64排螺旋CT血管造影对脑动静脉畸形的诊断价值

王 兵 杨景明 李 云

(张家口宣化区医院放射科,河北 张家口 075100)

64排螺旋CT血管造影对脑动静脉畸形的诊断价值

王 兵 杨景明 李 云

(张家口宣化区医院放射科,河北 张家口 075100)

目的 探讨64排螺旋CT血管造影(CTA)在脑动静脉畸形(AVM)诊断中的价值。方法 回顾15例经手术或DSA证实的AVM患者，术前15例患者均行64排螺旋CT血管造影。均采用GE64排 Light speed VCT获得原始图像，然后在工作站中进行多层面重建(multiplanar reconstruction,MPR)、容积再现(volume rendering, VR)、薄层块最大密度投影(thin-slab maximum intensity projectjon, TSMIP)。结果 15例AVM患者的CTA断面和重建图像均显示大小不等的畸形血管团。13例发现供血动脉(86.7%)，2例未见显示，15例均见明确的引流静脉或扩大的静脉窦(100%)，单支动脉供血11例，其中大脑前动脉2例，大脑中动脉5例，大脑后动脉3例，后交通动脉1例，多支动脉供血2例。引流静脉汇入上矢状窦6例，直窦、乙状窦分别3例，上矢状窦和乙状窦1例，窦汇1例，上矢状窦、横窦和岩上窦1例。其中1例合并动脉瘤。结论 64排螺旋CTA在脑动静脉畸形(AVM)诊断中有十分重要的价值，为临床治疗方案的制定及术后随访提供依据，可作为脑动静脉畸形(AVM)的术前主要检查方法。

脑动静脉畸形；X线计算机体层摄影术；血管造影

脑动静脉畸形(arteriovenous malformation, AVM)是脑血管畸形中最常见的一种有症状的畸形，好发于20～40岁青壮年。64排螺旋CT血管造影(CTA)对显示AVM的增粗的供血动脉、畸形血管团、扩张的引流静脉及与邻近组织结构的关系具有独特的优势，对脑动静脉畸形(AVM)的诊断有十分重要价值。筛选我院15例经DSA证实的脑动静脉畸形(AVM)患者的CTA影像资料进行分析，探讨64排螺旋CT血管造影在脑动静脉畸形(AVM)诊断中的价值，为临床制定治疗方案及术后随访提供可靠的依据。

1 资料与方法

1临床资料

筛选2012年9月—2016年12月经我院64排螺旋CT血管造影诊断为AVM 患者15例，且均经手术或DSA证实。男9例，女6例，年龄17～48岁，平均28.7岁。临床表现为头痛、意识不清或肢体无力11例(73%)，抽搐3例，间断性头痛1例。

1.2检查方法

15例患者全部采用GE Light Speed VCT型64排螺旋CT机进行扫描。首先进行常规的头颅CT平扫(以枢椎下缘为基线),层厚5 mm。然后采用高压注射器(MEDRAD双筒)经右侧肘静脉单相团注入50～70 ml非离子型碘对比剂(碘海醇)，扫描延迟时间由Smart Prep随机软件确定，选取一侧颈内动脉主干作为触发扫描监控血管,阈值设为120 HU，达到阈值后立即手动触发扫描。扫描参数：管电压120 kV、管电流240 mA、准直32×0.625 mm、检查野250 mm、矩阵512×512、螺距0.969∶1，球管旋转1圈0.4 s，有效层厚0.625 mm，重建间隔0.625 mm。

1.3图像后处理

将采集到的容积数据传输到Advantage Workstation 4.2工作站，每例患者都进行了轴位、冠状及矢状位多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)及容积再现(VR)等处理。

2 结 果

2.1畸形血管团的显示

所选15例患者经增强扫描后，畸形血管团均清晰可见，其部位位于顶叶5例(33%)，颞叶、脑室区分别2例，枕叶1例，额叶、小脑半球分别1例，病变累及2个以上脑叶3例。平扫为等密度、稍高或混杂密度不规则肿块；增强扫描畸形的血管团形态多样，可呈不规则点状、条状、团块状及结节状。三种重建方法均可显示病变的部位、大小和形态,其中VR、MIP显示畸形血管团的形态及其与周围结构的关系较为理想,并且VR能从任意角度对病灶进行观察,立体显示病灶。

