中西医结合治疗对肾结石合并RNS患者的疗效及对肾功能、炎症因子的影响

武一鸣，罗永革

1.空军军医大学西京医院(西安710032)，2.陕西省宝鸡市金台医院泌尿外科(宝鸡721000)

中西医结合治疗对肾结石合并RNS患者的疗效及对肾功能、炎症因子的影响

武一鸣1，2，罗永革2△

1.空军军医大学西京医院(西安710032)，2.陕西省宝鸡市金台医院泌尿外科(宝鸡721000)

目的：评价中西医结合治疗对难治性肾结石合并肾病综合征(RNS)患者疗效、肾功能及炎症因子的影响。方法：按照随机对照原则将136例RNS肾结石合并RNS患者分为对照组(68例)、联合组(68例)，所有患者均给予“三联方案”(强的松、低分子肝素、环磷酰胺)治疗，联合组加用活血益气汤治疗。治疗6个月后评价两组临床疗效、治疗安全性及复发情况，并观察两组治疗前、后肾功能、炎症因子变化。结果:联合组总缓解率为85.29%(58/68)，较对照组的69.12%(47/68)高(P<0.05)。联合组治疗后尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)及24h尿蛋白水平较对照组低，血浆白蛋白水平较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。联合组治疗后肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-8(IL-8)及血管内皮生长因子(VEGF)水平较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。联合组不良反应发生率5.88%(4/68)及复发率4.41%(3/68)均较对照组[17.65%(12/68)、14.71%(10/68)]低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论:给予RNS患者活血益气汤配合强的松、低分子肝素、环磷酰胺治疗疗效较好，利于改善BUN、Scr等肾功能指标，减轻临床症状，抑制炎症反应，降低病情复发风险。

肾病综合征(Nephrotic syndrome，NS)是一组以低蛋白血症、大量蛋白尿、水肿等为主症的临床综合征，常由多种肾小球疾病所引发[1]。复杂性肾结石作为一种常见的泌尿系统疾病，多指完全性鹿角形结石、部分性鹿角形结石、直径>25 mm的结石及多发性结石，将对患者生活质量造成严重影响[2-3]。临床常给予NS患者细胞毒类药物及糖皮质激素药物治疗，但针对部分激素抵抗型NS(Refractory nephrolithiasis and nephrotic syndrome ,RNS)疗效不尽如人意，不仅药物副作用明显，且远期复发风险较高[4]。目前，临床针对RNS具体发病机制尚未完全阐述，对于采取何种治疗方案仍需循证医学的不断深入研究。中医认为，RNS病情迁延难愈，病机以气虚为本，以血瘀为标，故临床治疗应遵循益气活血、行气利水、滋阴降火等原则[5]。鉴于此，本研究在西药“三联方案”基础上对RNS采用活血益气汤治疗，旨在分析中西医结合治疗对患者疗效、肾功能及炎症因子的影响，具体如下。

资料与方法

1 一般资料 本研究对象为2014年6月至2017年3月就诊于我院的136例RNS患者，按照随机对照原则将其分为两组。联合组68例，男43例，女25例；年龄21～64岁，平均年龄(41.19±4.98)岁；病程3～37个月，平均病程(16.15±4.73)个月；病理类型为系膜增生性肾小球肾炎32例，微小病变15例，局灶节段性肾小球硬化18例，硬化性肾炎3例。对照组68例，男45例，女23例；年龄22～65岁，平均年龄(42.64±4.87)岁；病程4～35个月，平均病程(16.63±4.89)个月；病理类型为系膜增生性肾小球肾炎34例，微小病变16例，局灶节段性肾小球硬化16例，硬化性肾炎2例。两组患者一般资料符合正态分布且差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比。本研究内容上报医学伦理委员会并获批准。

纳入标准。符合《肾病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要》[6]中RNS诊断标准并无肾间质纤维及肾小管萎缩表现者；治疗依从性较好者；在了解本研究目的、内容后患者均自愿签署知情同意书。排除标准。因继发因素(系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等)所致RNS者[7]；对本研究用药过敏者；存在可能影响药效吸收疾病者，如慢性腹泻等；肝功能异常者；入组前6个月内使用细胞毒药物及免疫抑制剂治疗者。

2 治疗方法 对照组给予三联方案，即：将0.2 g环磷酰胺(国药准字H20084188)加20ml 0.9%氯化钠中静脉注射，1次/d，隔日给药；顿服40 mg/d泼尼松(国药准字H31020771)，用药8周后根据病情减药；腹壁皮下注射4100U低分子肝素(国药准字H20052319)，1次/d，连续治疗1个月。在此基础上联合组加用活血益气汤治疗，药方组成：白花蛇舌草、生白术各10 g，茯苓、丹参、当归各15 g，生黄芪30 g，熟大黄、甘草各6 g。水煎，取汁400 ml，于早晚分服，1剂/d，连续用药1个月。

