血液透析患者血清Hcy水平与动脉粥样硬化及心脏结构功能的关系

林花兰，许宝珠，黄春霞，吴福杉

(中国人民解放军第180医院肾脏风湿科，福建 泉州 362000)

血液透析患者血清Hcy水平与动脉粥样硬化及心脏结构功能的关系

林花兰，许宝珠，黄春霞，吴福杉

(中国人民解放军第180医院肾脏风湿科，福建 泉州 362000)

目的探讨维持性血液透析(MHD)患者血清同型半胱氨酸(Hcy)水平与动脉粥样硬化及心脏结构功能的关系。方法选择2015年1月至2016年10月间我院治疗的74例MHD患者为研究对象，检测患者血清Hcy水平，并用超声测定颈动脉内膜中层厚度(IMT)及左室射血分数(LVEF)、左心室心肌质量指数(LVMI)、左心室舒张末内径(LVEDD)以及舒张早期及晚期最大血流速度比(E/A)，比较不同Hcy水平患者血清颈动脉IMT及LVMI、LVEDD、E/A、LVEF水平，并分析Hcy与上述指标的相关性。结果74例MHD患者中HHcy发生率为79.73%；HHcy组患者颈动脉IMT及LVMI、LVEDD分别为(1.21±0.29)mm、(152.66±22.94)g/m2、(52.53±5.45)mm，明显高于正常Hcy组的(0.97±0.21)mm、(134.17±20.68)g/m2、(47.37±6.24)mm，E/A、LVEF分别为(1.08±0.22)、(51.23±5.35)%，明显低于正常Hcy组的(1.24±0.35)、(56.04±6.23)%，差异均有统计学意义(P＜0.05)；相关性分析显示，MHD患者血清Hcy水平与颈动脉IMT、LVMI、LVEDD均呈正相关性，与E/A、LVEF均呈负相关性(P＜0.05)。结论MHD患者普遍存在HHcy，血清Hcy水平可反映MHD患者动脉粥样硬化及心脏结构、功能的变化。

维持性血液透析；同型半胱氨酸；动脉粥样硬化；心血管疾病

慢性肾脏病(CKD)已经成为我国继心脑血管疾病、肿瘤和糖尿病后严重威胁人类健康的一类重要疾病，其在我国成年人群中CKD的患病率已高达10.8%[1]。CKD不断进行性发展可至终末期肾病(ESRD)，维持性血液透析(MHD)是终末期肾脏病患者最常用的肾脏替代治疗手段，心血管疾病(CVD)是影响MHD患者生活质量及引起死亡的主要原因[1]。近年来研究发现，MHD患者除存在高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等传统致CVD的危险因素外，同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平的增高也是引起患者发生CVD的重要致病因素[2]。本研究观察了MHD患者血清Hcy水平与颈动脉内膜中层厚度(IMT)及心脏结构、功能指标的关系，以探讨MHD患者检测血清Hcy水平变化的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院血透室2015年1月至2016年10月期间治疗的74例MHD患者为研究对象，其中男性48例，女性26例，年龄24～77岁，透析龄0.6～12年。原发病包括慢性肾小球肾炎28例、糖尿病肾病22例、高血压肾病11例、梗阻性肾病5例、多囊肾3例、狼疮性肾炎2例、多发性骨髓瘤肾损害1例，其他2例。排除标准：①急性肾功能不全患者；②近3个月服用过叶酸等影响Hcy代谢药物的患者；③合并恶性肿瘤、严重营养不良、急慢性感染性疾病、活动性肝病、免疫系统疾病、恶性高血压、精神疾病者；④妊娠哺乳期妇女。

1.2 研究方法 患者均使用一次性聚砜膜透析器进行MHD治疗，碳酸氢盐透析液，4 h/次，3次/周，血管通路为动静脉内瘘或长期深静脉透析导管，低分子肝素或肝素进行个体化抗凝。血流量250～300 mL/min，透析液流量500 mL/min。

1.3 观察指标

1.3.1 血清Hcy水平测定 所有MHD患者入组后抽取透析前空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心15 min，分离血清并将其保存于-20℃条件下待测，血清Hcy水平采用荧光偏振免疫分析法进行检测(正常参考范围＜15 μmol/L)。

