导丝回弹试验在神经内科ICU患者床旁盲插鼻肠管位置判断中应用

唐亚男，臧丽丽，杨心心，宫兵兵

（中国人民解放军济南军区总医院 神经内科，山东 济南 250000）

【临床护理研究】※内科护理

导丝回弹试验在神经内科ICU患者床旁盲插鼻肠管位置判断中应用

唐亚男，臧丽丽，杨心心，宫兵兵

（中国人民解放军济南军区总医院 神经内科，山东 济南 250000）

目的观察导丝回弹试验在神经内科ICU患者床旁盲插鼻肠管位置判断中的应用效果。方法选取2013年7月—2016年7月在我院神经内科ICU住院需行床边盲插鼻肠管的患者102例，每例患者在鼻行肠管置管过程中逐一采用导丝回弹试验、回抽负压试验、回抽液pH值测定、听诊气过水声4种判断方法，判断鼻肠管的尖端是否已达幽门。在置管完成后，行X摄片检查确认肠管位置，判断各方法的灵敏度、特异度、结果符合率。结果导丝回弹试验在床旁盲插肠管管道位置的判断中，诊断符合率96.1%，灵敏度97.8%，特异度83.3%，Kpappa=0.81，与X摄片检查结果一致性最好，准确率最高。结论导丝回弹试验在床旁盲插肠管管道位置的判断中，准确率最高，判断结果与X线腹部平片最为接近，适合神经内科ICU患者床旁盲插鼻肠管置入后，先用本方法初步判断通过幽门，之后再行X线腹部平片定位，减少了反复拍X片。

导丝回弹试验；鼻空肠管；位置判断；神经内科患者

神经内科ICU患者多因意识障碍、真性或假性球麻痹导致吞咽障碍，且多数重症患者由于迷走神经功能损害，而发生“胃瘫”的现象[1]，使胃内营养吸收受到限制。吞咽障碍、胃排空障碍均是反流、误吸发生的高危因素，误吸反流又极易造成吸入性肺炎甚至窒息的发生，增加了患者的痛苦甚至威胁生命。而屈氏韧带后的空肠喂养，能有效降低危重患者反流与误吸[2]，降低了相关并发症的发生，有效缩短ICU的入住时间[3]，因此神经内科ICU患者很多都需要使用鼻肠管进行肠内营养。床旁盲插鼻肠管技术局限性小、简单、方便在床旁即可完成，是临床中常用方法，但床旁盲插法对于鼻肠管末端位置的确认又存在问题。X线腹部平片是判断鼻肠管位置的金标准，但缺乏简便、时效性，阻碍了床旁放置过程中对肠管位置的调整[4]，其他对于床旁盲插法鼻肠管末端位置的辅助判断通常通过回抽负压试验、回抽液pH值测定、听诊气过水声等方法进行，现我科使用新的床旁判断方法，导丝回弹试验进行判断，为验证导丝回弹试验的实用价值，本研究选取ICU床边盲插鼻肠管的患者102例，采用美国CORPAK鼻空肠管进行置管，置管过程中逐一使用导丝回弹试验回抽负压试验、回抽液pH值测定、听诊气过水声4种床旁判断方法进行导管尖端位置判断，最后以X线腹部平片定位为金标准，研究导丝回弹试验与其他几种常用判断方法的灵敏度、特异度、结果符合率，具体研究方法报道如下。

1 一般资料

选取2013年7月—2016年7月神经内科ICU在床旁盲插肠管进行肠内营养支持的患者102例，纳入标准：（1）成年神经内科ICU患者，年龄18～80岁，格拉斯哥评分 3～8分；（2）NRS 2002评分≥3分，需要营养支持；（3）胃肠道功能损伤评分0-Ⅱ级；（4）标准吞咽功能筛查阳性，患者存在反流或误吸高风险者，需要置入空肠管行屈氏韧带后空肠喂养；（5）取得患者家属知情同意。排除标准：（1）上消化道存在出血、梗阻，食管、胃底静脉曲张不能置管者；（2）鼻咽部肿瘤出血无法经鼻置管者。

纳入脑梗死患者38例，脑出血22例，重症肌无力21例，重症脑炎21例。其中男55例，女47例，年龄（58.68±5.26）岁，格拉斯哥评分（6.42±1.08）分。

