医保不合理用药处方分析与对策探讨

骆雨璇,陈 醒,吴勤研,喻志阳,王 楠

·医院管理·

医保不合理用药处方分析与对策探讨

骆雨璇,陈 醒,吴勤研,喻志阳,王 楠

目的促进合理用药，规范医疗工作者的诊疗习惯和受控于医保的各项规范。方法采用回顾性分析对医院2016年医保患者不合理用药处方进行分析，并提出对策。结果2016年医保处方共340 864张，不合理用药处方2963张(0.86%)。其中门诊不合理用药处方1593张(53.76%)，住院不合理用药处方1370张(46.24%)。不合理处方主要问题类型：重复用药2001张，超剂量882张，配伍禁忌54张，超适应证26张。结论医保不合理用药现况有待改善，期望通过构建多学科干预的合理用药新模式，规范某院合理用药。

医保；处方分析；合理用药；多学科干预

我国医疗卫生体制历经30余年改革至今，基本实现了全民医保。但看病难，看病贵的问题仍然存在，“因病返贫”无钱治病的现象屡屡发生。因此如何加强百姓基本医疗保险用药管理、合理用药，争取最大的社会效益，让基层医疗卫生机构回归公益性质，让医师回归到防病治病的角色，使药品回归到治病的功能；以及如何完善目前的卫生体制，建立起一套全面优越的干预医保患者合理用药系统迫在眉睫[1-2]。因此，本文采用回顾性分析南京军区南京总医院2016年医保患者不合理用药处方进行分析整理，为制定改善不合理用药的方法和措施提供依据和参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 全部资料来源于南京军区南京总医院2016年医保处方,共计340 864张。

1.2研究方法 采用回顾性分析，对我院2016年医保患者不合理用药处方进行分析。采用Excel 2007软件进行数据处理和统计，对不合理原因、品种、金额等重点分析和探讨。

2 结 果

2.1医保处方不合理情况 2016年医保患者不合理处方共2963张，占医保处方的0.86%；其中门诊1593张，占不合理处方的53.76%。住院1370张，占不合理处方的46.24%。门诊不合理处方远多于住院。经统计发现不合理处方主要问题有4种类型：重复用药、超剂量用药、配伍禁忌及超适应证用药，见表1。

表1 2016年医保处方不合理情况统计

不合理处方类型处方数量金额(元)金额占比(%)重复用药2001264126 3065 04 超剂量用药88299201 9124 42 配伍禁忌5429783 657 34 超适应证用药2612997 853 2 合计2963406109 71100

2.2 医保不合理处方占比

2.2.1重复用药占比 经统计2001例重复用药处方中，门诊重复用药处方712张，涉及金额101 522.2元，占重复用药总金额的38.44%，住院重复用药处方1289张，涉及金额162 604.14元，占重复用药总金额的61.56%。住院重复用药比例明显高于门诊。

2.2.2重复用药涉及药品 重复用药涉及最多的单品种药大多是中药注射剂，单日叠加使用同类药品排名前十的大多也是中药注射剂，其中活血化瘀类合用的中药注射剂占重复用药前十药品的89.09%，涉及金额达145 026.56元。见表2、表3。

表2 2016年医保处方重复用药单品种排名前十药品统计

药品名称数量涉及金额(元)丹参多酚酸盐注射剂19437223 77 疏血通注射剂14519527 00 丹参川穹嗪注射液14413095 36 血栓通注射液0 25g14314164 16 卡左双多巴控释片10928344 44 硝苯地平控释片10110723 31 注射用七叶皂苷钠962508 60 红花黄色素氯化钠注射液9512140 05 大株红景天注射液7317817 84 瓜蒌皮注射液4814276 43

表3 2016年医保处方重复用药排名前十药品统计

品种数量金额(元)丹参川芎嗪注射液+注射用血栓通11320468 87 丹参川芎嗪注射液+疏血通注射液11122042 71 疏血通注射液+注射用丹参多酚酸盐11017527 00 红花黄色素氯化钠注射液+注射用丹参多酚酸盐10612140 05 大株红景天注射液+注射用丹参多酚酸盐10316817 84 多巴丝肼片+卡左双多巴控释片9924344 44 注射用七叶皂苷钠+注射用血栓通819154 16 参麦注射液+注射用益气复脉7830494 88 灯盏细辛注射液+注射用七叶皂苷钠556105 55 瓜蒌皮注射液+注射用丹参多酚酸盐5210276 43 合计908169371 93

