四君子汤加味治疗缺血性脑中风疗效观察

李胜酋，李胜愉△， 张联玲，黄子冬

1.南宁市武鸣人民医院(南宁 530010)，2.广西壮族自治区百色市人民医院中医科(百色533000)

四君子汤加味治疗缺血性脑中风疗效观察

李胜酋1，李胜愉1△， 张联玲1，黄子冬2

1.南宁市武鸣人民医院(南宁 530010)，2.广西壮族自治区百色市人民医院中医科(百色533000)

目的：研究分析四君子汤加味治疗缺血性脑中风的临床治疗效果，以期更好地服务临床。方法：选取100例缺血性脑中风患者作为研究对象。对照组50例，予以依达拉奉注射液治疗，治疗组50例，在对照组的治疗基础上予以四君子汤加味治疗。结果：治疗4周后，治疗组患者NIHSS评分(12.78±4.19)分较对照组(18.65±4.72)分低(P<0.05)。治疗组患者ADL评分(75.76±5.72)分较对照组(62.54±6.26)分高(P<0.05)。治疗4周后，治疗组患者的血脂、血液流变学相关指标的改善情况优于对照组(P<0.05)。治疗组患者的中医证候积分(9.72±0.25)分低于对照组(16.27±0.33)分(P<0.05)。结论：四君子汤加味对于缺血性脑中风的治疗具有较好的疗效，能有效改善患者神经功能缺损的状况，提高患者治疗后日常生活自理能力，并能有效改善患者的临床症状。

脑血管疾病是指由于各种病因使脑血管发生病变，从而引起脑部疾病的总称，脑血管疾病是一类世界范围的常见病和多发病，其中缺血性脑中风是一种常见的脑血管疾病，严重危害患者的身心健康[1]。中风以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。临床表现有一定局限性神经症状，发生在一侧大脑半球者，有对侧三瘫，即对侧的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲症状，或同时有失语。发生在脑干、小脑者则有同侧脑神经麻痹、对侧偏瘫或偏身感觉障碍，同侧肢体共济失调。严重病例有头痛、呕吐、意识障碍，甚至发生脑疝或死亡。目前，国内外对缺血性脑中风的治疗主要以溶栓、清除氧自由基及对症支持治疗为主[2]，然其具有治疗周期长，治疗效果不理想等不足之处。传统中医药在缺血性脑中风的防治过程中发挥着重要的作用，其在改善患者的相关临床症状方面疗效显著，积极探索特色中医药在缺血性脑中风的治疗中的作用意义重大[3-4]。

资料与方法

1 一般资料 选取2014年1月至2016年12月我院中医科收治并确诊的100例缺血性脑中风患者。根据随机列表的原则，将患者分成两组，两组患者均签署知情同意书。其中治疗组患者50例，男性患者28例，女性患者22例；平均年龄为(59.1±8.6)岁；平均病程为(4.6±2.2)个月，其中病程在1周以内5例，1～4周以内12例，4周～6个月以内29例，超过6个月的患者4例。对照组：患者50例，男性患者26例，女性患者24例；平均年龄为(57.5±9.1)岁；平均病程为(4.3±2.1)个月，其中病程在1周以内4例，1～4周以内16例，4周～6个月以内25例，超过6个月的患者5例。两组患者在性别、年龄、病程方面均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

所有患者均经询问病史、临床表现、头颅X射线、脑部CT、核磁共振、NIHSS评分以及ADL评分等确诊为缺血性脑中风。经中医证候检查确诊为中风。西医诊断标准参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病的诊断要点》[5]。中医诊断标准参照《中医内科学》[6]中风的诊断标准。对不符合以上标准，或伴有其他严重器质性病变如脑出血、颅内占位性病变、严重意识障碍、严重肝肾功能衰竭、哺乳及妊娠期的患者予以排除。

2 治疗方法 对照组：予以对照组患者西医常规对症支持治疗。定期检测患者生命体征，采用依达拉奉注射液(国药准字H20080056)30 mg，静脉滴注，2 次/d，清除氧自由基，丹红注射液(国药准字Z20026866)40 ml，静脉滴注，1 次/d，活血化瘀。同时予以口服抗凝、抗血小板聚集等药物治疗，高压氧治疗清除脑自由基，康复治疗促进患者神经功能的恢复。