2 方法

2.1 置入方法

2.1.1 用物准备 CORPAK（长度140 cm，10 FR)鼻空肠营养管、消毒手套、棉签、听诊器、注射器、治疗碗、纱布、鼻贴、生理盐水250 mL、pH试纸、甲氧氯普胺等。

2.1.2 操作步骤 （1）置管前评估患者病情，并向清醒的患者常规解释。（2）置管前10 min给予甲氧氯普胺10 mg静脉注射。（3）关闭鼻空肠营养管侧孔，并把导丝连接器端口牢牢固定在饲管衔接处。将FLOCARE－螺旋形鼻空肠营养管放入盛有200 mL生理盐水的治疗碗内浸泡导管及尖端，并向导管内注入20 mL生理盐水，以激活导管尖端及内腔的水活性润滑剂。（4）选择并清洁鼻腔，测量胃管长度。（5）床头抬高30°，经一侧鼻腔插管到胃内直至预测量的长度。通过听气过水声、回抽胃液测量pH值，判断肠管是否已置入胃内。（6）确定营养管在胃内后，协助患者取右侧卧位，并向营养管内快速注入200 mL空气，有利于加快胃肠蠕动，将肠管导丝退出约5 cm使管道头端轻度弯曲，以利于通过幽门，边旋转导管，边随着患者吸气时缓慢向前推进，每次1～2 cm。营养管推进至95 cm处时，分别使用导丝回弹试验、回抽负压试验、回抽液pH值测定、听腹部气过水声4种方法判断肠管末端位置。X线摄片检查最终进行定位。

2.1.3 判断方法 由2名护士用以下4种方法逐一确认，并记录结果，最后以X线摄片检查最终确认位置。

2.1.3.1 导丝回弹试验 置管时，确认导管在胃内后，继续缓慢推进导管，在推进至95 cm时，回撤导丝至胃内，检查导丝的活动度，回撤、重置导丝是否有阻力、有回弹（感觉导丝被弹出）。回撤时导丝若活动自如，再缓慢推进导丝，导丝回置时无阻力、不回弹、不弯曲，顺利置入到与管道相同长度时，视为通过幽门。若回撤、置入导丝过程中遇到阻力、导丝回弹，则导丝回弹试验阳性，表明导管在胃内盘曲，未通过幽门，需要重新调整位置重新置入。

2.1.3.2 真空负压试验 用20 mL注射器连接肠管末端开口进行回抽，回抽阻力较大时，可注入30～50 mL空气后，再进行回抽。如果回抽液体或空气＜10 mL时，视为通过，回抽无阻力或者回抽出＞20 mL空气时，视为不通过。

2.1.3.3 回抽液pH值测定 用20 mL注射器连接肠管末端进行回抽，回抽液pH值大于胃内容物pH值1个单位，视为已通过幽门[5]。

2.1.3.4 听诊气过水声 用20 mL注射器向管道内快速注入20 mL空气，分别听诊剑突下、左上腹、右腹、左下腹，并比较声音强弱，在右侧腹部及左下腹闻及高调气过水声并强于剑突下，视为已置入肠内。

2.1.3.5 X线腹部平片 行X线腹部平片定位最终确认肠管是否已通过幽门，进入十二指肠或空肠内。

2.2 统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计分析，以X线腹部平片为金标准，计算各种床旁定位方法的灵敏度、特异度及诊断符合率[6]。灵敏度=真阳性人次/（真阳性人次+假阴性人次）×100%，即正确判断置管成功率；特异度=真阴性人次/（真阴性人次+假阳性人次）×100%，即正确判断置管失败的率。诊断符合率=（真阳性人次+真阴性人次）/检查总例次，即与金标准符合的程度。应用一致性检验（Kappa检验）确定各定位方法与金标准的Kappa系数。Kappa系数＞0.75表示有较好的一致性，Kappa系数＜0.4表示一致性差。

3 结果

经过X线腹部平片最终定位的102例患者中，14例未通过幽门，给予再次置管。其余均已通过幽门。对首次置管后各种床旁判断方法，以X线腹部平片为最终标准进行Kappa检验，并计算各种定位方法的灵敏度、特异度和诊断符合率，见表1。

