANGFeng-jian,LIANGCheng-wei>

(Department of Orthopaedics,East Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai 200040,China)

ObjectiveTo analyze the curative effect of total hip arthroplasty and internal fixation in the treatment of diabetic femoral neck fracture.MethodsTotally 60 cases (30 males and 30 females with an average age of 51.1 (43-62 years) with diabetic femoral neck fracture from Jan. 2013 to Dec. 2015 in our hospital were divided into the study group (30 cases) and the control group (30 cases) according to different treatment methods. All were injured from high falling. The study group was given total hip arthroplasty，and the control group was given hollow screw internal fixation. Operation time，blood loss，blood transfusion volume，length of stay，effective rate of hip function，incidence of postoperative complications，and diagnostic radiographs of the two groups were observed and recorded.ResultsPatients were followed up for 1 year. The time of operation，blood loss，blood transfusion and length of stay in the study group were significantly higher than the control group ((99.3±17.9)minvs.(86.3±17.8)min,(334.6±24.8)mLvs.(197.2±23.5)mL,(298.4±30.4)mLvs.(194.5±31.0)mL,(12.2±3.8)dvs.(9.9±2.2)d，P<0.05). The postoperative training time in the study group was significantly shorter than that of the control group ((5.3±2.3)dvs.(9.7±5.2)d，P<0.05). After treatment，the efficiency rate of hip function in the study group was significantly higher than that of the control group，and the difference was statistically significant (93.4%vs.73.3%，χ2= 4.3200，P<0.04). There were 2 cases of heterotopic ossification and 3 cases of distal prosthesis fracture in the study group，and 1 case of collapse of the femoral head，3 cases of femoral nonunion，2 cases of femoral head necrosis and 1 case of heterotopic ossification in the control group. There was 1 case of deep venous thrombosis and 1 case of urinary tract infection in the study group，and there were 2 cases of deep venous thrombosis，1 case of urinary tract infection and 1 case of pneumonia in the control group. The difference of the incidence of complications between the study group and the control group was not statistically significant(P>0.05). The death rate of the study group was 6.6%(2/30)，and the difference was not statistically significant compared with the control group (3.3%(1/30)，P>0.05).ConclusionInternal fixation treatment is simple with less bleeding and shorter hospital stay. Total hip replacement treatment has earlier postoperative activities and higher excellent rate. The clinical treatment should be based on the specific circumstances of patients to choose appropriate surgical approach.

femoral neck fracture; diabetes; internal fixation; total hip; arthroplasty

1009-4237(2017)12-0915-05

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.009

上海市卫生局面上基金(2009037)

200040 上海，复旦大学附属华东医院骨科

梁承伟，E-mail:333cn@aliyun.com

2016-12-13；

2017-04-07)

郭 卫)

更正通知

《创伤外科杂志》2017年第19卷第11期目录页中，将原本应为“讲座”栏目的文章“Ilizarov技术矫正儿童骨骺损伤后踝内翻畸形”，误登为“病例报告”栏目，现特此更正，由此给大家带来不便敬请谅解。

本刊编辑部