治疗组患者在对照组患者治疗的基础上加用四君子汤加味治疗。四君子汤加味方药组成：人参、黄芪各15 g，白术、茯苓、山药、薏苡仁各10 g，炙甘草6 g。随症加减：痰涎壅盛者可加皂角10 g、陈皮12 g燥湿化痰；风痰偏盛者可加天麻15 g、钩藤10 g熄风化痰；语言不利者可加石菖蒲、远志各10 g化浊安神；半身不遂者可加续断、桑寄生各10 g补肝肾强腰膝等；大便秘结者可加大黄6 g、芒硝10 g泻热通便；血瘀者可加桃仁、红花各10 g活血化瘀；津液亏虚者可加生地黄12 g、麦冬10 g滋阴生津等。水煎服，1 剂/d，早晚两次服用。7剂为1个疗程，共服用4周。

3 疗效评价标准 中医证候疗效参照1994年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断疗效标准》[7]，其中神经缺损功能明显改善，且日常自理能力显著提高，患者的症状体征基本缓解视为基本痊愈；神经功能缺损改善，或日常自理能力提高，患者的证候积分下降70%视为有效；若治疗后患者神经功能缺损情况以及日常生活自理能力均无改善，中医证候积分较少低于30%视为无效；总有效率=基本治愈率+有效率。

结 果

1 两组治疗1、2、4周后NIHSS评分、ADL评分情况 两组患者的神经功能缺损评分标准参照NIHSS评分，结果显示：治疗组患者治疗1周后与对照组患者NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，2周、4周后，治疗组患者NIHSS评分均较对照组患者低(P<0.05)。两组患者治疗后的日常生活自理能力情况评分标准参照ADL评分，结果显示：治疗组患者治疗1周、2周、4周后，治疗组患者ADL评分均较对照组患者高(P<0.05),见表1。

2 治疗4周后血脂水平情况 治疗前，两组患者的血脂无统计学差异；治疗4周后，治疗组患者的总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)低于对照组，高密度脂蛋白(HDL-C)较对照组升高(P<0.05)，见表2。

表1 两组治疗1、2、4周后NIHSS评分、ADL评分情况(分)

表2 两组治疗前后血脂水平情况(mmol/L)

3 两组治疗4周后的血液流变学指标情况 对两组患者血液流变学指标进行比较，结果显示：治疗前，两组患者的血液流变学指标差异不具有统计学意义(P>0.05)，治疗4周后，治疗组患者的血液流变学改善情况优于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组缺血性脑中风患者治疗前后血液流变学指标变化情况比

4 治疗前、治疗1周、2周、4周中医证候积分变化情况 对两组患者的中医证候积分进行统计，治疗前，两组患者的中医证候积分无明显差异；治疗2周、4周后，治疗组患者的中医证候积分为(16.25±0.37)分、(9.72±0.25)分，低于对照组(20.26±0.57)分、(16.27±0.33)分，差异具有统计学意义(P<0.05)。

5 两组患者治疗4周后中医证候疗效情况 治疗4周后，治疗组患者的中医证候总有效率为82%(41/50)，较对照组60%(30/50)高，差异具有显著性意义(P<0.05)。

讨 论

缺血性脑中风是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，其临床主要表现为猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼斜以及语言不利[8]。其发病率高、致残率高、致死率高，是严重威胁中老年人健康的常见病，给患者及其家人带来了严重的身心负担。据临床研究发现，缺血性脑中风患者脑缺血再灌注后脑组织损伤机制是一个十分复杂的生理病理过程，其中氧自由基的释放、钙泵的破坏、炎症反应等机制均与神经细胞的凋亡存在着紧密的联系，近年来，神经细胞的凋亡机制已成为临床上研究脑缺血再灌注的一大热门。在早期缺血性脑中风患者中，中心缺血区域的神经细胞死亡以坏死为主；半暗带缺血区神经细胞则以细胞凋亡为主。因此，积极寻找有效的治疗方法减轻细胞的凋亡对于缺血性脑中风患者的预后具有重要的临床意义。脑血栓形成是缺血性脑中风中最常见的类型，研究发现其具有起病急，病程进展快以及神经病损不可逆的特点。此外，研究发现，血脂代谢异常、血液流变学改变皆是缺血性脑中风发生的重要病理因素[9]。因此，运用科学有效的治疗方法提高患者的生活自理能力，降低患者的神经功能缺损情况，改善患者血脂代谢及血液黏稠度对于促进缺血性脑中风患者的治愈具有十分关键的意义。

