急性缺血性脑卒中CISS分型与临床特点的研究

张玉敏，霍丽静，顾 全，周 琪，李艳琴，马 拓

·临床经验·

急性缺血性脑卒中CISS分型与临床特点的研究

张玉敏1，霍丽静2，顾 全1，周 琪3，李艳琴3，马 拓4

目的了解急性缺血性脑卒中患者中国缺血性卒中亚型(Chinese ischemic stroke subclass cation，CISS)构成特点及危险因素分布、各亚型临床短期预后。方法挑选唐山市人民医院2015年1-12月神经内科住院的240例急性缺血性脑卒中患者，按照CISS分型[大动脉粥样硬化(LAA)、心源性卒中(CS)、穿支动脉疾病(PAD)、其他病因(OE)、病因不明确(UE)]进行病因分型及相关危险因素分析；根据神经功能缺损程度评分标准进行评分，观察治疗后在CISS分型之间的差异性以得出其临床预后性。结果患病比例男性 [148例(61.67%)]高于女性[92例(38.33%)]，性别之间差异有统计学意义(Plt;0.05)，同时CISS各型之间的LAA组和UE组差异有统计学意义(Plt;0.05)；好发年龄之间比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。在可控风险因素中，随着时间的增加，吸烟和饮酒危险因素作用也明显增加(Plt;0.05)；LAA、PAD及UE组的高血压病和脂代谢紊乱危险因素比明显高于CS组(Plt;0.05)；LAA、CS及UE组的糖尿病危险因素比都低于PAD组(Plt;0.05)；CS组的心脏病危险因素比显著高于LAA、PAD、OE组(Plt;0.05)；PAD、CS及UE组的高同型半胱氨酸血症危险比明显低于LAA组(Plt;0.05)。颅内外动脉粥样硬化性脑梗死发病机制分型之间各危险因素分布差异无统计学意义(Pgt;0.05)；CISS各亚型之间治疗前后疗效评估比较，PAD组治疗总有效率最高(86.84%)，CS组最低(45.24%)，2组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)，其余各组比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。结论CISS分型中LAA型主要危险因素是高血压；CS型主要危险因素是心脏病；PAD型危险因素是糖尿病；作用OE型和UE型的危险因素不明确。CISS分型中PAD型患者治疗效果好，CS型治疗效果最差。

急性缺血性脑卒中；CISS分型；危险因素；临床预后

急性缺血性脑卒中是卒中常见的类型，有较高的致死率、致残率、复发率[1]。预防患者患病的首要关键是针对发病原因的研究，中国缺血性卒中亚型(Chinese ischemic stroke subclass cation，CISS)，该分型诊断标准比其他分型相对简单，不仅对患者的病因诊断，并对患者的发病机制予以考虑。目前国内对CISS分型及危险因素的研究尚无前瞻性大样本资料，本研究分析急性缺血性脑卒中患者CISS分型构成特点及危险因素分布、各亚型临床短期预后，为急性缺血性脑卒中的治疗措施、二级预防、预后的判断及分层管理提供可能的理论依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取唐山市人民医院2015年1-12月间神经内科病房的急性缺血性脑卒中患者240例，其中男148例，女92例，年龄为47～68岁，平均年龄为56.43岁。采用回顾性病例研究方法，分析急性缺血性脑卒中CISS病因分型，相关危险因素分布关系，并对急性缺血性脑卒中CISS分型各组治疗前后疗效进行评估分析。

1.2纳入标准 以2005年第5版王维治等[2]编《神经病学》和2008年第7版陆再英等[3]编《内科学》为急性脑梗死(acute cerebral infarction, ACI)确诊依据资料，参照全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[4]，经头颅CT/MRl检查证实，或24 h内卒中症状或体征缓解但头颅CT/MRI发现新发脑病灶者；同时要求其脑血管事件发生至就诊时间在15 d内；既往无卒中史或有卒中史但未遗留神经功能缺损者。

