伴高尿酸血症的原发性IgA肾病的临床及病理特征分析

王 心，陈 铖

伴高尿酸血症的原发性IgA肾病的临床及病理特征分析

王 心，陈 铖

目的分析伴高尿酸血症的原发性IgA肾病(IgAN)的临床与病理特点，为诊治提供依据。方法回顾性分析武汉大学人民医院2015年1月至2017年3月在肾内科经肾穿刺活检确诊为原发性IgAN的288例患者的临床及病理活检结果，按血尿酸水平分为高尿酸组和正常尿酸组。结果288例患者中，高尿酸患病率为43.06%(124例)；高尿酸组患者的收缩压、舒张压、24小时尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐、三酰甘油、低密度脂蛋白水平显著高于正常尿酸组(Plt;0.05)；2组患者的年龄、性别、高密度脂蛋白、血浆总蛋白、血浆白蛋白比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。2组患者慢性肾脏病分期差异有统计学意义(Plt;0.05)。牛津分型结果表明，2组患者的在系膜增生(M)、肾小管萎缩或间质纤维化(T)存在统计学差异(Plt;0.05)，而内皮细胞增生(E)、节段性硬化或粘连(S)方面差异无统计学意义(Pgt;0.05)。结论伴高尿酸血症的IgAN比正常血尿酸的IgAN患者的临床及病理病变更严重，应予以重视并给与有效及及时的治疗。

IgA肾病；高尿酸血症；临床；病理

IgA肾病(IgA nephrophaty，IgAN)是我国最常见的原发性肾小球肾炎，约1/3的患者在10～20年后进展至终末期肾病[1-2]，也是我国终末期肾病维持性透析的首要原因[3]。传统认为，高血压、大量蛋白尿[4]是疾病进展和预后不良的危险因素。及时发现影响IgAN进展的危险因素并加以控制可以改善疾病的预后。越来越多的研究表明，高尿酸血症也是影响IgAN预后的独立危险因素[5-7]。本研究回顾性分析血尿酸水平与IgAN的临床与病理改变的关系，为疾病的综合诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2015年1月至2017年3月在武汉大学人民医院肾内科经肾脏穿刺活检确诊为原发性IgAN的患者288例。排除标准为：①过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、干燥综合征、慢性肝炎、强直性脊柱炎、甲状腺功能异常等所致继发性IgAN；②合并其他肾脏病如糖尿病肾病、肥胖相关性肾病、肾小管间质疾病；③各种原因引起的急性肾损伤。288例患者按照血尿酸水平分为高尿酸组和正常尿酸组。

1.2方法 收集所有纳入患者的临床资料：性别、年龄、收缩压、舒张压、血红蛋白、尿素氮、血肌酐、胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血浆总蛋白、血浆白蛋白、24小时尿总蛋白定量，根据慢性肾脏病流行病学(CKD-EPI)公式计算患者肾小球滤过率(GFR)并进行慢性肾脏病分期。CKD1：肾损害：GFR正常或升高[≥90 mL/(min·1.73 m2)]；CKD2：肾损害伴GFR轻度下降[60～90 mL/(min·1.73m2)]；CKD3：GFR中度下降[30～59 mL/(min·1.73 m2)]；CKD4：GFR重度下降[15～29 mL/(min·1.73m2)]；CKD5：肾衰竭[GFRlt;15 mL/(min·1.73m2)]。

1.3评价标准 高尿酸血症评价标准为：男性gt;420 μmol/L，女性gt;360 μmol/L。高血压定义为收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.4病理资料 在B超引导下行经皮肾穿刺活检，对所有石蜡切片标本均行HE、PAS、PASM及Masson染色，冰冻切片采用直接免疫荧光原位杂交法检测IgG、IgA、IgM、C3、C1q、HBVsAg、HBVcAg，对所有诊断为原发性IgAN的标本进行牛津分级。

