5例下咽肉瘤样癌的临床分析

姜元芹 黄煦格 张炳煌 骆献阳 陈爱民 蔡成福 周燚 刘存山

5例下咽肉瘤样癌的临床分析

姜元芹1黄煦格2张炳煌1骆献阳1陈爱民1蔡成福1周燚1刘存山1

目的探讨下咽肉瘤样癌的临床及病理学特点，为下咽肉瘤样癌的诊治提供参考依据，提高对肉瘤样癌的诊断、治疗及其预后的认识。方法分析2010年1月—2014年9月我院治疗的5例下咽肉瘤样癌患者的临床资料，包括诊疗过程、病理特征等。结果5例患者均经过不同的手术方式，其中咽后壁扩大切除1例，梨状窝扩大切除2例，全后、全下咽、全食管切除2例；肉瘤样癌肉瘤样成分与癌成分共存，且之间有一定的移行，CK、vimentin均表达阳性，P63阳性4例。5例患者均定期随访。结论下咽肉瘤样癌有其特殊的生物学行为及病理学特点，是一种不同于其他类型的恶性肿瘤，具有自身病理特征，预后情况各不相同，外科手术仍是首选治疗方法，术后辅助放化疗。

肉瘤样癌；下咽；诊断；治疗；预后

肉瘤样癌，又称梭形细胞癌，是指发生于同一部位既含间质又含上皮成分的复合性恶性肿瘤，以明确的癌和恶性梭形细胞、多形性细胞组成的一种双相性少见肿瘤。临床上发生于下咽的肉瘤样癌较为少见，我科自2010年1月—2016年9月收治5例下咽部肉瘤样癌患者，对其临床资料及诊疗过程进行分析，总结经验，为后续患者的诊断和治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2010年1月—2014年9月经手术治疗的5例下咽部肉瘤样癌患者，均为男性患者，中位年龄为61岁。发生在下咽咽后壁2例，梨状窝3例，5例患者的临床资料见表1。其中4例患者有吸烟史，烟龄≥20年，平均每日吸烟量≥20支；3例患者有饮酒史，酒龄均≥10年；其中1例有头颈部恶性肿瘤放疗史。

1.2 方法

5例患者术前均行头颈部CT增强扫描（病例2见图1）、胸部CT平扫、重要脏器彩超排除远处转移；电子喉镜或电子胃镜下肿物活检；全部患者均经手术治疗。其中行下咽咽后壁肿瘤扩大切除术1例，梨状窝扩大切除术1例，行全喉全下咽全食管切除及管状胃成形胃咽吻合术2例；术后均行辅助性放疗，放疗剂量60～70 Gy。

术后标本经多处取材、切片，分别行HE染色和免疫组化检测。5例均检测细胞角蛋白（CK）、EMA、Vimentin、P53、CK 5 /6等免疫组化单克隆抗体和癌基因检测。免疫组化检测采用sP法（见图2），所用试剂均为福建迈新公司产品。

2 结果

5例患者术前内镜下活检病理均未诊断为肉瘤样癌，其中诊断为鳞状细胞癌3例，低分化癌2例，肉瘤样癌均为术后病理诊断。5例患者的上皮性成分中，CK、EMA均表达阳性，梭形细胞肉瘤样成分中，vimentin表达阳性，且灶性或片状表达EMA、CK。单克隆抗体和癌基因检测结果如下：5例患者中，P63阳性4例。

5例患者术后均无并发症，进行随访，随访截止日期为2017年10月，随访时间36～60个月，按直接计算法，3年生存率60%（3/5），5年生存率20%（2/5）。死因包括局部复发1例，颈部淋巴结转移1例，肺部远处转移1例。