1.3排除标准 非脑梗死的其他脑血管事件(如脑出血、蛛网膜下腔出血)及经证实的非脑血管事件；其他疾病导致严重运动感觉功能残疾；各种原因不能完成相关检查者。

1.4CISS分型 CISS分型将ACI分为以下几种病因类型[5]：大动脉粥样硬化(large artery atherosclerosis，LAA)、心源性卒中(cardiogenic stroke，CS)、穿支动脉疾病(penetrating artery disease，PAD)、其他病因(other etiology，OE)、病因不明确(undetermined etiology，UE)。

1.5 评估指标

1.5.1危险因素 ①吸烟史及饮酒史[6]：每天吸烟超过10支且已连续6个月；每周饮酒超过250 g并连续6个月。②高血压病[7]：具有高血压病史，或入院后不同时间连测3次血压均收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。③糖尿病[8]：具有糖尿病症状，加任意时间血糖≥11.1 mmol/L，或空腹时血糖值≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量实验(OGTT)中餐后2小时血糖值≥11.1 mmol/ L的高血糖患者。④心脏疾病[5]：如患有心脏瓣膜置换、二尖瓣狭窄、左心室室壁瘤、急性心肌梗死、左心室附壁血栓、永久性或阵发性房颤、扩张型心肌病、心内膜炎、卵圆孔未闭等等。⑤脂代谢紊乱[9]：胆固醇值高于5.18 mmol和(或)三酰甘油值gt;1.70 mmol/L和(或)低密度脂蛋白值gt;3.37 mmol/L及(或)高密度脂蛋白值lt;1.04 mmol/L。⑥高同型半胱氨酸血症[10]：测定值gt;15 μmol/L。⑦高尿酸血症[3]：男性血清尿酸水平值gt;420 μmol/L，女性血清尿酸水平值gt;350 μmol/L。⑧高纤维蛋白原血症[11]：空腹血浆纤维蛋白原水平值gt;4.0 g/L。

1.5.2疗效评分 本研究主要观察患者治疗10 d前后的疗效。根据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[12]进行评分。基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%，病残程度为4级；无变化：功能缺损评分减少17%以下，病残程度为5级；恶化：功能缺损评分增加18%以上，死亡。总有效率为(基本痊愈+显著进步+进步)/总例数，以观察ACI治疗后在CISS分型之间的差异性。

1.6统计学分析 采用SPSS19.0统计软件进行录入和分析，各亚型之间计数资料采用例数或百分数表示，采用χ2检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1CISS分型构成比 240例中，CISS分型的LAA 153例，占比为63.75%；CS 42例，占比为17.5%；PAD38例，占比为15.83%；OE4例，占比为1.67%；UE3例，占比为1.25%。

2.2CISS分型与不可控危险因素的关系 患病比例男性 [148例(61.67%)]高于女性[92例(38.33%)]，性别之间差异有统计学意义(Plt;0.05)，同时CISS各型之间的LAA组和UE组差异有统计学意义(Plt;0.05)。年龄分组之间(47～50岁组，51～60岁组，61～68岁组)的发病率比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表1。

表1 240例急性缺血性脑卒中患者CISS分型与不可控危险因素的关系

危险因素LAA(n=153)CS(n=42)PAD(n=38)OE(n=4)UE(n=3)合计χ2值P值性别8 235lt;0 05 男97242223148 女5618162092 年龄5 278gt;0 05 47～50岁431491168 51～60岁5016122080 61～68岁6012171292