1.3.2 彩色多普勒超声指标采用彩色多普勒超声诊断仪测定患者颈动脉IMT(正常值为＜0.9 mm)，以及左心室心肌质量指数(LVMI)、左心室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)及舒张早期及晚期最大血流速度比(E/A)。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两样本均数比较采用t检验；两样本率的比较采用χ2检验，相关性采用Pearson相关性分析，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同Hcy水平患者一般资料比较 本研究74例MHD患者中有59例患者血清Hcy≥15 umol/L纳入高同型半胱氨酸(HHcy)组，即HHcy发生率为79.73%；余15例患者纳入正常Hcy组，两组患者性别、年龄、透析龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 不同Hcy水平患者一般资料比较(x-±s)

2.2 不同Hcy水平患者颈动脉IMT及心脏结构和功能指标比较 HHcy组患者颈动脉IMT及LVMI、LVEDD明显高于正常Hcy组，E/A、LVEF明显低于正常Hcy组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 不同Hcy水平患者颈动脉IMT及心脏结构和功能指标比较(x-±s)

2.3MHD患者血清Hcy与颈动脉IMT及心脏结构和功能指标的相关性 相关性分析显示，MHD患者血清Hcy水平与颈动脉IMT、LVMI、LVEDD均呈正相关性(r=0.523、0.614、0.355，P＜0.05)，与E/A、LVEF 均呈负相关性(r=-0.412、-0.448，P＜0.05)。

3 讨 论

近年来，虽然HD及PD等肾脏替代治疗技术有了较大的进步，但是ESRD患者的生活质量及长期生存率仍不理想，各种慢性并发症是其主要影响因素。心血管疾病是MHD第一位的死亡原因，其引起的死亡人数约占MHD患者总死亡率的50%[3]。MHD患者由于存在容量负荷增加、尿毒症毒素的潴留、肾性高血压、贫血、营养不良、微炎症状态及动静脉内瘘等因素的共同作用，造成患者左心室负荷长期增高，心肌细胞发生肥大、心肌肥厚，引起心脏收缩、舒张功能障碍[4]。动脉粥样硬化是CVD的基础病变，是一种全身大中动脉内膜受损的慢性疾病，其早期表现为颈动脉IMT增厚[5]。因而，临床上也越加重视测量颈动脉IMT对MHD患者CVD发生风险的预测价值。

同型半胱氨酸是蛋氨酸代谢过程中的中间产物，机体如果出现与其合成和代谢相关的酶系统异常缺陷，以及相关营养因素(如叶酸、维生素B12)的缺乏，则可出现高同型半胱氨酸血症(HHcy)。对于MHD患者来说，因为肾小球滤过率降低而影响Hcy的正常代谢，以及体内潴留的尿毒症毒素也可抑制Hcy代谢相关酶的活性，进而引起MHD患者出现不同程度的HHcy[6-7]。本研究中，74例MHD患者中有59例患者存在HHcy，HHcy发生率为79.73%。近年来，众多研究表明HHcy直接参与动脉粥样硬化性心脏病的发生、发展。Errier等[8]研究指出，MHD患者血清Hcy每升高1 μmol/L，则患者CVD死亡率相应上升3%。Hcy参与动脉粥样硬化性心脏病的机制可能为：Hcy可因自身氧化引起的氧化应激反应损伤血管内皮细胞，引起一氧化氮代谢紊乱，进而通过刺激血管平滑肌增生最终导致血管壁的重构；另一方面，Hcy还可能够加剧低密度脂蛋白的聚集和沉淀，以及通过影响凝血和纤溶系统等多种途径参与心血管疾病的进展[9-10]。此外，Agoston等[11]研究指出血清Hcy水平与左心室肥厚和心肌纤维化关系密切。本研究采用彩色多普勒超声观察了MHD患者颈动脉IMT及心脏结构和功能指标，并分析血清Hcy水平与上述指标的关系。结果表明HHcy组患者颈动脉IMT及LVMI、LVEDD明显高于正常Hcy组，E/A、LVEF明显低于正常Hcy组；相关性分析显示，MHD患者血清Hcy水平与颈动脉IMT、LVMI、LVEDD均呈正相关性，与E/A、LVEF均呈负相关性。上述结果进一步说明了血清Hcy水平能反映MHD患者动脉粥样硬化以及心脏结构、功能的变化，对MHD患者左心室肥厚和功能的评估具有重要价值。

综上所述，MHD患者普遍存在HHcy，血清Hcy水平与患者动脉粥样硬化以及心脏结构、功能的变化关系密切，且对MHD患者左心室肥厚和功能的评估具有重要价值。

[1]David W,Hannah Dent,Carmel M,et al.Association of dialysis modality and cardiovascular mortality in incident dialysis patients[J].Clin JAm Soc Nephrol,2009,4(10):1620-1628.

