以脑膜脑侵犯为首发的多发性骨髓瘤1例

王连庆，程 瑶，郝洪岭，陈英敏

(河北省人民医院 a.医学影像科；b.血液科，河北 石家庄 050051)

·病例报告·

以脑膜脑侵犯为首发的多发性骨髓瘤1例

王连庆a，程 瑶a，郝洪岭b，陈英敏a

(河北省人民医院 a.医学影像科；b.血液科，河北 石家庄 050051)

多发性骨髓瘤；磁共振成像；断层摄影术，X线计算机

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，临床表现复杂多样。早期表现不典型，极易产生漏诊或误诊，而以髓外侵犯为首发表现的MM则更易被误诊。中枢神经系统受累是MM的罕见并发症，可以表现为实质内或脑膜病变[1]。我院收治1例因出现神经系统症状而就诊，最终确诊为以脑膜脑侵犯为首发的MM患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 患者，女，62岁，因四肢无力2个月，间断性头痛2周于2011-02-11入院。查体：神清语利，反应差，双眼视力检查不配合，伸舌居中；四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，病理征阴性。入院前曾在当地医院查头颅MRI：颅内多发占位，考虑脑膜转移瘤；查肺CT及肝胆脾胰超声未见异常。以“颅内多发脑转移瘤”收入功能神经外科，准备行伽玛刀治疗。入院后给予脱水及神经营养药物等治疗，并积极完善相关检查。

1.2影像资料

1.2.1影像检查方法 应用GE Signa HDxt 3.0T 超导磁共振扫描仪，头颅线圈，平扫包括横断面T1WI、T2WI、FLAIR和矢状面T1WI，增强扫描包括横断面、冠状面及矢状面T1WI。增强对比剂为钆喷替酸葡甲胺(GD-DTPA)，剂量10 ml。CT扫描应用GE宝石能谱CT扫描仪，造影剂为非离子型造影剂碘海醇(300 mg/ml)，剂量80 ml。

1.2.2影像表现 头颅MRI：平扫于右枕叶见一类圆形稍长T1稍长T2信号灶，FLAIR呈略高信号，其右前方见不规则形长T1长T2、FLAIR高信号水肿区，左颞叶皮层区见多发FLAIR略高信号(图1a～c)，为脑组织水肿；增强扫描示右枕叶类圆形异常信号灶呈明显均一性增强，两侧小脑幕、大脑凸面脑膜呈线样及多发丘状或梭形明显增强(图1d～f)；另见左顶骨板障内有一类圆形增强灶(图1g)。放疗定位CT直接增强扫描：右枕叶、两侧小脑幕、左颞部颅内板下可见多发明显增强灶，表现与MRI增强表现相近；但另于右颅底部见一类圆形增强灶，表现与颅内病灶相似并邻近骨质破坏(图1h)。全身骨显像：多根肋骨、胸椎及骶椎多发放射性浓聚灶。

1.3实验室检查 血常规：白细胞23.32×109/L，中性粒细胞12.57×109/L，嗜酸性粒细胞7.02×109/L，红细胞3.04×109/L，血红蛋白94 g/L，红细胞压积0.28，血小板51×109/L；免疫球蛋白G 38.6 g/L(正常7.23～16.5 g/L)，免疫球蛋白A 0.627 g/L，免疫球蛋白M 0.398 g/L。血清检查：白蛋白26.1 g/L(正常32～51 g/L)；球蛋白51.7 g/L(正常20～30 g/L)；血清钙(3次)正常或偏低；λ-轻链14.00 g/L(正常0.9～2.1 g/L)；κ轻链0.27 g/L(正常1.7～3.7 g/L)；血清蛋白电泳：G区出现M带。本周蛋白阴性；24小时尿蛋白定量1.68 g/24 h(正常0～0.15 g/24 h)。骨髓穿刺：骨髓分类中浆细胞比值偏高、嗜酸细胞比值偏高，骨髓有感染现象。

2 结 果

经血液科会诊，根据骨髓中浆细胞增高、免疫球蛋白G异常增高，蛋白电泳有典型M带、骨扫描全身多发放射性浓聚灶，脑内及脑膜出现多发病灶，考虑MM并脑膜脑侵犯，遂转入血液科。查：红细胞沉降率109mm/1h；腰椎穿刺：脑脊液压力增高，蛋白(++)，可见形态异常的浆细胞。再次骨髓穿刺显示：骨髓增生活跃，可见到14.5%浆细胞；骨髓活检回报：造血面积达90%，大部分为肿瘤细胞增生(幼稚浆细胞)，小灶状骨髓细胞残存，红系细胞减少，粒单系细胞明显减少。免疫组化染色：CD38(+)，CD61(±)，血型糖蛋白A(±)，髓过氧化物酶(MPO)(±)，CD79a(-)，CD3(-)，κ(±)，λ(++)，Ki-67阳性率<1%；网状纤维染色(++)，Masson染色(±)。印象符合骨髓瘤。给予万珂、地塞米松及沙利度胺联合化疗，并给予头部三维适行放疗1次(DT 2 Gy/1f)。疗程中患者耐受良好，疗效非常好(症状于化疗后第3天即明显减轻直至消失)。20天后复查CT(图1i～j)，并进行第2疗程化疗，共进行规范化疗4个疗程。随访19个月患者一般状况尚好，疗效好于预期。