3 讨论

肉瘤样癌，又称癌肉瘤，或梭形细胞癌，是一种较为罕见的恶性肿瘤，其具有明确的癌和恶性梭形细胞、多形性细胞组成的一种双相性肿瘤，其特点是具有癌细胞和肉瘤样细胞两种成分双向分化的组织学改变[1]。长期以来，由于对细胞具体起源尚未明确，所以关于肉瘤样癌的命名也未明确。各种起源，如化生学说、碰撞学说、胚胎残余学说、全能干细胞学说等，因此也出现了许多命名，如多形性癌、癌肉瘤、梭形细胞癌等[2]，目前，肉瘤样癌的“单克隆细胞起源说”已为许多学者所认同[3]。肉瘤样癌已在全身多处被发现，最常见的部位有肺、乳腺、食管、肾、肝、皮肤和膀胱等，发生在头颈部的肉瘤样癌较罕见，目前暂未比较明确的发病率，其中文献报告喉癌肉瘤仅占喉部恶性肿瘤的0.055%[4]。肉瘤样癌好发于老年人，男女之比约为（5～10）∶ 1[5]，现认为过度吸烟、饮酒可能是头颈部肉瘤样癌发生的重要危险因素[6]，也可

能与放射性接触史相关[7]。本组研究中，5例患者均为男性，4例患者有吸烟酗酒史，1例有放疗病史，与相关报告危险因素一致，但具体致病风险因素，还需进一步扩大样本及深入研究。

表1 5例患者肿瘤发生部位及症状

图1 CT增强：平扫、冠状位及轴位可及下咽部不规则肿物，呈均匀强化，边界尚清晰

图2 病例3病理（×100）：a： HE染色；b、c、d、e、f： 免疫组化染色，其中b显示免疫组化标记物vimentin染色阳性；c显示免疫组化标记物CK染色阳性；d显示免疫组化标记物p63染色阳性；e显示免疫组化标记物RF染色阳性

下咽部肉瘤样癌发病症状差异较大，可因部位不同首发症状各异。下咽及颈段食管肉瘤样癌多以异物感或吞咽困难或颈部淋巴结肿大发现，与头颈部其他恶性肿瘤无差异。由于肉瘤样癌多呈特征性腔内生长，在头颈部可较早发生咽部异物感、吞咽困难等症状，因此病程较短，约95%的患者病程时间少于1年[8]。下咽部肉瘤样癌的诊断主要依靠术后病理组织学检查而确定。由于肉瘤样癌中梭形细胞和癌细胞共同存在，且双向生长，两者成分掺杂在一起，并存在彼此过渡和移行，而且癌成份主要位于瘤体表面和基底部，活检常为鳞癌，术前内镜下活检因组织少而容易误诊，活检阳性率较低，因此，当怀疑是肉瘤样癌需行活检时，需要多处取材切片并通过免疫组化来帮助诊断。有相关文献报告[9]肉瘤样癌术前影像学表现有一定的特征，CT扫描多表现为较大的囊实性肿块，囊变坏死位于肿块边缘，囊性区边缘及分隔明显强化，囊内见轻中度、延迟强化区域，囊液与强化区域分界不清，囊性区强化及周围坏死可能有一定特征。由于临床表现无特征性，本组5例患者，发现症状时间差异较大，下咽食管症状发生时间多在1年内，这与肉瘤样癌多呈息肉样腔内生长，发生症状较早有关，其中1例患者3年前行喉鳞状细胞癌术后放疗病史，因吞咽困难发现下咽颈段食管肿物行活检，提示低分化癌，行全下咽、全喉、全食管切除并管状胃下咽吻合术，考虑患者放疗病史，术后转放疗科辅助放化疗。

肉瘤样癌在免疫组织化学主要表现为CK和VIM同时阳性[10]，因为癌与肉瘤样成分掺杂在一起，且彼此过渡和移行。所以如Vimentin、SMA、Desmin、CD117、CD34、α1-抗胰蛋白酶等间叶源性组织的免疫学标记物及角蛋白（Keratin）和上皮膜抗原（EMA）上皮系统的免疫学标记物可作为肉瘤样癌鉴别诊断，需主要与癌肉瘤相鉴别[11]。另外研究发现p63可在63%的头颈部肉瘤样癌中阳性表达[12]，所以基于肉瘤样癌与肉瘤样成分相互过渡移行特点，诊断需要完整的组织行免疫组化才能得出正确的诊断。本组病例术后病理免疫组化CK、vimentin均表达阳性，单克隆抗体和癌基因检测结果中5例患者中P63阳性4例。