2.2.3超剂量处方 根据表1不合理处方统计，整理分析882例医保超剂量用药处方，发现门诊超剂量医保处方比例多于住院。主要涉及药品有氯沙坦钾片、替米沙坦片、雷贝拉唑片、兰索拉唑片、泮托拉唑片、伏格列波糖片、米格列奈钙片、二甲双胍片等。

3 讨 论

3.1中药注射剂重复用药现象严重 如此高频率的使用活血化瘀类中药注射剂是否合理，值得探讨。如患者膝关节炎，静滴丹参川芎嗪注射液，2次/d，每次10 mL配溶媒；注射用血栓通， 2次/d，每次0.5 g，配溶媒静滴。丹参川芎嗪注射液有抗血小板聚集，扩张冠状动脉，降低血液黏度，加速红细胞的流速，改善微循环，并具有抗心肌缺血和心肌梗死的作用，多用于闭塞性脑血管疾病。血栓通功能主治：活血袪瘀，通脉活络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。目前临床多用于外科、骨科用于外伤软组织损伤、骨折恢复期。作为活血化瘀药单用于膝关节炎没问题，但丹参川芎嗪注射液和注射用血栓通药理作用相似，单日叠加使用，是否有必要？中药注射剂无明确联合用药指南，联合用药参考文献也有限，临床用药，多以经验和患者使用效果为依据。这与中药注射剂具有中药选药精良、组方科学的优势，也有现代制剂起效快，疗效确切，不存在肝肠循环吸收的治疗特征，在心脑血管疾病、感染性疾病、恶性肿瘤等疾病的治疗上，有独特的疗效和强大的优势有关[3]。

然而近年来中药注射剂不良反应频发，已引起社会高度关注。中药注射剂多为辅助用药，其说明书不规范，有的甚至回避不良反应，缺少禁忌症和警示内容。很多参考文献均阐述了中药注射剂联合配伍使用不当是中药注射剂不良反应发生的重要原因之一[4-7]。中药成分复杂，注射剂的研制和应用实践相对较短，目前对中药注射剂的联用研究还不完善，因尽量单独使用，避免不良反应。如确需联合用药，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题，以避免不必要的联合用药。

3.2慢性病带药超剂量现象严重 氯沙坦钾片、替米沙坦片主要用于治疗高血压，本研究中肾脏科超剂量使用较多，这与肾脏科接诊率高，肾病患者多伴有高血压，需要长期带药，此类药可降血压并辅助降低蛋白尿有关。医保超剂量使用雷贝拉唑片、兰索拉唑片、泮托拉唑片等，胃、十二指肠溃疡频发，多数患者工作忙，生活节奏快，认为消化道疾病只需吃药，无需就诊就可治愈。伏格列波糖片、米格列奈钙片和二甲双胍片超剂量处方主要是用于治疗糖尿病患者。近年来，人们生活水平提高，长期摄取过多高热量、高糖高脂饮食，体力活动减少，体内脂肪储存增加，糖尿病患者日趋增多。糖尿病又属于慢性病，需要长期服药，这些“老病号”均为医保患者，每次要求医师多开药有关。

通过此次对本院医保处方的分析，为我们带来启示：一是不合理用药问题不仅是行业问题更是社会问题，必须作为医改的重要内容强制规范。二是要加大临药师队伍建设，不断提高临床药学服务水平，减少人为不合理用药现象。三是数字化监管临床用药合理性的做法应普及推广，通过动态量化纠偏根除行业顽疾。四是药师联动医保，开展慢病用药管理。五是2017年新医保目录的制定，专家考虑的核心点是合理用药，权衡患者需求、医保基金承受能力、医药科技发展与市场需求等因素。