2.2供血动脉和引流静脉的显示

64排螺旋CTA对供血动脉和引流静脉的显示：13例供血动脉显示清晰，多支动脉供血占2例，以大脑前动脉与大脑中动脉联合供血为主；单支动脉供血者占11例，其中大脑中动脉供血5例，大脑前动脉供血2例，大脑后动脉供血3例，后交通动脉供血1例；2例供血动脉未显示，其中1例经DSA证实供血动脉为脉络膜后动脉。引流静脉全部显示，引流静脉汇入上矢状窦6例，直窦3例，乙状窦3例，窦汇1例,上矢状窦、横窦和岩上窦1例,上矢状窦和乙状窦1例。1例伴有动脉瘤。MIP对显示供血动脉的走形、形态及引流静脉汇入静脉窦的部位较为理想；VR可任意角度旋转观察病变的立体形态；可显示供血动脉和引流静脉与周围结构的空间毗邻关系，可去除骨骼重叠影响而清晰显示病变；MPR能在矢状、冠状及任意斜面上显示病变及其与邻近结构的关系，在显示供血动脉和引流静脉上不如MIP、VR直观。

患者，男性，左侧小脑半球AVM并出血，图1为平扫，左侧小脑半球可见高密度影及钙化灶；图2～3分别为TSMIP横断、矢状位图像,清楚显示了畸形血管团，但供血动脉及引流静脉显示不佳；图4为VR象，不仅形象的显示了畸形血管团，供血动脉及引流静脉也清晰可见。

患者，男性，左侧脑室旁AVM并脑室内出血，图5为增强，左侧脑室旁可见迂曲的血管团；图6～7分别为TSMIP横断、矢状位图像,清楚显示了畸形血管团、供血动脉及引流静脉；图8为VR象，更形象的显示了畸形血管团、供血动脉及引流静脉。

3 讨 论

3.1脑动静脉畸形(AVM)的临床特点

脑动静脉畸形(AVM)属中枢神经系统血管先天发育异常，是由异常动脉和静脉之间通过1个或多个瘘口直接相连而成，动静脉之间多无毛细血管床。原始动、静脉并行且紧相邻，二者间仅被两层内皮细胞隔开，如二者之间发育异常，则动、静脉直接相通，而不经过毛细血管网，形成AVM。其结局为处于静止状态、继续生长、破裂出血或自然消失。脑动静脉畸形(AVM)分为脑实质或软脑膜的动静脉畸形及硬脑膜的动静脉畸形(或)硬脑膜动静脉瘘。有报道将AVM分为5型[1]：Ⅰ型为复合型，由多条供血动脉和引流静脉组成畸形血管团；Ⅱ型为单一型，由一支供血动脉和一支引流静脉组成单一病变，通常病变较小；Ⅲ型为直线型，是直接的动静脉短路，多见于婴幼儿，常伴大脑大静脉瘤；Ⅳ型为结合型，颈内、外动脉同时参与供血；Ⅴ型为硬膜窦型，为颈外动脉供血的硬膜窦AVM。本组Ⅰ型7例，Ⅱ型7例，1例未见供血动脉，结合病灶较小，多考虑为Ⅱ型。10%～58%的AVM患者有典型的动脉瘤改变，其可能出现在AVM的边缘、供血动脉的近端或远端、或者位于畸形血管团内部，内部动脉瘤的破裂危险要高于其他部位[2]。本组1例伴有动脉瘤，位于供血动脉的近端。约有50%的动静脉畸形患者的症状由出血引起，其中30%为蛛网膜下腔出血，23%为脑实质出血，16%为脑室内出血，除了抽搐(25%)，其他症状相对少见[3]。本组患者脑出血11例(73.3%)，抽搐3例(33.3%)，考虑为本组收集病例较少的缘故。

3.2脑动静脉畸形(AVM)的诊断方法及CTA的诊断优势

脑动静脉畸形(AVM)患者就诊最常见的原因是颅内出血，而显示颅内畸形的血管团、供血动脉及引流静脉是确诊脑动静脉畸形(AVM)的关键。目前临床上常用的检查方法有磁共振脑血管成像(MRA)、数字剪影血管造影(DSA)和多层螺旋CT血管成像(CTA)。MRA能清楚显示脑动静脉畸形(AVM)的畸形血管团、增粗的供血动脉、扩张的引流静脉及其与周围组织结构的毗邻关系。但其检查时间较长，部分患者会产生幽闭恐惧症，体内植入金属体的患者禁忌，不利于AVM夹闭或金属材料栓塞术后患者的复查及评估。数字剪影血管造影(DSA)是诊断脑动静脉畸形(AVM)的“金标准”，其空间分辨率高，分次、分支选择性血管造影有利于AVM显示AVM的供血动脉和确定来源。但DSA有一定创伤性，如术者经验不足，导管选择不当或操作时间过长，可诱发脑血管痉挛、脑出血等并发症，并且对深部或者复杂畸形血管团的AVM造影和栓塞治疗风险较大。随着多层螺旋CT成像技术的飞速发展，目前CTA已经广泛应用于血管性病变的诊断中，具有方便、快捷、安全、准确的优点，且无MRA和DSA检查禁忌，尤其适用于AVM合并脑出血的急重症患者。目前有学者认为MSCTA可以作为脑动静脉畸形(AVM)检查的首选方式[4]。

