补肾明目汤联合水蒸气加热仪及眼睑按摩治疗睑板腺功能障碍伴干眼疗效及其对泪液中IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平的影响

杜坤悦之

哈尔滨医科大学附属第一医院(哈尔滨150000)

补肾明目汤联合水蒸气加热仪及眼睑按摩治疗睑板腺功能障碍伴干眼疗效及其对泪液中IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平的影响

杜坤悦之

哈尔滨医科大学附属第一医院(哈尔滨150000)

目的：探讨水蒸气加热仪、眼睑按摩联合补肾明目汤治疗睑板腺功能障碍(MGD)伴干眼的疗效及其对泪液中IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平的影响。方法：采用随机数字表法将66例MGD性干眼症患者随机分为研究组33例和对照组33例，对照组患者给予水蒸气加热仪并结合眼睑按摩治疗，研究组在此基础上给予补肾明目汤治疗。观察两组患者的临床疗效、治疗前、治疗后2周、4周的眼表疾病指数问卷(OSDI)、泪膜破裂时间(BuT)、泪液分泌试验(SIt)、角膜荧光素染色(CFS)评分及泪液IL-1受体拮抗剂(IL-1Ra)、人趋化因子(fractalkine/CX3CL1)水平。结果：研究组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。治疗2周、4周后，研究组OSDI、CFS评分显著低于治疗前及对照组同期(P<0.05)。治疗2周、4周后，研究组BuT、SIt均显著高于治疗前及对照组同期(P<0.05)。治疗2周、4周后，研究组IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平均显著低于治疗前及对照组同期(P<0.05)。结论：水蒸气加热仪、眼睑按摩联合补肾明目汤治疗MGD性干眼症疗效较好，可有效改善患者临床症状，延长BuT，改善泪液分泌效果，同时降低CFS水平。

睑板腺功能障碍(Meibomian gland dysfunction，MGD)属临床较为常见的眼部疾病之一，临床主要表现有眼部灼烧痛、干燥、视力波动、痒及刺激感等，并且常引发干眼症[1]，好发于老年及油性皮肤人群[2]，严重影响患者生活质量。近年研究表明MGD早期阶段，分泌的睑板腺脂质构成异常，表现为游离脂肪酸增高，形成泡沫影响泪膜稳定性，蜡酯下降，胆固醇酯升高，增加黏度阻塞导管，从而为细菌繁殖提供所需底物。一些研究发现表皮葡萄球菌的胆固醇酯酶和脂肪蜡酯酶可以分解睑板腺脂质，形成的代谢产物对眼睑缘产生刺激，加重MGD患者的眼部不适症状。MGD患者常常出现泪液缺乏，导致泪膜不稳定，泪膜蒸发速率加快，泪液渗透压增加。此外导致MGD的危险因素还包括红斑狼疮、酒糟鼻等。MGD多见于老年，但是无明显性别差异，寒冷地带的和发病率高于温暖气候地区，症状无特异性包括眼红、眼部烧灼感、异物感、干燥感，刺激感、痒、视疲劳、视力波动、流泪等。睑缘常增厚，可伴有红斑、过度角化等体征，睑缘后层出现自后向前的永久性血管扩张，睑板腺开口有白色角质蛋白堵塞而凸起变形，挤压后分泌物呈泡沫样、颗粒样或牙膏样。病变进展时睑板腺会有黄色的粘液样分泌物，睑板腺炎症持续多年后，睑板腺广泛萎缩。其他常见的伴随体征有霰粒肿、结膜结石、结膜充血、乳头增生、角膜点状着色等，严重者出现角膜血管翳、角膜溃疡与睑外翻。单侧顽固睑板腺功能障碍病例，眼睑缘同一部位持续炎症，且周围有解剖学异常(如睫毛毛囊丢失或扭曲)，应考虑脂肪细胞癌。目前，其发病原因尚未完全明确，临床多认为是由于分泌的睑板腺脂质出现异常，形成一种泡沫直接干扰泪膜稳定性，导致蜡脂严重下降，而胆固醇酯持续升高，进而使黏度上升让导管发生堵塞，为细菌的生长与繁殖提供所需底物，最终导致MGD的发生[3-4]。目前，临床对MGD性干眼症主要采用抗菌消炎、按摩、热敷等方法治疗，虽可缓解患者眼部症状，但由于患者依从性差，患者往往自觉治疗效果不佳。研究证实，IL-1受体拮抗剂(IL-1Ra)、人趋化因子(fractalkine/CX3CL1)等炎性因子在MGD伴干眼症的发病中发挥重要作用。故本研究观察了水蒸气加热仪、眼睑按摩联合补肾明目汤治疗MGD性干眼症的疗效对泪液中IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平的影响，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2015年1月至2016年2月期间在我院眼科治疗的66例MGD性干眼症患者，其中男38例，女28例；年龄61～76岁，平均(67.62±4.80)岁。采用随机数字表法将66例MGD性干眼症患者随机分为研究组33例和对照组33例。研究组：男18例，15例；年龄(66.32±4.79)岁。对照组：两组男20例，13例；年龄(67.82±4.93)岁，性别、年龄方面差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均符合《中医眼科学》[5]关于MGD性干眼症诊断标准。排除临床资料不全者；近半年内有过眼部外伤或内眼手术治疗者；合并严重心、肺及肝疾病患者。本研究由本院医学伦理委员会审核后通过，所有患者均在知情后自愿签署同意书。