2.3CISS分型与可控危险因素的关系 可控因素如吸烟和饮酒随着接触的年限增长，作用于CISS各型之间的发病率显著提高(Plt;0.05)，尤其是2个因素的不同年限的LAA组之间比较更是存在明显差异性(Plt;0.05)。LAA组、PAD组及UE组的高血压病和脂代谢紊乱危险因素比明显高于CS组(Plt;0.05)；LAA组、CS组及UE组的糖尿病危险因素比都低于PAD组(Plt;0.05)；CS组的心脏病危险因素比显著高于LAA组、PAD组、OE组(Plt;0.05)；PAD组、CS组及UE组的高同型半胱氨酸血症危险比明显低于LAA组(Plt;0.05)。高尿酸血症危险因素作用不明显；高纤维蛋白血症危险因素与缺血性脑卒中关系意义虽密切，但对CISS分型之间差异无统计学意义(Pgt;0.05)。虽本研究中的亚型之间各危险因素高血压病、心脏病、糖尿病、血脂代谢紊乱、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症及高纤维蛋白原血症在颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死各亚型中的比例高，但各组亚型之间比较无统计学意义(Pgt;0.05)。见表2。

2.4CISS分型疗效评估 在CISS各亚型的疗效评估中显示，PAD组患者治疗后总有效率达86.84%，是CISS各型之间治疗效果最好一组，其次为UE组、LAA组、OE组，总有效率分别为66.67%、66.01%、50.00 %，最低组为CS组(45.24%)。PAD组与CS组总有效率比较差异有统计学意义(Plt;0.05)，其余各组比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表3。

表2 240例急性缺血性脑卒中患者CISS分型与可控危险因素的关系(n)

危险因素LAA(n=153)CS(n=42)PAD(n=38)OE(n=4)UE(n=3)χ2值P值吸烟7 636lt;0 05 无134111 ≤1年3371010 1年lt;时 间≤5年48131311 gt;5年59181411饮酒 无122109 723lt;0 05 ≤1年238801 1年lt;时 间≤5年51121212 gt;5年78201620高血压病11 226lt;0 05 有121122622 无32301221糖尿病9 226lt;0 05 有3832801 无115391042心脏病71 387lt;0 05 有2340910 无13022933脂代谢紊乱7 458lt;0 05 有8672100 无67351743高同型半胱氨酸血症13 526lt;0 05 有854711 无68383132高尿酸血症5 253gt;0 05 有275201 无126373642高纤维蛋白原血症6 189gt;0 05 有8714522 无66283321

表3 240例急性缺血性脑卒中患者CISS各分型的神经功能缺损和好转状况比较

组别n基本痊愈显著进步进步无变化恶化总有效率(%)LAA组15327363848466 01CS组42141420345 24PAD组38111395086 84∗OE组40112050 00UE组30111066 67与PAD组比较，∗Plt;0 05

3 讨 论

中国缺血性卒中亚型(CISS)是以TOAST病因分型为基础,采纳改良-TOAST分型的一些理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化型脑梗死发病机制研究进展,设计了包括病因和发病机制分型的CISS[5]。本研究结果显示急性缺血性脑卒中病因以大动脉粥样硬化性(LAA)为主(63.75%)，这与国内学者的研究结果类似[13]，提示积极进行大动脉粥样硬化的预防与干预，对脑卒中预防有重要意义。

本研究纳入不可控制危险因素性别和年龄，男性是急性缺血性脑卒中高发的危险因素之一，这与其他国内外研究一致[14]。这可能是由于两性之间对生活的要求和习惯所致，但是性别在CISS各亚型之间并无统计学意义。年龄也是患急性缺血性脑卒中较为明显因素，本研究中把患者按年龄分为3组(47～50岁组、51～60岁组、61～68岁组)，其各组之间的发病率分别为28.33%、33.33%、38.33%，虽然其患病年龄段各组之间差异无统计学意义，但是对于本病好发年龄段前的时间来计算，发病年龄明显存在明显的差异性。

