改良翼点入路脑颞肌粘连术治疗大面积脑梗死

吴刚，李平根，张小俊

（宜春市人民医院神经外科，江西 宜春 336000）

改良翼点入路脑颞肌粘连术治疗大面积脑梗死

吴刚，李平根，张小俊

（宜春市人民医院神经外科，江西 宜春 336000）

目的 探讨改良翼点入路脑颞肌粘连术治疗大面积脑梗死的临床效果。方法 选取71例大面积脑梗死进行统计分析，根据临床治疗方式分组，对照组（35组）患者采用保守常规治疗，观察组（36例）患者予以改良翼点入路脑颞肌粘连术治疗，对比两组患者的治疗效果。结果 观察组生存率、死亡率以及恢复良好率分别为66.7%、33.3%、44.4%，均明显优于对照组22.9%、77.1%、14.3%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组内脑疝患者生存率30.0%，均未恢复良好致残，无脑疝患者生存率84.0%，恢复良好率64.0%，两组患者生存率、恢复良好率对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 改良翼点入路脑颞肌粘连术治疗大面积脑梗死的临床效果突出，预后良好，值得临床推广。

改良翼点入路；脑颞肌粘连术；大面积脑梗死；血管重建；生存率；死亡率

大面积脑梗死是临床常见急危重症，主要是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干以及皮层支完全性卒中，严重者甚至累及大脑前后动脉，梗死面积已波及两叶脑组织以及同侧脑半球50%～66%，严重威胁患者的生命安全，就诊后需及时采取手段进行干预[1]。本研究中以71例大面积脑梗死患者为例，主要探讨改良翼点入路脑颞肌粘连术治疗的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 样本时间：2015年1月～2016年7月；样本对象：采用随机抽样法从本院收治的符合标准的病患中选取71例大面积脑梗死患者展开研究，根据临床治疗方式分为对照组35例和观察组36例。现将患者资料整理如下：对照组男20例，女15例，年龄42～73岁，平均年龄（56.2±4.6）岁；发病至就诊时间20～120 min，平均患病时间（70.5±14.4）min；疾病类型：高血压14例，糖尿病10例，存在短暂性缺血病史11例。观察组男21例，女15例，年龄42～74岁，平均年龄（56.6±4.8）岁；发病至就诊时间30～120 min，平均患病时间（70.9±14.8）min；疾病类型：高血压15例，糖尿病11例，存在短暂性缺血病史10例。上述数据组间对比差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者予以生命体征观察、调脂降压、改善脑循环、维持水电解质平衡等保守常规治疗，观察组患者实施改良翼点入路脑颞肌粘连术治疗，具体操作步骤：术前常规完善各项准备工作，常规铺设消毒方巾并迅速建立静脉通路，保证所有操作均在无菌环境下实施。指导患者保持仰卧位躺平行气管插管全身麻醉，将头部转向对侧45°并使用头架进行固定。采用改良翼点入路（切口低至平颧弓，耳前1 cm垂直于颧弓位置至耳廓上缘，最后弧形拐至前额，止于发际中线处），将头皮全层切开，游离颞肌并注意保护好颞浅动脉主干，将远端结扎后尽可能促使古窗与颅底接近。将骨瓣弃去以及广泛剪开硬脑膜，使颞肌覆盖于脑表面，然后在颞肌边缘与硬脑膜边缘作减张缝合。针对部分血管病变严重患者可采用血管重建术，先采用丝状肌动描记器通过金属丝穿透小血管深入，直至可显示对主缩肌刺激反应产生巨大活性张力最适宜深度为止,然后将血管封固。将血管内缘固定平衡最低壁张力值调整至0.2 mN/mm，由沿壁不同位置测定血管中层宽取平均值，确定基本参数后移入天然桑蚕丝人造血管。常规留置引流管，查看无任何异常后采用生理盐水进行冲洗，然后缝合头皮。

1.3 观察指标 统计两组患者生存率、死亡率以及恢复情况（分为“良好、重残”）；观察组患者根据术前是否形成脑疝分组对比，其中脑疝组（10例）、无脑疝组（26例），统计两组患者生存率、死亡率以及恢复情况。

1.4 统计学方法 根据PSSS 19.0统计学软件对收集到的研究数据分析处理，计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生存率、死亡率以及恢复情况对比 观察组生存率、死亡率以及恢复情况均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组生存率、死亡率以及恢复情况对比（n）