64排螺旋CT对脑动静脉畸形(AVM)的诊断中，其多种后处理技术起着非常重要的作用，目前常用的有MPR、MIP、VR等。MPR可在多个平面上显示病变，发现其他成像方法不能显示的病变，同时能观察畸形血管团内部有无出血、钙化、强化情况及病变与周围组织复杂的解剖关系，对病灶进行准确定位提供依据。MIP和VR能显示异常血管的全貌，可从多方向观察供血动脉和引流静脉的走形。MIP技术对于明确供血动脉、引流静脉的走形及畸形血管团的形态帮助很大，对治疗方案的制定十分有利，但失去了不同结构前后的位置信息。VR可以从任意同角度立体显示病变与周围结构的毗邻关系，能够清楚显示畸形血管团的大小、位置以及供血动脉、引流静脉以及异常交通的血管的走行，结合任意角度旋转，增强了VR图像的立体感，尤其适合显示重叠的血管以及血管与邻近结构的三维关系；同时可以模拟颅骨开瓣术，精确设计和确定手术入路，减少外科手术的盲目性。VR及MIP技术对AVM的评价起着很重要的作用，能显示目标组织的整体情况及局部细节，最大限度的去除与病变无关因素，为临床手术方案的制定提供详尽的资料。

脑动静脉畸形(AVM)手术顺序应先阻断供血动脉，再切除畸形血管团，最后处理引流静脉。但动静脉直接分流病例，术中动静脉颜色接近，以及畸形血管构造错综复杂，术中不易识别，因此术前明确供血动脉、引流静脉及其与畸形血管团的空间关系对于手术切除病灶具有重要意义[5]。虽然64排螺旋CT拥有多种后处理技术，但仍存在不足之处，本组15例AVM均进行MPR、MIP、VR处理，畸形血管团及引流静脉均得以显示；2例未显示供血动脉，其中1例血管团位于第四脑室，另1例血管团位于侧脑室，考虑①供血动脉细小或痉挛；②畸形血管团较小导致供血动脉显影不佳。另外扫描延迟时间的确定也直接关系到AVM成像质量，从而影响诊断的准确性，本组患者均采用MEDRAD双筒高压注射器经肘静脉单相团注， 延迟时间由Smart Prep软件确定，选取一侧颈内动脉主干作为监控血管，触发阈值设为120HU，到达阈值后手动触发扫描，使血管得到最佳强化。由于患者的血流速度不同，需要操作者不断总结经验，根据实际情况选择合适的延迟时间，从而取得最佳成像效果。

总之，64排螺旋CT血管造影(CTA)是一种相对无创、安全、可靠的检查方法，配有多种后处理技术，在评价脑动静脉畸形(AVM)的畸形血管团、供血动脉、引流静脉及病变与周围结构的毗邻关系有十分重要的价值，对怀疑脑动静脉畸形(AVM)的患者可作为首选检查。

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[5] 陈文华,王杰,邢伟,等.16层螺旋CT血管成像对脑动静脉畸形的诊断和应用价值[J].南京医科大学学报:自然科学版,2007,27(10):1134-1137.

Value of 64-slice spiral CT angiography in diagnosing cerebral arteriovenous malformations

WANGBingYANGJing-mingLIYun

(Dept. Radiological, Xuanhua District Hospital Zhangjiakou，Zhangjiakou 075000,China)

Objective: To explore the value of 64-slice spiral CT angiography in diagnosis of cerebral arteriovenous malformations(AVM). Methods： Fifteen cases suspected cerebral AVM

CT scan and digital subtraction angiography(DSA) or operation, and the results were compared retrospectively. Source images were got by GE light speed VCT scanner and were performed to reconstruct by MPR,VR,TSMIP. Results：Fifteen cases all demonstrated malformed vessel nests and draining veins(100%), but the feeding arteries of two cases were missed(86.7%).Eleven cases had single feeding artery and two cases had multifeeding arteries. The feeding artery originated from the middle cerebral artery in five cases, the posterior cerebral artery in three cases, the anterior cerebral artery in two cases, the posterior communicating artery in one case. The draining veins entered the superior sagittal sinus in six cases, the straight sinus in three cases, the sigmoid sinus in three cases, the superior sagittal sinus and sigmoid sinus in one case, the confluence in one case, the superior sagittal sinus 、transverse sinus and superior petrous sinus in one case. One case had aneurysms. Conclusion: 64-slice spiral CTA is playing an important role in the diagnosis of cerebral AVM and is also useful for therapeutic planning and postoperative follow-up. CTA is the main tool in the preoperational diagnosis of AVM.

cerebral arteriovenous malformations; X-ray computed tomography; angiography

王兵(1975—)，男 ，河北张北人，主治医师，本科，主要从事临床CT诊断工作。

R445.3

A

1004-7115(2017)12-1390-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.12.022

2017-09-21)