虽然对照WHO要求，我国在药物合理使用方面仍存有差距，如药物公平获得性还不够，合理用药责任落实不到位，合理用药的实施存在问题，医技人员、特别是基层卫生人员和公众合理用药知识普及尚欠缺，药师对药物治疗方案的监护还薄弱，合理用药的缺乏监控等。但在医保目录调整透露出的政策导向信息中，可预料到合理用药将在未来成为可能：医保开始利用购买服务的方式，带动市场杠杆调节医药行业发展，医保从简单的付费者，渐渐开始走向医药行业的管理者。与从前相比，医保更加注重成本效益，在宏观环境的要求下，医院收入将主要依靠服务和节约，浪费和盲目扩大市场均不可行，依赖消耗资源盈利的医院，生存将日益困难。医保倒逼医院寻求性价比最合适的药、最恰当的治疗方法，从而达到促使合理用药的目的。在医保的管理下，今后医保目录和支付方式改革等一系列政策组合拳，其实施效果最终将回归出发点——合理用药。所以构建具有某院特色的多学科联合的医保合理用药管控新模式，迫在眉睫。

3.3医保合理用药管控新模式基本思路 粗细结合，粗：针对医院——分级管理、总额控制；细：细化到医师、药师、医保办、信息科——责任到人、实时监控。严控药品品规，净化临床用药“利益环境”。

药师与医师共管临床，减少人为不合理用药现象，开展以“五处管控”(即医师、药师、缴费处、医保办，信息网络中心)的多学科协作，强调依靠团队力量管控患者合理用药。如医师在开具处方时应严格执行《处方管理办法》的各项规定，杜绝大处方，人情方的出现[8]。医嘱应严格按照说明书用法用量，如特殊情况需要超说明书用药，应有循证医学或指南为依据，在处方上签字说明。

建立不合理用药问询制度，当药师发现疑似不合理用药问题，应及时干预，并向上级药师反应，并与医师沟通，提出怀疑理由以及合理性建议。由药品科主管药师和各科室主任医师组成一个合理用药评定小组，对于审方药师每月审核出的不合理用药处方进行综合评议，本着警示他人，遏制不合理用药的原则公布评议结果，评定小组可定期召开不合理用药询问会，查找不合理处方问题，定期发布医保不合理用药或阶段性医保用药重点关注品种动态。开展《不合理处方》系列讲座，让青年药师共同参与处方点评，一起学习。

结合实际情况出台相应的《合理用药通讯》，明确中药注射剂配伍禁忌，溶媒的选择等。另外，针对新医保目录，对现有药品目录中的药品，进行了相关受限品种的详细罗列和受限说明，以期促进临床医师合理用药。

“一处保障”医务部行政支持，定期进行合理用药宣教和进展汇报，建立考核制度和纠偏机制，切实做到奖惩有据，引导医务工作者依靠过硬的医疗技术和优质的医疗服务获得报酬，鼓励医师选择质优，安全，价低，有效的基本药物[9]。

具有可行性的干预方案在医务部以行政手法进行全院推广，可促进医保用药规范化、合理化，达到医疗质量管理的持续改进，有效地促进和规范某院临床安全、合理用药[10-11]。同时可减少每年因医保患者费用超出规定标准而被扣罚的金额, 从而带来更大的经济效益和军事效益。且其又具有很强的实用性并结合了现阶段所关注合理用药工作。

4 结 语

面对日益严厉的医保费用监管机制，医疗机构承受着医保费用拒付的巨大压力，同时也面临着由此引发的医疗纠纷。要贯彻“无病患者不随便开药，有病患者合理用药”的原则，加强医保处方质量管理，规范医师处方行为势在必行。完成这一目标，可通过加强医技科室和智能科室之间的相互协作、加强医患交流沟通、增强诊疗设备投入、加强专业人员培训和医务人员继续教育、提高整体医疗水平和服务质量、坚持“安全有效、经济合理”的用药原则，构建完善的多学科干预医保患者合理用药新模式，从而控制和节约医疗陈本，减少不合理用药导致的资源浪费[12]。多学科协作干预，进行合理用药监管，对于促进临床安全用药，推动临床药事管理工作，规范医师处方行为，提高医疗人员工作效率都大有好处，也是国家积极推行的新兴之举。

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2017-06-28；

2017-07-20)

(本文编辑：刘玉巧)

R97

A

1672-271X(2017)06-0656-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.025

南京药学会——常州四药医院药学科研基金(2017YX014)

210002 南京, 南京军区南京总医院药品科

王 楠,E-mail: njpilicewn@163.com

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