缺血性脑中风归属于中医“中风病”的范畴，其最早见于《灵枢·刺节真邪》：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气上，邪气独留，发为偏枯”。在《内经》原则的指导下，历代医家对中风的病因病机作出了进一步的探讨和发挥。现多认为本病是多种病因共同作用的结果，患者因积损正衰，或劳倦内伤，或饮食不节，或情志所伤，或正虚邪中等，从而引起脏腑气血失调，血随气逆，蒙蔽神窍，从而发生猝然昏扑，不省人事，半身不遂等症。历代医家经过多年的临床经验不断加强完善对中风病因病机的认识，唐宋以前的大部分医家支持“内虚邪中”这一学说，其认为造成中风病发生的最直接原因是风邪侵袭机体，营卫之气失，脏腑气血不和，是中风发生的内在根源，即“外风论”。唐宋以后的医家大多认为中风病的病机是脏腑气血阴阳失调，机体阳气逆亢无以制约从而导致“内风”的发生，即“内风论”，且提出中风的发生与“风”没有明显直接关系的“非风论”。经过多年的研究与探索，现代医家将中风的病因病机总结归纳为积损正衰，血流不畅；脾失运化，痰浊中生；劳倦内伤，损耗阴精，阴虚阳亢，引动风阳内动；肝气郁结化而为火，灼烧阴液，煎灼阴液成痰，痰蒙神窍，痰阻血脉，乃至血脉运行不顺化为瘀，同时痰瘀互结亦可蒙蔽清窍，毒损脑络，故中风病不外乎脏腑功能失调，气血亏虚或者因痰瘀毒浊中生、劳累过度、忧思恼怒发为情志内伤、嗜酒暴食、外感邪气等众多诱因，从而引起瘀血阻滞、痰浊内生化火，或肝阳化风、气血逆乱，致使脑络闭阻或血溢出于脉外，发为中风。治疗原则上主要以活血化瘀，益气活血，化痰通腑，平肝熄风，补益脾气，补肾益气活血，醒脑开窍，清热解毒，祛风活络，扶正护脑等为主。其基本病机总属阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。其病位在心脑，与肝、脾、肾密切相关。脾为后天之本，气血生化之源，气血充足，气旺则血行，血畅则瘀去 。四君子汤加味由四君子汤化裁而来，方中重用人参为君药，大补元气以助血行；黄芪补气以养血，有化瘀通络之功效；白术、山药益气健脾；茯苓、薏苡仁健脾渗湿，脾气健旺，湿邪得利，则血脉运行通畅；炙甘草缓急止痛，调和诸药。临床研究[10]证实，四君子汤所化裁之健脾补土方对于缺血性脑卒中后遗症期患者的治疗具有较好的疗效，此外亦有动物实验研究[11]发现其能显著改善缺血再灌注大鼠神经功能症状评分，减少神经元凋亡指数和基质金属蛋白酶-9的表达，增加分层粘连蛋白的表达，从而实现其脑保护作用。

本研究发现，传统中医药四君子汤加味不仅能有效减轻患者的神经功能缺损情况，提高患者的日常生活自理能力，其尚能改善患者的血脂代谢及血液流变学相关指标，并能有效改善患者的临床症状及体征。

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[4] 屈 沂.益气活血通络汤治疗缺血性脑中风疗效观察[J].陕西中医,2015,36(7):818-819.

[5] 陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29 (6) :381-383.

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[7] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社,1994.

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[10] 李 花,刘旺华,廖亮英,等.四君子汤加味药治疗缺血性脑卒中后遗症疗效观察[J].中国中医药信息杂志,2010,17(3):73-74.

[11] 李 花,刘旺华,周小青,等.健脾补土法对脑缺血再灌注大鼠脑组织MMP-2的表达及血脑屏障通透性的影响[J]. 湖南中医杂志,2013,29(2):115-117.

△通讯作者

中风/中西医结合疗法 四君子汤/治疗应用 依达拉奉

R255.2

A DOI 10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.003

(收稿：2017-07-06)