本研究显示吸烟、饮酒、高血压病、心脏病、糖尿病、血脂代谢紊乱、高同型半胱氨酸血症均为急性缺血性脑卒中的危险因素，这与国内外研究一致[15-16]。本文研究发现：LAA、PAD及UE组的高血压病和脂代谢紊乱危险因素比明显高于CS组(Plt;0.05)；LAA、CS及UE组的糖尿病危险因素比都低于PAD组(Plt;0.05)；CS组的心脏病危险因素比显著高于LAA、PAD、OE组(Plt;0.05)；PAD、CS及UE组的高同型半胱氨酸血症危险比明显低于LAA组(Plt;0.05)。本文中的颅内外动脉粥样硬化性脑梗死发病机制分型之间各危险因素分布差异无统计学意义(Pgt;0.05)。最近有国外文献报道危险因素在不同卒中亚型中存在差异[17]，这与我们的研究一致。吸烟在吸烟年龄段中比较无差异性，这可能跟本研究调查数据样本有限有关。饮酒虽是危险因素，但是在饮酒史中分组各不同时间段，超过5年饮酒史的患者与低于1年饮酒史的患者同样存在明显差异性，因此可知，饮酒不单是缺血性脑卒中危险因素，更是随着饮酒时间的加长而风险增加。高血压病好发于LAA型，其比例约为50.42%，其次为PAD，并且在高血压因素的两组之间存在明显差异性(χ2=11.226,P=0.022)；说明大小动脉粥样硬化病变过程中高血压病、脂代谢紊乱均起重要的作用[18]。因此，对于高血压病及脂代谢紊乱者的一级及二级预防当中的重要措施是积极控制血压和调节血脂。

在本研究显示，虽然无糖尿病组高于有糖尿病组(Plt;0.05)，2组存在差异性，但是在PAD类型中比较，糖尿病风险因素是PAD主要发病原因，与其他类型存在明显差异性。糖尿病所致的小动脉、小静脉和毛细血管基底膜弥漫性和局灶性增厚与穿支动脉疾病关系较为密切。这与马中华等[19]研究结果一致的。

流行病学调查结果提示，血浆同型半胱氨酸水平增高4.7 μmol/L，脑梗死发生率增加20%～40%[20]，但同型半胱氨酸导致脑梗死的确切致病机制目前尚未明确，本研究LAA合并高同型半胱氨酸血症比例明显高于其他亚型, 这表明高同型半胱氨酸血症可能主要通过促进大动脉粥样硬化而引发脑梗死。

本研究未发现高尿酸血症与 CISS不同病因分型急性缺血性脑卒中发病存在差异(Pgt;0.05)，可能是由于高尿酸血症常和脑梗死的常见危险因素并存。本研究发现高纤维蛋白原血症在CISS 各亚型中差异无统计学意义(Pgt;0.05)，这可能提示血浆高纤维蛋白原与各亚型脑梗死均有密切关系。

目前，国内外对脑梗死患者神经功能缺损程度评分有多种分类方法，本研究主要采用观察患者治疗10 d前后的疗效，根据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准进行评分。研究显示在CISS各亚型的疗效评估中，PAD型是所有亚型中治疗总有效率最高组，最差为CS组。考虑与患者发病机制、受累病变范围不同有关。

不同亚型缺血性脑卒中在病因及发病机制方面存在一定的差异，其危险因素分布、病情严重程度和预后也有所不同，因此，根据不同的病因，针对高危因素，采取积极的预防措施阻止病程的进展和卒中的复发。CISS分型的意义在于了解缺血性脑卒中的病因，以便有针对的采取治疗措施，为急性缺血性脑卒中的治疗措施、二级预防、预后的判断及分层管理提供了可能的理论依据。

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2017-03-22;

2017-06-24)

(本文编辑：叶华珍)

R743.3

B

1672-271X(2017)06-0629-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.017

河北省医学科学研究重点课题计划(20171295)

1.063000 唐山，唐山市人民医院检验科；2.050051 石家庄，河北省人民医院检验科；3.063000 唐山，唐山市人民医院神经内科；4.063000 唐山，唐山市人民医院放射科

张玉敏，霍丽静，顾 全，等.急性缺血性脑卒中CISS分型与临床特点的研究[J].东南国防医药，2017,19(6):629-632.