罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞对超高龄髋关节患者术后认知功能的影响

戴少彬，赖燕云，黄琪玲，郑惠云，查本俊

罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞对超高龄髋关节患者术后认知功能的影响

戴少彬，赖燕云，黄琪玲，郑惠云，查本俊

目的评价等容积不同浓度罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞对超高龄髋关节患者术后认知功能的影响。方法选择解放军第180医院骨科2015年1月至2017年2月ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，年龄≥80岁的髋关节手术患者100例。采用随机数字表法将其分为2组：0.5%罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞组(A组，n=50)和0.33%罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞组(B组，n=50)，分别给予0.5%和0.33%盐酸罗哌卡因注射液2 mL，给药速度均为10～15 s/mL。记录患者术中和术后相关情况，并记录术前、术后24 h、术后48 h、术后72 h时VAS评分、认知功能评分和血浆S100β淀粉样蛋白浓度。结果A组低血压发生率明显高于B组(Plt;0.05)；B组MMSE评分和S100β淀粉样蛋白浓度在术后24 h、术后48 h均明显高于A组(Plt;0.05)，但术前、术后72 h组间比较差异均无统计学意义(Pgt;0.05)；A组在术后24 h、术后48 h MMSE评分和S100β淀粉样蛋白浓度均明显低于术前(Plt;0.05)，而术后72 h与术前比较差异均无统计学意义(Pgt;0.05)，B组在术后24 h MMSE评分和S100β淀粉样蛋白浓度均明显低于术前(Plt;0.05)，而术后48 h、术后72 h与术前比较差异均无统计学意义(Pgt;0.05)。结论在超高龄髋部手术患者中，应用0.5%罗哌卡因2 mL较0.33%罗哌卡因2 mL进行蛛网膜下腔阻滞术后认知功能障碍发生率高。

罗哌卡因；蛛网膜下腔阻滞；高龄患者；认知功能

术后认知功能障碍(POCD)现在已越来越受到重视，因为它可导致患者康复延迟、住院天数延长和医疗费用增加等不利后果[1]，在椎管内麻醉中，因药的剂量、浓度和容积的不同，可能给患者带来不同的影响[2]，也会对患者术后认知功能造成不同的影响。本研究旨在观察等容积不同浓度罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞对患者术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择解放军第180医院骨科2015年1月至2017年2月美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级，年龄≥80岁的髋关节手术患者，排除标准：①合并颅脑疾病、精神病史、明显智力减退、认知功能障碍及帕金森病；②存在视力、听力障碍，语言无法有效交流；③不配合检查。共100例,体重45～83 kg。采用随机数字表法将其分为0.5%罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞组(A组，n=50)和0.33%罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞组(B组，n=50)。2组患者ASA分级、年龄、体重、性别、受教育年数比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，见表1。本研究已获本院医学伦理委员会批准，与患者家属签署知情同意书。

1.2麻醉方法与管理 所有患者入室后开发静脉，常规监测血压、心率、血氧饱和度(SpO2)和心电图。所有患者均采用健侧卧位，穿刺点为L3-4，穿刺成功脑脊液回流通畅后，A组将1%盐酸罗哌卡因注射液(批号：NAEP，Astra Zeneca AB公司，瑞典)采用脑脊液进行稀释成0.5%(1%盐酸罗哌卡因注射液1 mL+脑脊液1 mL)[3]，B组将1%盐酸罗哌卡因注射液(批号：NAEP，Astra Zeneca AB公司，瑞典)采用脑脊液进行稀释成0.33%(1%盐酸罗哌卡因注射液1 mL+脑脊液2 mL)[4]，给药容积均为2 mL，速度均10～15 s/mL，然后调整患者体位，调控麻醉平面。完成后向头端置入硬膜外导管，如阻滞效果不佳或手术中麻醉药物消退则给予0.5%的罗哌卡因注射液5～8 mL。麻醉后如出现低血压[术中收缩压(SBP)下降≥麻醉前SBP的20%或SBP≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，静脉给予麻黄素5 mg；如出现心动过缓(心率≤50次/min)，则给予阿托品0.3 mg，必要时重复给药。术后48 h内静脉输注舒芬太尼2 mL/h镇痛。

表1髋关节手术患者患者一般情况比较

组别nASA分级(Ⅱ/Ⅲ级，例)性别(男/女，例)年龄( x±s，岁)体重( x±s，kg)受教育年数( x±s，年)A组5011/3916/3485±1358±233 0±3 5B组509/4117/3385±1461±164 0±3 2

