我院住院医嘱不合理用药分析

佘鲜花

(山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

药学研究

我院住院医嘱不合理用药分析

佘鲜花

(山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

目的：通过对山西医科大学第二医院住院患者已经审核的医嘱进行用药分析，减少临床医师的用药错误，促进合理用药，保障用药安全。方法：对2015年12月1日—2016年5月1日27 032份已经审核的住院医嘱进行统计分析。结果：在27 032份医嘱中，不合理医嘱2 376份，不合理率为8.79%。不合理用药医嘱排名前三位的科室为心内科、肿瘤科和呼吸科，占比分别为11.41%、10.73%和6.19%。不合理用药的药物前三类是内分泌类、非甾体抗炎药和抗生素，占比分别为38.47%、15.40%和12.71%。不合理用药的常见问题前三位是有害的药物相互作用、药物配伍禁忌和特殊人群用药，占比分别为56.27%、25.00%和12.91%。结论：山西医科大学第二医院住院医嘱用药不合理问题普遍存在，药师参与临床用药医嘱的审核是必需的，只有医师和药师的共同努力，才能更好地达到临床用药安全、有效、经济、合理的目的。

住院医嘱；合理用药；分析

随着医药卫生事业的不断发展，药师专业水平的不断提高，药师逐渐从过去单一的购进、调配、发放药品转变为参与临床治疗合理用药。世界卫生组织提出的合理用药定义为：合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要，药物的剂量符合他们个体需要，疗程充足，药价对患者及其社区最为低廉[1]。对我院2015年12月1日—2016年5月1日审核的住院医嘱的不合理用药问题进行总结分析，以便提高临床用药的合理性。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年12月1日—2016年5月1日住院医嘱27 032份。

1.2 方法

对每天审核医嘱的条数、不合理用药医嘱条数、不合理用药医嘱的科室、存在的用药问题、药师的建议或干预、患者年龄及性别、诊断进行统计和分析。其中存在的用药问题是以2010年卫生部印发的《医院处方点评管理(试行)》第四章[2]的要求为判断标准，同时结合新编药物学(第17版)、中华人民共和国药典(2015年版)、临床用药400种静脉合理配制表、药物临床信息参考(2005版)和药品说明书进行登记分析，并给予合理的建议和干预。

2 结 果

2.1 用药医嘱的不合格率

在已经审核的27 032份住院医嘱中，不合格用药医嘱2 376条，不合格率为8.79%。

2.2 各科室不合理用药医嘱情况

不合理用药的科室前十位排序如下。心内科271条(11.41%)，肿瘤科255条(10.73%)，呼吸科147条(6.19%)，外科ICU 128条(5.41%)，普外科101条(4.27%)，骨科93条(3.93%)，消化科92条(3.89%)，内科ICU 85条(3.59%)，内分泌84条(3.55%)，肾内科77条(3.25%)。

2.3 不合理用药的药物类型

不合理用药的药物前三种类型是内分泌类(38.47%)、非甾体抗炎药(15.40%)和抗生素(12.71%)(见表1)。

表1 不合理用药的药物主要类型

2.4 不合理用药常见问题(见表2)

表2 不合理用药常见问题

3 讨 论

3.1 加强审方药师与医师和重点科室的交流，改变医师习惯性用药的思维

我院心内科不合理用药主要表现在习惯性地把胰岛素注射液与其他药物一起输注，如胰岛素注射液+多巴胺注射液，胰岛素注射液+甲泼尼龙注射液等，这属于配伍禁忌[3]。其次，心内科患者年龄偏大，并发症多，用药品种多。呼吸科和肿瘤科患者病情较重、住院时间长、用药品种多等因素客观上容易造成有害药物相互作用。所以，药师在审核住院医嘱的同时，应积极与相关科室主任及临床医师沟通交流，从而促进药学部、医务处和相关科室制定院内合理用药制度，在一定程度上规范医院科室的不合理用药情况。

3.2 加强药师对不合理用药的药物分析，避免药源性疾病的发生

已审核医嘱中内分泌系统不合理用药出现次数最多的是胰岛素注射液和二甲双胍片。例1：患者，男，52 岁，患有冠心病、心绞痛、糖尿病，使用二甲双胍+碘普罗胺注射液。药师分析和建议：碘普罗胺注射液和二甲双胍片同用，可致乳酸性酸中毒，引起急性肾衰竭。建议：用碘普罗胺注射液前48 h应停用二甲双胍片，造影后在肾功能恢复正常前不得使用二甲双胍片。例2：患者，女，67 岁，肺心病，使用胰岛素注射液+甲泼尼龙注射液。药师分析和建议：因糖皮质激素可升高血糖，建议调节胰岛素注射液的用量。

已审核医嘱中非甾体抗炎药不合理用药出现次数最多的是阿司匹林。对于心脑血管病患者来说小剂量的阿司匹林可预防血栓形成。阿司匹林与其他非甾体抗炎药合用，胃肠道不良反应增加，疗效不增加。阿司匹林与华法林同用时会增加出血的危险。例如：患者，男，82 岁，患有高血压、冠心病、肺癌，使用阿司匹林肠溶胶囊+氨酚羟考酮片。药师分析和建议：二者同用会增加胃肠道出血风险，建议更换止痛药或停用阿司匹林。