2 结 果

2.1一般情况 288例患者中，高尿酸患者共124例，占43.06%，正常尿酸组患者共164例，占56.94%。2组患者的收缩压、舒张压、24小时尿蛋白定量、血红蛋白、血尿素氮、血肌酐、三酰甘油、低密度脂蛋白水平比较差异有统计学意义(Plt;0.05)；2组的年龄、性别、高密度脂蛋白、血浆总蛋白、血浆白蛋白比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，见表1。2组慢性肾脏病分期差异有统计学意义(Plt;0.05)，见表2。

2.2病理资料 2组患者的系膜细胞增生(M)、肾小管萎缩或间质纤维化(T)存在统计学差异(Plt;0.05)，而内皮细胞增生(E)、节段性硬化或粘连(S)方面差异无统计学意义(Pgt;0.05)，牛津分级结果见表3。合并高尿酸血症患者的肾病理改变严重程度显著高于正常血尿酸水平组，见图1。

表1 288例原发性IgA肾病患者一般资料比较

项目正常尿酸组(n=124)高尿酸组(n=164)t/χ2值P值年龄(岁)35 46±11 9737 54±13 53-1 370 172性别[n(%)]2 160 142 男104(29 17)68(23 61) 女60(27 77)56(19 44)血压(mmHg) 收缩压123 12±13 89135 61±18 65-4 610 000 舒张压80 29±9 3586 93±12 87-3 590 000血红蛋白(g/L)130 27±21 71124 01±17 50-2 680 008血尿素氮(mmol/L)5 15±1 557 42±3 47-5 290 001血肌酐(umol/L)73 42±36 91126 55±61 63-8 720 000三酰甘油(mmol/L)1 47±1 052 10±1 34-4 160 000低密度脂蛋白(mmol/L)2 55±1 142 90±1 12-2 370 018高密度脂蛋白(mmol/L)1 21±0 431 15±0 351 950 052血浆总蛋白(g/L)62 14±7 8661 66±10 900 430 670血白蛋白(g/L)35 71±5 8035 54±7 540 220 82424小时尿蛋白定量(g)1 57±1 312 67±1 87-4 120 000

表2 288例原发性IgA肾病患者慢性肾脏病分期(n)

分期正常尿酸组(n=124)高尿酸组(n=164)χ2值P值CKD19130CKD23235CKD3143032 190 000CKD41716CKD51013

表3 288例原发性IgA肾病患者肾脏病理分级(n)

分型正常尿酸组(n=124)高尿酸组(n=164)χ2值P值M092488 550 003 M17276 E0130921 030 310 E13432 S020140 060 814 S1144110 T012662 T1363439 570 000 T2228

a～c为高尿酸组,牛津分型为M1E1S1T2；a：PAS染色；b：PASM染色；c：Masson染色；d～f为正常尿酸组,牛津分型为M0E1S1T0；d：PAS染色；e：PASM染色；f：Masson染色图1 不同血尿酸水平原发性IgA肾病患者肾组织病理结果(×400)

3 讨 论

尿酸是嘌呤化合物的代谢产物，近年来的多项研究表明，血尿酸水平和疾病的发展密切相关[8-9]。人体内70%的尿酸经由肾脏排出，血尿酸水平受到肾小球滤过率、肾小管分泌及重吸收的影响，血尿酸水平也会影响肾脏功能。高尿酸血症与肾脏疾病密切相关。据报道，我国居民高尿酸血症的患病率为12.08%[10]，而IgAN患者高尿酸血症的患病率显著高于普通居民[11]。本研究中，IgAN患者高尿酸血症的患病率高达43.06%，与国内文献报道一致[12]。2组患者虽然在年龄及性别上有差别，但其差异并无统计学意义，这与国内一些报道不同[13-14]，可能是受不同地区的饮食差异影响，也可能与分析方法不同相关。

