华法林宽松抗凝方案在农村地区75岁以上老年房颤患者的应用

孙香荣 刘 宇

(阳谷县人民医院，山东 阳谷 252300)

华法林宽松抗凝方案在农村地区75岁以上老年房颤患者的应用

孙香荣 刘 宇

(阳谷县人民医院，山东 阳谷 252300)

目的 前瞻性分析75岁以上高龄心房颤动患者应用华法林的安全性及疗效。方法 随机纳入接受华法林抗凝治疗的心房颤动患者50例，按照统一的给药方案应用华法林及监测血凝，把国际标准化比值控制在1.5～2.5之间。并同期纳入150例未接受抗凝治疗的房颤患者作为对照， 随访2年，观察华法林的安全性和疗效。并计算经济成本。结果 200例患者中发生脑卒中为56例，以是否发生脑卒中为分组，其脑卒中病史、高血压、抗栓治疗方案差异有统计学意义(P<0.05)。以是否应用华法林抗凝为分组，脑卒中发病有差异(P<0.05)，出血事件差异无统计学意义(P>0.05)。其经济成本远低于新型抗凝药。结论 高龄患者应用华法林抗凝，采用宽松抗凝方案可降低脑卒中的发生，不增加出血风险。且经济负担低，易于执行。

高龄患者；房颤；抗凝；华法林

心房颤动患病率随年龄增加而增高，房颤增加了脑卒中的发生风险[1]。房颤患者抗凝治疗可降低该风险，但增加了出血风险[2]，老年患者出血和缺血风险共存，这一矛盾更加突出，限制了抗凝药的应用，多数患者及医生担心出血的发生而不用抗凝剂。而是选用抗血小板药物或不用抗栓药物。新的抗凝药物出现部分缓解了这一矛盾[3]，但因价格因素影响了临床应用，在农村地区更为明显。近年来我院采用宽松的抗凝方案，在老年房颤患者中应用华法林抗凝，并评估了其安全性和有效性。

1 资料和方法

1.1临床资料

在我院确诊的房颤患者，自2013年采用宽松抗凝方案给予华法林抗凝，随机选取100名作为研究对象，并同期选取100例未采用华法林抗凝的房颤患者作为对照。纳入标准：①年龄≥75岁；②非瓣膜性房颤。排除标准：①恶性肿瘤患者；②终末期患者，预期寿命小于2年；③不能随访患者。年龄75～99岁，其中男106例，女94例，高血压患者129例，冠心病患者98例，糖尿病患者45例，有脑卒中病史患者46例。

1.2方法

所有患者收集基本资料。采用CHA2DS2-VASc进行血栓栓塞危险度评分[4]，采用HAS-BLED进行出血危险度评分[4]。以后每年评估一次，出现临床事件时随时进行评估。华法林用国产，2.5 mg/片，起始剂量2.5 mg，每天一次,睡前服，起始3 d同时应用低分子而肝素。每3 d监测血凝1次，国际标准化比值控制在1.5～2.5之间，稳定后逐渐延长监测时间，最长每月监测PT一次。随访2年，观察房颤后脑卒中发生情况、出血事件、抗凝方案执行情况和治疗成本。

1.3统计学方法

2 结 果

2.1200例患者随访2年，共有56例患者出现新发脑卒中，死亡3例，均为非抗凝组患者。以是否发生脑卒中分组，进行脑卒中影响因素的比较，结果示即往脑卒中病史、房颤病程和抗栓方案差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 脑卒中组与无脑卒中组影响因素比较

2.2多因素回归分析

结果显示，房颤时程、高血压、冠心病、糖尿病、卒中病史为房颤后卒中的独立危险因素，抗凝治疗为保护因素。

2.3两组患者抗凝方案的比较

脑卒中组抗凝治疗1例，未采用抗凝治疗的54例，组间比较，两组抗凝治疗应用比例差异有统计学意义(χ2=19.05，P=0.000)。无脑卒中组抗凝治疗比例高。见表1。

2.4不同治疗方案间比较

显示华法林抗凝治疗组与非抗凝组比较，两组在年龄、基础病及血栓风险评分上差异均无统计学意义(P>0.05)；华法林组脑卒中患者低于非抗凝组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

2.5华法林对出血的影响

两组患者纳入时HAS-BLED评分示出血风险无差异。随访2年，其中共15例出现药物相关性出血，无严重出血，无中度出血，均为轻度出血，暂停药物治疗，控制危险因素后出血停止。出血事件包括皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、血尿、消化道出血。两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.6在同期患者中有采用利伐沙班抗凝治疗者共5例，与其进行治疗成本的比较，利伐沙班采用拜耳公司生产的拜瑞妥，10 mg，一天一片，每天成本75元左右，采用化法林抗凝患者，用药费用加监测PT的费用，每天平均1元左右。应用华法林抗凝成本明显低于利伐沙班组。因受经济条件的限制，应用利伐沙班降低了用药依从性，只有2例患者坚持应用，余3例患者均改为华法林抗凝。

表2 不同治疗方案组间的比较

表3 不同治疗方案组间出血事件的比较

3 讨 论

现在房颤患者抗凝治疗的地位非常明确，可明显减少患者缺血性脑卒中的发生[5]。在新型口服抗凝剂出现前华法林是最常用的抗凝药物，但增加出血的风险[6]，长期规律的血凝监测可增加安全性，降低出血风险，但增加了患者经济负担，降低了患者的依从性。新型口服抗凝剂的出现对这一现状有所缓解，新型口服抗凝剂有取代华法林的趋势，但在农村地区我们观察到的现状并非如此，因昂贵的价格新型口服抗凝剂在农村地区很难推广。而且针对老年患者我院采用了宽松的抗凝标准，使患者出血风险明显降低，且能有效预防脑卒中的发生。