已审核医嘱中抗生素的不合理用药出现次数最多是一代头孢菌素或二代头孢菌素或氨基糖苷类与其他具有肾毒性的药物如强利尿药同用，例如：头孢唑啉与呋塞米合用，头孢孟多与呋塞米合用，依替米星与呋塞米合用；一代头孢菌素或二代头孢菌素与氨基糖苷类抗生素合用，例如头孢唑啉与依替米星合用，头孢孟多与依替米星合用。例如：患者，男，64 岁，肺炎，使用头孢孟多酯注射液+依替米星注射液。药师分析和建议：头孢孟多酯为二代头孢菌素，具有肾毒性，依替米星为氨基糖苷类抗生素也具有肾毒性，二者同用肾毒性加重，属于禁忌，建议更换药物。

此外，抗组织胺药苯海拉明和强利尿药呋塞米同用耳毒性增加，容易出现耳鸣耳聋；喹诺酮类药物与非甾体抗炎药同用容易引起癫痫；莫西沙星与胺碘酮同用容易引起心脏毒性，这些不合理用药会产生严重的药源性疾病，为此需要药师及时审核医嘱，发现问题尽快与医师沟通。同时阶段性地对不合理用药进行分析，有利于药师和医师的知识更新，更好地避免了药源性疾病的发生。

3.3 加强药师对不合理用药常见问题的分析，规范临床医师用药

合理用药的核心是药物临床使用的安全、有效、经济、适当。医师侧重于疾病的治疗，药师侧重于药物的使用以及相关知识，药师对不合理用药常见问题的分析，有利于促进医师正确使用药物，减少不良反应。我院已审核的医嘱中有害的药物相互作用出现次数最多。例1：患者，女，43 岁，诊断为子宫肌瘤、失血性贫血，胆囊切除术后，使用诺氟沙星胶囊+复方聚乙二醇电解质散。分析和建议：二者避免合用，因为复方聚乙二醇电解质散含有碳酸氢钠，碳酸氢钠可减低诺氟沙星在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性。例2：患者，女，85 岁，诊断为关节肿痛待诊。使用乳果糖口服溶液10 mL，口服，每日3次+双醋瑞因胶囊50 mg，口服，每日1次。分析和建议：两者合用不良反应加重，不宜合用。乳果糖口服溶液用于治疗便秘具有泻下的作用，双醋瑞因胶囊的不良反应是轻度腹泻，二者合用腹泻加重。

我院已审核的医嘱中药物配伍禁忌居常见问题第二位。例1：患者，男，59 岁，诊断为心肌病，使用胰岛素注射液+多巴胺注射液于同一个输液器中静脉滴注。分析和建议：二者配伍禁忌，在同一输液器中易发生沉淀、浑浊，应分放在不同的输液器中静脉滴注。例2：患者，女，67 岁，诊断为食管瘤、胃炎，使用山莨菪碱注射液+地西泮注射液于同一注射器内注射。分析和建议：二者配伍禁忌。同一容器易发生浑浊、沉淀。

我院已审核的医嘱中特殊人群用药不合理居常见问题第三位。例1：患者，女，15 岁，诊断为盆腔肿物性质待查，使用诺氟沙星胶囊0.4 g，口服，每日3次。分析和建议：用药错误，诺氟沙星属于喹诺酮类药物，可影响儿童软骨发育，18 岁以下患者禁用。例2：患者，女，27 岁，怀孕35周，用苯海拉明注射液。分析和建议：苯海拉明对胎儿有致畸的不良反应，孕妇禁用。

用法错误的典型病例：患者，男，83 岁，诊断为冠心病，使用硝酸甘油片0.5 mg，口服，每日1次。分析和建议：硝酸甘油片应舌下含服0.25～0.5 mg，每5分钟重复，因为硝酸甘油片舌下含服起效快，生物利用度为80%，口服给药经过肝首过效应，起效慢，生物利用度只有8%。

溶媒用错的典型病例：患者，女，64 岁，诊断为左侧锁骨上肿物、食管下段血管瘤，使用0.9%氯化钠注射液稀释去甲肾上腺素注射液，静脉滴注。分析和建议：溶媒选择错误。去甲肾上腺素注射液静脉滴注时不能使用生理盐水作为溶媒，因为去甲肾上腺素分子结构中具有儿茶酚结构，性质不稳定，碱性条件下氧化加速，中性及酸性条件下易发生氧化，微酸性稳定性最好。所以，药品说明书明确提出本品宜以5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释，而不宜以0.9%氯化钠注射液稀释。

重复给药的典型病例：患者，女，84 岁，诊断为肺心病、心律失常，使用茶碱缓释片100 mg，口服，每日2次，同时使用5%葡萄糖注射液100 mL+氨茶碱0.25 g，静脉滴注，每日2次。分析和建议：重复用药，应该选择一种。氨茶碱注射液为茶碱与乙二胺复盐，其药理作用主要来自茶碱，乙二胺使其水溶性增强。茶碱缓释片和氨茶碱注射液同时给药，心律失常加重。

综上所述，临床科室普遍存在不合理用药现象，并且不合理用药涉及的药物种类和问题较多。药师审核医嘱后对不合理用药情况进行分析，及时与医师沟通，减少了临床不合理用药，充分说明了药师审核医嘱的必要性，建议更多的药师参与医嘱审核。医嘱的审核需要药师具备相关专业知识和与医师的沟通能力，建议药师应不断学习，定期总结分析，监督和指导临床合理用药，保障患者的用药安全。

[1]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：13.

[2]卫生部.医院处方点评管理规范(试行)[S].2010-02-10.

[3]张惠芳，侯锐钢.医院信息化管理系统在事前审方的临床应用[J].中国药物与临床，2015，15(9)：1363.

2017-07-19

(本文编辑：王作利)

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1671-8631(2017)12-0938-03

佘鲜花(1973— )，女，山西省天镇县人，学士学位，主管药师，主要从事药学工作。