3 疗效评价标准 观察指标及临床疗效。以《中药新药临床研究指导原则》[8]作为参考标准，将中医证候(畏寒肢冷、大便稀溏、神疲乏力、舌质偏淡等)分为0、1、2、3分，分别代表无、轻度、中度、重度。治疗后患者证候积分降低≥90%，尿蛋白定量≤0.2 g/d，>3次测定蛋白尿呈阴性视为完全缓解；证候积分降低≥70%，血白蛋白在30～35 g/L，>3次测定尿蛋白定量<1.0 g/d视为显著缓解；证候积分降低≥30%，尿蛋白定量<3 g/d，>3次测定尿蛋白有所减轻，血白蛋白改善视为部分缓解；治疗后证候积分、尿蛋白定量、血白蛋白均未见上述标准或病情加重视为无效。总有效=完全缓解+显著缓解+部分好转。肾功能及炎症反应。于治疗前1天、治疗1个月后清晨取患者空腹静脉血5 ml，2500 r/min分离血清，离心10 min，放于-40℃冰箱中代测。利用酶联免疫吸附法测定IL-8、TNF-α及VEGF水平，借助全自动生化分析仪测定BUN、Scr及24h尿蛋白、血浆白蛋白水平[9]。不良反应及复发率。治疗期间观察患者是否出现消化道反应、手指震颤、感染等不适症状，随访6个月，统计患者复发情况[10]。

结 果

1 临床疗效 联合组总缓解率为85.29%(58/68)，较对照组的69.12%(47/68)高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效对比[例(%)]

2 肾功能比较 联合组治疗前肾功能各项指标与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；联合组治疗后BUN、Scr及24h尿蛋白水平较对照组低，血浆白蛋白水平较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组治疗前后肾功能各项指标对比

3 炎症因子 联合组治疗前炎症因子各项指标与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；联合组治疗后IL-8、TNF-α及VEGF水平较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后炎症因子各项指标对比(ng/L)

4 不良反应及复发率 联合组不良反应发生率及复发率均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

讨 论

RNS的病因复杂，多数学者认为与炎症细胞因子、体液及细胞免疫功能紊乱、肾脏病理变化等有关[11]。近年来，随着霉酚酸酯、环孢素A等新型免疫抑制剂、甲基泼尼松冲击疗法及抗凝剂肝素等治疗方案问世，RNS的治疗取得一定进展，但总体疗效却不尽如意[12]。为此积极探讨一种高效、安全的治疗方案在延缓病情进展、改善预后中尤为重要。

祖国传统医学并无RNS病名，根据其临床症状归属于“虚劳”、“水肿”等范畴，本病病程迁延，属于本虚标实之证，以脾、肾、肺三脏亏虚为主，久病多瘀、久病入络，则邪气伤及血脉，气血运行受阻而发血淤、水肿、气滞等诸多症状[13-14]。故临床治疗应注重健脾、温肾、益肺之法，力求调节机体气血阴阳之平衡[15-16]。活血益气法将活血化瘀及益气健脾相结合，既立足气虚血瘀根本，同时重视气滞、湿浊、血虚等兼夹之症。活血益气汤基本药方组成为生黄芪、甘草、熟大黄、白花蛇舌草、生白术、茯苓、丹参、当归，其中生黄芪可固表止汗、补脾胃元气、升阳[17-18]；生白术可健脾利水渗湿、补气健脾；熟大黄利于逐瘀通经、泻热通肠、凉血解毒；茯苓可利水渗湿、健脾宁心；丹参、当归利于养血和营、活血化瘀，多中药联用可发挥益气、活血之效[19-20]。现代药理研究表明，生黄芪可促进尿中内皮素含量降低，减轻蛋白尿，改善肾脏局部血流动力学异常，具有调节免疫及利尿等功效；丹参可减轻炎性反应，降低血脂水平，扩张末梢小动脉；熟大黄可改善血液微循环，促进纤溶；当归可降低血液黏稠度，扩张肾毛细血管，快速修复受损肾小球组织，进而抑制肾小球硬化、肾间质损伤、肾纤维化；白术在发挥抑制炎症、抗氧化应激同时，还可起到降低蛋白尿、利尿等功效，故活血益气汤可减少尿蛋白，减轻炎症反应，改善肾功能[21]。本研究结果发现，联合组治疗总有效率为85.29%，远高于对照组的69.12%，且与对照组相比，联合组BUN、Scr及24h尿蛋白水平较低，血浆白蛋白水平较高，IL-8、TNF-α及VEGF水平较低，表明在西药治疗基础上联合活血益气汤治疗更利于巩固临床疗效，减轻或消除临床症状，调节肾功能，抑制炎症炎性因子及介质。此外，本研究结果还发现，联合组不良反应发生率及复发率均较对照组低，提示中西医联合治疗安全性较高，利于降低疾病复发几率，改善患者预后，远期疗效显著。

综上所述，给予RNS患者活血益气汤配合强的松、低分子肝素、环磷酰胺治疗疗效确切，利于改善BUN、Scr等肾功能指标，减轻临床症状及炎症反应，降低病情复发风险，且安全可靠。

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△通讯作者

肾病综合征/中西医结合疗法 活血祛瘀剂/治疗应用 @活血益气汤

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.018

(收稿：2017-05-13)