2 治疗方法 两组患者均给予对照组患者给予水蒸气加热仪并结合眼睑按摩治疗，具体如下：每天清晨和晚上使用清水清洗眼睑，在清洗的过程中使用棉签适当地将碎屑清除干净，随后使用水蒸气加热仪对眼睑部位进行热敷治疗，将温度设置为42℃左右，15 min/次，2次/d；安排固定医师定期给患者进行眼睑按摩，首先使用消毒后的圆头玻璃棒于眼睑结膜面上顺着睑板腺的排除方向进行加压处理，同时使用棉签于睑皮面上进行辅助加压，对于上眼睑需由上而下，则下眼睑需由下而上，以舒适力量多次轻柔按摩，防止力量过大损伤眼睑，力量过小全无效果。研究组：此基础上另给予补肾明目汤治疗，方中为熟地黄、茯苓、牛膝、褚实子各12 g，菊花、菟丝子各10 g，黄芪、枸杞各15 g，丹参9 g，磁石25 g，昆布18 g，每天1剂量，早晚服用，每次200 ml。两组均在治疗4周后评价疗效。

3 疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]制定疗效评定标准，痊愈：临床症状彻底消失，BuT、SIt均恢复正常，并且在按摩时睑板腺的开口处未溢出异常性分泌物；显效：临床症状基本消失，BuT恢复正常，SIt有所增加，并且在按摩时睑板腺的开口处未溢出异常性分泌物；一般：临床症状有所缓解，BuT略有延长，SIt略有增加，并且在按摩时睑板腺的开口处可溢出少量异常性分泌物；无效：临床症状未见明显变化甚至加重。以痊愈+显效+有效例数计算临床总有效率。对比两组治疗前、治疗2周、4周后的OSDI评分、CFS评分。检测两组治疗前、治疗2周、4周后的BuT、SIt。检测并比较两组治疗前、治疗2周、4周后的IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平。

结 果

1 两组临床疗效比较 研究组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2 两组OSDI评分、CFS评分比较 治疗前，两组OSDI评分、CFS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2周、4周后，两组OSDI评分、CFS评分均显著低于治疗前(P<0.05)，且研究组OSDI评分、CFS评分显著低于对照组同期(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前、治疗2周、4周后的OSDI评分比较(分)

3 两组BuT值、SIt比较 治疗前，两组BuT值、SIt差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2周、4周后，两组BuT值、SIt均显著高于治疗前(P<0.05)，且研究组BuT值、SIt显著高于对照组同期(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前、治疗2周、4周后的BuT值、SIt比较

4 两组IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1比较 治疗前，两组IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2周、4周后，两组IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平均显著低于治疗前(P<0.05)，且研究组IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平显著低于对照组同期(P<0.05)，见表4。

表4 两组IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平比较(pg/ml)

讨 论

MGD性干眼症患病率逐渐升高，严重威胁患者的眼部健康[6-7]。睑板腺所分泌出的脂质为泪膜关键组成部分，可有效保持泪膜的稳定性，同时对泪液蒸发起到抑制作用[8]。MGD会直接造成睑板腺内脂质的分泌量降低，进而导致泪膜稳定性变差，并在短期内发生破裂，进而致使泪液的蒸发性变强，眼表受损，最终导致干眼症的发生[9]。研究发现，IL-1Ra参与了眼表、角膜疾病等多种眼科疾病的发生[10]。在MGD性干眼症患者泪液IL-1Ra可显著升高，从而促进了IL-1介导的眼表炎症反应，加重了MGD性干眼症患者的病情[11]。fractalkine/CX3CL1是一种具有特殊分子结构的CX3C类炎症趋化因子，可通过调节炎症因子释放及单核细胞浸润，影响纤维增生过程，在MGD性干眼症患者泪液中fractalkine/CX3CL1水平可显著上升，促进眼表局部炎症进展[11]。研究发现，MGD患者的睑脂成分主要以熔点较高的脂质成分为主，造成了泪膜污浊同时流动性较差。而水蒸汽加热仪可将一些病理性睑板腺脂质熔化，从而对睑板腺的分泌起到促进性作用。临床常将水蒸气加热仪常与眼睑按摩结合进行，可有效改善睑板腺的阻塞状态，虽整体疗效较为理想，但由于患者眼部皮肤较脆弱，长期进行眼部按摩及水蒸气熏蒸会引发诸多不适[12]，部分患者无法耐受长期治疗。

祖国医学将干眼症归属于“白涩症”、“神水将枯症”等范畴[13]。中医认为，因肝肾阴虚，影响人体内气血津液的正常生成和输布，导致气血津液不能上荣于目，目失濡养发而本病，肝肾亏损，阴血不足，目失濡养为本病基本病机[14]。临床治疗当以补肝益肾、润燥明目作为主要治疗原则[15]。补肾明目汤为我院治疗多种眼部疾病的经验药方，方中熟地黄、菟丝子、枸杞及褚实子滋肝明目、补肾益精；昆布软坚散结；丹参活血通脉、安神；磁石与菊花、枸杞同用具有润燥明目、补肝益肾；茯苓淡渗利湿、健脾安神；牛膝补益肝肾、明目；诸药合用，共奏润燥明目、滋肝养肾之功效。现代药理学表明，丹参具有扩张眼部血管，改善供血的作用；昆布具有吸收眼部异物的作用[16]。本研究结果显示，研究组治疗总有效率显著高于对照组；治疗2周、4周后，研究组OSDI评分、CFS评分、IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平及均显著低于对照组，BuT、SIt均显著高于对照组。表明水蒸气加热仪、眼睑按摩联合补肾明目汤治疗MGD性干眼症疗效确切，可有效改善患者临床症状，其机制可能与调节泪液IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平，抑制眼部炎症反应有关。

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睑板腺/中西医结合疗法 干眼病 @补肾明目汤/治疗应用

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.047

(收稿：2017-06-13)