1.3观察指标 记录手术时间、术中情况(出血量、输血量、低血压、低氧血症)；记录术后的出血量和输血量，并记录术前、术后24 h、术后48 h、术后72 h时视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS) 评分和认知功能评分(采用MMSE量表，MMSE评分≤24分为发生认知功能障碍)，VAS评分和认知功能由经过培训的不参与麻醉的人员进行评价，并空腹抽取静脉血样5 mL，测定血浆S100β淀粉样蛋白浓度。

2 结 果

2.1手术时间、术中情况的比较 A组低血压发生率明显高于B组(Plt;0.05)，但2组患者手术时间、术中出血量和输血量、低氧血症发生率比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，见表2。

表2髋关节手术患者患者手术时间、术中情况的比较

组别n手术时间( x±s，min)出血量( x±s，mL)输血量( x±s，mL)低血压[n(%)]低氧血症[n(%)]A组5056±21156±10278±5923(46)0(0)B组5062±23189±12182±655(10)∗0(0)与A组比较，∗Plt;0 05

2.2术后出血量、输血量和VAS评分比较 2组患者术后出血量、输血量和VAS评分比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，见表3。

组别n出血量(mL)输血量(mL)术后VAS评分(分)24h48h72hA组50231±13296±893 1±1 11 4±0 61 1±0 8B组50201±12191±593 3±1 31 2±1 01 1±1 0

2.3术后认知功能评分和血浆S100β淀粉样蛋白浓度比较 组间比较，B组MMSE评分和S100β淀粉样蛋白浓度在术后24 h、术后48 h均明显高于A组(Plt;0.05)，但术前、术后72 h组间比较差异均无统计学意义(Pgt;0.05)。组内比较，A组在术后24 h、术后48 h MMSE评分和S100β淀粉样蛋白浓度均明显低于术前(Plt;0.05)，而术后72 h与术前比较差异均无统计学意义(Pgt;0.05)； B组在术后24 h MMSE评分和S100β淀粉样蛋白浓度均明显低于术前(Plt;0.05)，而术后48 h、术后72 h与术前比较差异均无统计学意义(Pgt;0.05)。见表4、表5。

组别n术前术后24h术后48h术后72hA组5026 1±1 623 0±2 5#24 8±2 3#25 5±2 1 B组5026 2±1 624 8±2 1∗#25 6±1 8∗26 0±1 7 与A组比较，∗Plt;0 05；与术前比较，#Plt;0 05

组别n术前术后24h术后48h术后72hA组50524±171826±141#712±136#568±139 B组50519±168593±143∗#541±136∗526±130 与A组比较，∗Plt;0 05；与术前比较，#Plt;0 05

3 讨 论

老年患者术后认知功能障碍随着年龄的增加而增加。一项前瞻性随机研究发现60岁POCD 发生率为12.5%，61～70 岁POCD 发生率为20.5%，70～80 岁POCD 发生率为40.9%，80 岁以上则为100%[5]。

影响老年患者术后认知功能障碍的因素很多[6]，包括年龄、性别、患者术前的认知水平、精神因素、手术类型、术中低血压、术后疼痛等。在本研究中，术中低血压的发生率A组明显高于B组，其他2组间比较均没有明显差异。

MMSE评分和S-100β淀粉样蛋白浓度与术后谵妄呈相关性[7-8]。本研究中发现，在术后第1、2天，A组MMSE评分明显低于B组，S-100β淀粉样蛋白浓度均明显高于B组，且在术后B组患者术后神经功能恢复较A组快。低血压也可导致老年患者短时认知功能的下降[9-10]，低收缩压与认知功能下降、痴呆有一定关系[11-12]。因为大脑自身是没有能量储备而又高度活跃的器官，低血压可使脑血流速度减慢，导致脑血流量下降，从而出现脑血流灌注不足，这种低灌注状态可导致脑细胞的活性、代谢率均下降；甚至可引起与认知相关的脑区及对缺血缺氧较敏感的脑组织的神经元发生损伤、坏死，对缺血缺氧敏感的额叶、海马及基底节脑电环路的白质纤维出现缺血脱髓鞘性脑白质损害，则可能导致中枢神经性损伤和POCD的发生[13-15]。

综上所述，在超高龄髋部手术患者中应用0.5%罗哌卡因2 mL较0.33%罗哌卡因2 mL进行蛛网膜下腔阻滞术中低血压和术后认知功能障碍发生率更高。

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2017-04-26;

2017-06-24)

(本文编辑：叶华珍)

R614.4+1

B

1672-271X(2017)06-0633-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.018

泉州市科技计划项目(2014Z73)

362000 泉州，解放军第180医院，1.骨科，2.麻醉科

查本俊，E-mail：zha-qqq@sohu.com

戴少彬，赖燕云，黄琪玲，等.罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞对超高龄髋关节患者术后认知功能的影响[J].东南国防医药，2017,19(6):633-635.