本研究观察到，合并高尿酸血症的IgAN患者的收缩压、舒张压水平显著高于正常血尿酸患者。其内在的原因是高尿酸激活血管紧张素系统、抑制一氧化氮合酶合成、促进炎性反应、造成内皮细胞功能紊乱[15]，而药物控制血尿酸水平则可降低患者血压水平，延缓肾功能进展[16-17]。高尿酸组IgAN患者的慢性肾脏病分期明显高于正常血尿酸患者，而血肌酐、三酰甘油、低密度脂蛋白、24小时尿总蛋白定量显著高于正常尿酸患者，提示高尿酸可能是加重IgAN肾损害、导致肾功能下降的重要因素。2组患者的血高密度脂蛋白、血白蛋白、总蛋白相比差异无统计学意义，与国内文献报道有所区别[11, 14]，可能与纳入的样本量相关，也可能因2组患者在性别及年龄上无差异，代谢水平无差异所致。

牛津分型更加细致地评估了系膜、肾小球、肾小管及间质的损伤程度，可用来评价IgAN的预后[18-19]，也与临床指标之间关系密切[20]。Zhou等[21]发现，在肾功能尚正常的阶段，高血尿酸IgAN患者的肾小管间质病变较非高尿酸患者严重，提示血尿酸水平可用来预测IgAN肾间质损伤。尿酸造成肾脏损害的机制包括尿酸结晶通过晶体介导的炎症反应[22]、参与小管上皮细胞的上皮间质转分化，促进肾间质纤维化[23]。对2组患者牛津分型进行分析发现，2组患者在系膜增生、肾小管萎缩及间质纤维化上存在明显差异，且往往伴随肾小球率过滤的下降和血肌酐的升高；而内皮细胞增生及节段性硬化或粘连不存在差异，表明了高尿酸血症可加重系膜细胞增生及肾小管间质的损伤，这同时解释了为什么合并高尿酸血症的IgAN患者的贫血程度较重。

综上所述，合并高尿酸血症的IgAN患者的临床及病理损伤均重于正常尿酸患者。高尿酸血症是影响IgAN的重要危险因素。临床上应给予足够的重视，对于确诊IgAN的高尿酸血症患者，给予积极干预，可改善患者预后。

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2017-07-06;

2017-10-24)

(本文编辑：叶华珍; 英文编辑：王建东)

TheclinicalandpathologicalfeaturesofprimaryIgAnephropathywithhyperuricemia

WANG Xin，CHEN Cheng

(DepartmentofNephrology，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，Hubei，China)

ObjectiveTo analyze the clinical and pathological characteristics of primary IgA nephropathy (IgAN) with hyperuricemia and provide a basis for diagnosis and treatment for this disease.MethodsThe clinical and pathological biopsy results of 288 patients with IgAN were collected in Renmin Hospital of Wuhan University from January 2015 to March 2017. The patients were divided into two groups by the level of uricemia: hyperuricemia and normal uric acid. The clinical and pathological dates of two groups were retrospectively analyzed.ResultsThe prevalence of high uric acid was 43.06% in 288 patients. The systolic blood pressure, diastolic blood pressure, 24-hour urine protein quantification, blood urea nitrogen, serum creatinine, triglyceride and low density lipoprotein were significantly higher in high uric acid group (Plt;0.05). There was no significant difference in age, sex, high density lipoprotein, plasma total protein and plasma albumin (Pgt;0.05). There were significant differences in staging of chronic kidney disease (Plt;0.05). Oxford typing results showed that there were statistically significant differences in mesangial hyperplasia, tubular atrophy or interstitial fibrosis between the two groups (Plt;0.05), and there was no difference in endothelial cell proliferation, segmental sclerosis or adhesions (Pgt;0.05).ConclusionClinical and pathological lesions in IgAN patients with hyperuricemia are more serious than that with normal uric acid. More attention should be paid. Effective and timely treatments are needed.

IgA nephropathy;Hyperuricemia;Clinical;Pathological

R586

A

1672-271X(2017)06-0600-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.010

430060 武汉，武汉大学人民医院肾内科

陈 铖，E-mail：13806790@qq.com

王 心，陈 铖.伴高尿酸血症的原发性IgA肾病的临床及病理特征分析[J].东南国防医药，2017,19(6):600-603.