虽然肉瘤样癌恶性程度较其他恶性肿瘤高，治疗上可能更为困难，手术仍是头颈肉瘤样癌主要的治疗方法[13]。应根据肿瘤范围、位置及分型分期选择局部切除、喉或下咽食管部分切除、全喉切除并视情况加行颈部淋巴清扫术。需要注意的是肉瘤样癌多以膨胀性生长．多可有较明确边界，但容易造成黏膜张力，在手术时应注意保留足够的安全边界，黏膜原位癌的范围可能超过肿瘤实体。本组全部病例肿物边界较明确，可完整切除，5例患者术中、术后均无手术并发症。Handra-Luca A等[14]研究发现肉瘤样癌多局限于黏膜固有层或黏膜下层，很少向管壁外侵犯，淋巴结转移较晚，转移率较低，转移的成分可以是癌成分或肉瘤样成分。关于放化疗对头颈部肉瘤样癌的疗效缺乏大样本研究，术后是否补充放化疗还需要以后进一步探讨研究。

影响患者预后的主要因素包括肿瘤的部位、大小、浸润的深度及肿瘤的分期等[15]。肉瘤样癌患者的肉瘤样细胞和癌成分的构成各有差异，分化潜能不一致，究竟何者能决定与影响该肿瘤的预后，很难预测其生物学行为，因此不同部位肉瘤样癌预后差异较大。下咽部肉瘤样癌多以息肉样型和浸润型为主，前者预后较好，后者预后较差，有研究认为肿瘤侵犯深度影响患者的预后，侵犯程度深者预后差，肿瘤表浅者预后相对较好[15]。相关报告[1]对于早期肉瘤样癌，处于低分期、手术外观呈息肉样，5年生存率可达65%～95%。本组5例患者随访时间36～60个月，按直接计算法，3年生存率60%（3/5），5年生存率20%（2/5），考虑本组样本样较小，还有待进一步观察。

因此，下咽部肉瘤样癌是一类特殊的恶性肿瘤，有其自身的多样性和复杂性，并具备转化和分化的潜能。对可疑肉瘤样癌应多次多块行组织病理学检查，以防漏诊、误诊，对无手术禁忌及远处转移，应积极手术治疗，术后辅助放化疗等。

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Sarcomatoid Carcinoma of Hypopharynx: A Report of 5 Cases

JIANG Yuanqin1HUANG Xuge2ZHANG Binghuang1LUO Xianyang1CHEN Aimin1CAI Chengfu1ZHOU Yi1LIU Cunshan11 Department of 0tolaryngology, Head and Neck Surgery, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China; 2 The First Clinical Medical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou Guangdong 510000, China

ObjectiveTo explore the biological behavior and clinical features of the sarcomatoid carcinoma (SC) of hypopharynx for improving the diagnosis, treatment and judgment of prognosis of the tumor.MethodsClinical data, including treatment process and pathology features of the 5 cases of SC underwent operation in our department from January 2010 to September 2014 was analyzed retrospectively.ResultsAll the fi ve patients underwent different surgical procedures and all survived, one case

pharyngeal extended resection, tow cases received pyriform extended resection and tow cases received total throat、swallow、esophagectomy resection. The biological of sarcomatoid carcinoma of head and neck performed components and cancer components coexisted, and has a certain shift between them, CK and vimentin expressed was positive in all cases,P63 was positive in 4 cases. All patients were followed up regularly.ConclusionSarcomatoid carcinoma of hypopharynx has its special biological behavior and pathology characteristics, it is different from other types of malignant tumors, and has its own pathological features, surgeryis is still the preferred method, postoperative assistance chemotherapy is needed.

sarcomatoid carcinoma; hypopharynx; diagnosis; treatment;prognosis

R734

A

1674-9316（2017）26-0028-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．26．015

1 厦门大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科，福建 厦门361003；2广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州510000

骆献阳