图1头颅MR平扫与增强及CT增强表现

a～c: MR平扫示右枕叶类圆形稍长T1稍长T2信号灶，FLAIR呈略高信号，其右前方见不规则水肿区，左颞叶皮层区见多发FLAIR略高信号；d～f: MR增强扫描示右枕叶类圆形异常信号灶呈明显均一性增强，两侧小脑幕、大脑凸面脑膜有多发丘状或梭形增强灶； g: 左顶骨板障内类圆形增强灶。h: CT增强扫描示右枕叶、两侧小脑幕、左颞部颅内板下多发增强灶，另于右颅底部见一类圆形增强灶，并邻近骨质破坏；i～j:治疗1个疗程后CT增强扫描示前述诸病灶均基本消失

3 讨 论

MM是原发于造血系统的恶性克隆性浆细胞病，其发病率仅次于淋巴瘤、白血病， 位居造血系统恶性肿瘤第3位[2]。MM多起病隐匿，临床上因骨髓瘤细胞增生程度、浸润部位的不同以及其分泌的异常免疫球蛋白种类和多少的不同，导致本病的临床表现复杂多样，早期易发生漏诊和误诊，而以髓外表现症状首发的MM更易误诊。

MM多仅累及中轴骨，髓外浸润约见于5%的MM患者[3]，多见于肝、脾、淋巴结及其他网状内皮组织， 亦见于肾、呼吸道与肺、胃肠道、甲状腺、肾上腺、性腺及皮下组织等，中枢神经系统受侵最常见的为轴外非骨髓性脊柱病变，颅神经受累和颅内外非骨性病变[4]，脑膜浸润者更是罕见[2]。骨髓瘤细胞进入中枢神经系统主要经血行播散， 少数可由邻近组织的骨髓瘤病灶直接侵犯受累[5]。黄蓓晖等[6]报道MM并发髓外浸润可能与M蛋白类型相关，IgD型MM髓外浸润发生率可达50%。本例为IgG型，首发出现如此明显脑膜脑浸润罕见报道。

MM患者出现神经系统症状并非少见，且随着病程的进展，发生率逐渐升高，这些症状的出现大多是由于高血黏度、高钙血症、脊髓受压、淀粉样物质沉积或药物诱导所引起[3 ]。这种神经系统损害多发生在全身症状之后，特别是MM晚期。在MM患者中真正的中枢神经系统浸润是非常罕见的[7]，临床上可表现有精神改变、颅内压增高和局灶体征，此类患者约90%脑脊液中可查到单克隆浆细胞，一般预后很差，但通过全身治疗或者放射治疗，以前未经治疗的患者和有利的细胞遗传学特征的患者存活期可以延长[8]。

本例患者以神经系统症状为首发，尿本周蛋白阴性，血钙不高，X线片未发现明显骨质破坏，外院误诊为脑膜转移瘤。我院通过多科会诊，全面检查，且全身骨扫描提示有多发性骨质破坏。根据世界卫生组织(WHO)的MM诊断标准，及时做出了确诊(MM IgG型，ISSⅡ期)和治疗，疗效非常满意。因此临床上，老年患者出现神经系统损害后， 如果有下列情况应考虑有本病的可能性：①不明原因的全身骨痛、骨质疏松或伴有病理骨折；②不明原因的蛋白尿或尿毒症；③血清球蛋白升高；④高钙血症；⑤不明原因的贫血；⑥红细胞沉降率增快。此时， 应进一步做免疫球蛋白测定。然而在某些情况下，MM的血清学诊断仍然存在困难，特别是IgA型MM[9]。此时进行骨髓检查及影像检查更利于确诊；另外脑脊液细胞学检查有助于检测出骨髓瘤细胞，免疫细胞化学染色在识别未知肿瘤方面具有重要价值[10]。

医学影像学检查对于MM的诊断和初始分级，以及区分MM与其他单克隆浆细胞疾病至关重要[11]。同时影像学检查在明确MM患者有无中枢神经系统受侵和疗效观察方面有极高的临床价值。CT和MRI可显示溶骨性骨破坏、脑内肿物、脑水肿、颅神经或软脑膜肿块，而且强化是必要的。脑膜肿块表现为单发或多发长T1长T2信号，DWI为高信号，弥散受限是因为肿瘤细胞密度较大所致，增强扫描病灶呈明显均一性强化[12]。尤其是MRI增强扫描在观察弥漫性或局限性软脑膜浸润方面更加敏感。可以说MR是显示MM中枢神经系统受侵的最佳影像学检查方法。MRI作为评估脊柱骨髓浸润的标准，还可以预测椎体骨折的风险[13]，同时可以区分良性和恶性骨质疏松症[14]。另外对于那些X线或CT没有明显溶骨性改变的MM患者，进行全身MRI检查来寻找隐匿性病变很有价值，依其可以作为治疗的依据[15]。在鉴别诊断方面，MM脑膜浸润应与脑膜炎、脑膜瘤和其他脑膜转移瘤进行鉴别。当鉴别有困难时，要密切结合实验室及其他相关检查。

总之，MM并发中枢神经系统侵犯少见，若出现提示预后较差。MRI检查对检出是否有中枢神经系统侵犯最敏感，尤其是增强扫描。随访复查对患者治疗效果的判定意义重大。

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王连庆，Email: 279717255@qq.com

R733.3

A

1004-583X(2017)12-1088-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.12.017

2017-10-11 编辑:张卫国