[2]曹龙翎,陈之毅,吴华美,等.同型半胱氨酸检测在心血管疾病中的应用探讨[J].重庆医学,2013,42(16):1833-1834.

[3]李六生,赵鸿飞,陈飞,等.维持性血液透析患者死亡原因临床分析[J].中华全科医学,2012,10(3):347-348.

[4]玄先法,王玉新,李清芹,等.终末期肾病血液透析患者心血管疾病危险因素分析[J].中华临床医师杂志(电子版),2015,9(13):2473-2476

[5]艾丽菲热·买买提,陈红,任景怡.颈动脉内膜中层厚度在老年人群心脑血管事件中的评估价值[J].中华老年心脑血管病杂志,2012,14(6):619-621.

[6]蔡威巍,徐树人,于颖吉,等.维持性血液透析患者血浆同型半胱氨酸和血清脑钠肽检测的临床意义[J].临床肾脏病杂志,2014,14(10):603-607.

[7]贺晓雯,刘晓渭,徐玉祥,等.血液灌流联合血液透析对慢性肾衰竭患者炎性指标及同型半胱氨酸、甲状旁腺素、β2-微球蛋白的影响研究[J].中国医药导报,2015,12(6):11-13,17.

[8]Errier N,Senecal L,Dupuy AM,et al.Association between novel indices of malnutrition-inflammation complex syndrome and cardiobascular disease in hemodialysis patients[J].Hemodial Int,2005,9(2):159-162.

[9]邵振兴,孙金凤.血清同型半胱氨酸水平与颈动脉粥样硬化的关系探讨[J].海南医学,2012,23(4):102-103.

[10]陈新,陈晓虹.高同型半胱氨酸血症与颈动脉粥样硬化的相关性研究[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(12):31-33.

[11]Agoston CL,Mocan T,Gatfosse M,et al.Plasma homocysteine and the severity of heart failure in patients with previous myocardialinfarction[J].Cardiol J,2011,18(1):55-62.

Relationship of serum Hcy level with atherosclerosis and cardiac structure and function in hemodialysis patients.

LIN Hua-lan,XU Bao-zhu,HUANG Chun-xia,WU Fu-shan.Department of Rheumatology,the 180thHospital of Chinese PLA,Quanzhou 362000,Fujian,CHINA

ObjectiveTo investigate the relationship between serum homocysteine(Hcy)concentration and atherosclerosis,cardiac structure and function in maintenance hemodialysis(MHD)patients.MethodsSeventy-four MHD patients treated from January 2015 to October 2016 in our hospital were selected as research subjects.The serum levels of Hcy was detected,and carotid artery intima-media thickness(IMT),left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular mass index(LVMI),left ventricular end diastolic diameter(LVEDD),and ratio between early and late dia-stolic transmitral flow velocity(E/A)was determined by ultrasound.Carotid artery IMT,LVMI,LVEDD,E/A,LVEF levels in patients with different Hcy levels were compared,and the correlations between Hcy and the above indexes were analyzed.ResultsThe incidence of hyperhomocysteinemia(HHcy)was 79.73%among the 74 MHD patients.The carotid artery IMT,LVMI,LVEDD in HHcy group were(1.21±0.29)mm,(152.66±22.94)g/m2,(52.53±5.45)mm,which were significantly higher than(0.97±0.21)mm,(134.17±20.68)g/m2,(47.37±6.24)mm in normal Hcy group.E/A,LVEF were(1.08±0.22),(51.23±5.35)%in HHcy group,which were significantly lower than(1.24±0.35),(56.04±6.23)%in normal Hcy group.The differences were all statistically significant(P＜0.05).Correlation analysis showed that the serum Hcy levels in MHD patients was positively correlated with the carotid artery IMT,LVMI,LVEDD,and it was negatively correlated with E/A,LVEF(P＜0.05).ConclusionHHcy in MHD patients is common,and the level of serum Hcy can reflect the changes of atherosclerosis and cardiac structure and function in patients with MHD.

Maintenance hemodialysis;Homocysteine(Hcy);Atherosclerosis;Cardiovascular disease

R459.5

A

1003—6350（2017）22—3634—03

福建省泉州市科技计划项目(编号：Z[2015]0101)

林花兰。E-mail：542841881@qq.com

2017-03-11)