2.2 观察组内脑疝组与无脑疝组患者疗效对比 观察组36例，其中脑疝组患者10例，生存3例（30.0%），均未恢复良好致残（0.0%），死亡7例（70.0%）。无脑疝组患者25例，其中生存21例（84.0%），死亡 4例（16.0%），恢复良好 16例（64.0%）。观察组内两组患者生存率、恢复良好率对比差异具有统计学意义（χ2=7.915、8.352，P＜0.05）。

3 讨论

调查显示，两个或者以上脑叶梗死或者梗死面积＞20 cm2即可判定为大面积梗死，是指糖尿病、风心病等疾病诱发的完全缺血性卒中，源于颈内、大脑动脉内栓子形成以致血管阻塞[2]。另外患者血管梗死后，侧支循环匮乏以致供血区域脑组织软化、受压坏死以及水肿，再加之颅内压增高累及下丘脑以及脑干网状系统，造成患者意识模糊，出现脑疝等疾病。该疾病病情极其凶险，且进展快速，致残以及致死率极高，多数患者干预后仍伴有“肢体麻木、智力障碍”等后遗症，因此该疾病的临床治疗是神经外科学者十分关注的问题。近年来随着我国老龄化社会程度逐步加深，该疾病发生率逐步上升，成为当前严重影响中老年群体身体健康的重要疾病。多数学者研究认为[3-4]，该疾病治疗关键在于降颅压、消水肿、重建侧支循环，改善神经功能缺失症状，传统的内科保守治疗虽能够有效改善患者的临床症状，但是并不能快速实现降颅压效果，容易导致患者发生再出血。

上个世纪70年代，有学者提出了脑颞肌粘连术，经实践证实能够有效提高大面积脑梗死患者生存率，但是重残、植物生存情况仍大量存在[5]。改良翼点入路脑颞肌粘连术改进了常规手术的不足，选择此位置入路主要源于翼点入路骨窗位置低，可达颅中窝底，将蝶骨嵴切除后能够使侧裂的血管充分减压，促使梗塞区域的供血以及静脉回流得以改善。另外如果术中如果出现急性脑膨胀、膨出等意外突发事件，可在显微镜辅助下采用自动拉钩将颞叶抬起避开Labbe静脉，减轻脑干以及周缘血管神经受压情况，对于缓解患者并发症效果显著。颞肌血运丰富且直接覆盖于脑表面，能够形成新的血管吻合，通过该术式进行干预易于建立梗死区域组织侧支循环以及增加局部脑组织供血供氧现象，便于患者受损神经功能得以修复，降低患者致残率。本研究结果显示：观察组患者治疗后生存率、死亡率以及恢复情况均明显优于对照组（P＜0.05），与上述分析相一致。但是关于手术时机选择，当前学界尚无明确统一标准，多数学者推荐于发病24～48 h开展手术，一旦病情加重或者形成脑疝，手术效果会大打折扣[6-7]。但是也有学者认为早期手术会使有望保守治疗痊愈的患者接受不必要的外科干预[8]。本研究结果显示，观察组内无脑疝患者生存率、恢复良好率均明显更具优势，说明于脑疝形成前进行手术能够达到较为理想的效果，可有效改善高颅压以及改善脑灌注。

综上所述，改良翼点入路脑颞肌粘连术治疗大面积脑梗死的临床效果突出，预后良好，值得临床推广。

[1] 王丽丽.大面积脑梗死的临床诊治分析[J].当代医学,2014,12(33):64.

[2] 王万卿,段素蕾,张香平,等.改良扩大式翼点入路在颅脑损伤开颅手术中的应用分析[J].中外医疗,2012,31(32):35,37.

[3] 王寅生.大骨瓣切除术治疗大脑半球大面积脑梗死的临床观察[J].当代医学,2011,17(18):42-43.

[4] 周亚明,葛永鑫.去骨瓣减压加颞肌脑表面贴附术治疗大面积脑梗死的临床疗效[J].中国现代药物应用,2012,6(13):3-7.

[5] 许常林,裴杰,贺瑛福,等.扩大翼点入路治疗急性大面积脑梗死[J].世界中医药,2016,11(6):2224-2225.

[6] 余成,黄小斌.翼点入路开颅手术中面神经额支的保护体会[A]//2013浙江省神经外科学学术年会[C].2013.

[7] 程安林,郑瑞霞,郭军,等.扩大翼点入路标准大骨瓣减压加颞肌贴敷治疗大面积脑梗死临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(19):44-46.

[8] 周亚明,葛永鑫.去骨瓣减压加颞肌脑表面贴附术治疗大面积脑梗死的临床疗效[J].中国现代药物应用,2012,6(13):封3.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.055