房颤是老年人最常见的心律失常，是老年人的常见病，近年来随着我国人均寿命的增加及房颤危险因素的增多，房颤患者近来1年患病率增加了20倍，房颤卒中增加了13倍[1]。与51～60岁的人群相比，71～80岁患病率增加了5倍，80岁以上高龄老年人增高了6倍。老年房颤患者血栓及出血风险均增高[2]。缺血性脑卒中是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤患者致残的主要原因。预防脑卒中是老年房颤患者治疗的主要目标之一。目前采用的主要治疗措施是维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药。单纯的阿斯匹林抗血小板治疗对脑卒中无预防作用，且并不降低患者出血风险[7]，因此，在本研究中把单纯抗血小板治疗和未用抗体血小板及抗凝治疗都归为非抗凝治疗组，未再作进一步的分析。目前在我国应用的新型号口服抗凝药为达比加群和利伐沙班。

在本研究中应用抗凝治疗的标准也是遵循指南，男性CHA2DS2-VASc≥1分，女性CHA2DS2-VASc≥2分。采用的抗凝药物为华法林。应用HAS-BLED评分评估出血风险，总计9分，>3分为高出血风险。针对高出血风险患者对可干预的和可能被干预的出血危险因素进行干预。然后给予抗凝治疗，并及时评估和观察出血风险。如出血风险不能改善或出现新的出血风险均加强监测，观察临床出血的表现，以及时发现及时处理。宽松抗凝方案是采用华法林抗凝，维持INR1.5～2.5之间，均采用国产华法林，每片2.5 mg，起始剂量一天一片，用药后第0、3、6、9天测INR，调整华法林剂量，使INR在1.5～2.5之间，连续2次达标后可每周测一次，稳定2周后半月测一次，稳定2月后一月测一次，以后每月一次。如出现INR波动测减少测量间隔时间，寻找可能危险因素。通过是否发生脑卒中可观察到高血压、脑卒中病史及是否采用抗凝治疗是脑卒中的影响因素，这也与国内外的研究结果一致[8]，因为两组间患者年龄无差异，所以未观察到年龄对脑卒中的影响。

本研究中抗凝治疗与非抗凝患者进行比较，两组患者在年龄，基础疾病及血栓风险评分方面均无差异。随访2年后，患抗凝治疗组只有2例患者出现缺血性脑卒中，年发病率为2%。与其他研究结果一致，降低了房颤患者的脑卒中事件。未抗凝组随访2年，有54例患者发生脑卒中，年发病率为27%。可见保持INR在家。1.5～2.5之间可以达到有效抗凝，预防脑卒中发作的目的。

高龄患者因担心严重出血采用抗凝方案的患者较少。INR值与临床出血事件相关，国外的研究显示INR大于3是出血的独立危险因素，降低INR目标可以降低出血风险[9]。本研究结果示200例患者随访2年有15例患者出现出血事件，年发生率为6.5%，无严重出血。给予停药、调整用量及处理出血危险因素后出血停止。宽松治疗方案出血患者为4例，与非抗凝组相比差异无统计学意义。可见保持INR在1.5～2.5之间是安全的。在《老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议》中认为，>75岁的老年房颤患者、肝肾功能减退等是华法林抗凝出血的独立危险因素，高龄患者平衡血栓及出血风险后INR可维持在有效值的低限，推荐INR1.6～2.5之间[10]。有的研究把INR控制在1.5～2.0之间，但是在临床中我们观察到把INR控制在这么小的范围内明显增加了控制的难度，增加了监测PT的次数，从而降低依从性。最终降低了总的治疗范围时间(TTR)。

与新型口服抗凝剂比较，采用华法林费用明显降低，这也是在农村地区保证能持续治疗的有利条件，在进行抗凝剂的推荐时，我们同时推荐华法林和新型口服抗凝药，介绍其利弊，绝大多数更不能接受新型口服抗凝剂，其主要原因就是费用不能接受。监测PT虽然带来不便但与高额的费用相比，更容易接受。

总之，应用宽松的抗凝方案，能保证有效预防脑卒中的发生，且不增加出血事件，费用低，在农村地区更容易推广。

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The application of warfarin loose anticoagulation regimen in elderly patients over 75 years with atrial fibrillation live in rural area

SUNXiang-rongLIUYu

(Yanggu County People's Hospital,Yanggu 252300,China)

Objective:To prospectively analyze the safety and efficacy of warfarin in patients with atrial fibrillation over the age of 75 years. Method：50 patients with atrial fibrillation who

warfarin anticoagulation were randomly enrolled, taked warfarin and monitoring of blood coagulation according to a unified dosing regimen. The international normalized ratio (INR)is controlled between 1.5～2.5，in the meantime,150 patients with atrial fibrillation who did not receive anticoagulation were included as controls. After 2 years of follow-up, the safety and efficacy of warfarin were observed, and the economic cost was calculated. Results：There were 56 cases of stroke in 200 patients.The difference in stroke history, hypertension and antithrombotic therapy was statistically significant (P< 0.05). There were differences in the incidence of stroke with regard to the use of warfarin anticoagulation (P< 0.05). The difference in bleeding events was not statistically significant (P> 0.05). Its economic cost is far lower than that of new anticoagulants. Conclusion：Elderly patients with warfarin anticoagulation, the use of loose anticoagulant regimen can reduce the incidence of stroke, without increasing the risk of bleeding. And the economic burden is low, easy to implement.

elderly patients; atrial fibrillation; anticoagulation; warfarin

孙香荣(1970—)，女，山东茌平人，主治医师，本科，主要从事临床内科工作。

刘宇(1970—)，男，硕士研究生，副主任医师。

R541

A

1004-7115(2017)12-1393-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.12.023

2017-09-28)