表1 各判断方法判定结果及Kappa值（n＝102）

4 讨论

4.1 导丝回弹试验在肠管末端位置判断的意义

4.1.1 床旁盲插置管不用借助任何仪器设备、不用转运患者，床边即可实现插管，对患者创伤小、经济、方便，但盲插鼻肠管时有可能发生鼻肠管异位[7-8]，如果肠管位置没有判断准确便输入肠内营养液，会导致严重并发症[9-10]。X线腹部平片定位仍为判断肠管位置的金标准，但如果患者首次置管失败，需要重复置入时，患者就会频繁的暴露在辐射下，对患者造成伤害，甚至对治疗也会造成一定的干扰[11]。因此临床中探寻一种简单、时效、准确率较高的位置辅助判断方法，尽可能减少患者的辐射暴露。本研究对置管患者肠管末端的位置判断分别采用负压试验，抽肠液pH值，听诊，导丝回弹试验4种方法进行判断，研究结果发现，导丝回弹试验诊断符合率为96.08%，灵敏度为97.78%，特异度为83.33%，与其他三种方法相比诊断符合率、灵敏度、特异度最好，Kappa值为0.811，与腹部拍片诊断结果一致性最高。

4.1.2 导丝回弹试验的优势在于在置管操作过程中即可对导管位置进行判断，一旦发现肠管在胃内盘曲，能够及时调整，提高置管成功率。其原理是：置管时，确认导管在胃内后，继续置管，一般认为进管超过95 cm，未在胃内盘曲，营养管就已过幽门。当导管推进至95 cm后，导管在胃内打折、盘曲，那么导丝回撤时必然会遇到很大阻力、导丝回弹、甚至导丝不能活动，即使能回撤但导丝重置时出现阻力大、导丝被弹出、无法回置，此时就是导丝回弹试验阳性。回撤导管内导丝，若导丝可以活动，如回撤、重置导丝时无阻力、不回弹、不弯曲，顺利置入到与管道相同长度时，强烈提示肠管已过幽门。经分析误判的原因有可能是营养管在胃内只盘曲1圈发生打折时，导丝回弹试验也可能通过，这时，营养管的位置可能未通过幽门。

4.1.3 本研究使用的是美国酷派的胃肠营养管，导丝前段是倒三角形而非尖端的设计，在置管过程中可以做导丝回弹试验以判断肠管末端位置，而有些肠管导丝前端是尖端设计，为了防止导丝在做回弹试验的过程中导致出现损伤是不允许做导丝回弹试验的。所以此种判断方法受肠管导丝设计的限制。而且这方面的研究资料也相对稀少，笔者在临床试验结果中也发现导丝回弹虽然受肠管导丝设计影响，但是这种方法准确率很高，值得临床推广。

4.2 其他肠管末端位置判断方法及其价值

4.2.1 真空负压试验 负压试验在本研究中，Kappa值为0.510，一致性一般。真空负压试验的原理为胃腔容积很大，一般注入50 mL空气，至少能回抽到20 mL以上的空气量；如果管道尖端已通过幽门，小肠比较细，打气之后，气往远端走，回抽的空气量一般都＜20 mL，回抽气体时能感受明显的阻力，则提示管道尖端已过幽门。但当肠管在胃中盘曲、打折，或者尖端开口处贴于胃壁时，回抽负压感也会很强，因此造成错误判断。

4.2.2 回抽液pH测定 在本研究中，回抽液pH测定Kappa值为0.209，表明一致性差。因胃液pH值为酸性，pH值为5.70±0.32，肠液pH值为碱性，pH值为7.50±1.18。但当患者幽门闭合不全肠液反流时会造成胃液呈碱性。患者使用抑酸药物时，也会使胃液pH值产生变化，导致胃内与肠道内pH在常规范围内。有时也会出现消化液回抽不到的情况。因此单靠pH测定判断难以确定肠管位置。

4.2.3 听诊 在本试验中，听诊Kappa值为0.059，一致性最差。因为使用听诊法进行判断时，管道过十二指肠以后进入空肠的部位与胃腔可能会有重叠，最响音可能会重叠，很难分辨。又因主观因素较强，所以准确率更低。

5 结论

导丝回弹试验在床旁盲插肠管管道位置的判断中，准确率最高，判断结果与X线腹部平片最为接近。并且在置入过程中即可判断管道是否在胃内盘曲，如有盘曲，即可及时调整管道位置。通过此种方法进行位置预判，高效、便捷。虽不能代替X线腹部平片定位，但在置入肠管后，先用本方法进行初步判断，判断结果通过幽门后，再行X线腹部平片定位，这样就减少了患者反复拍片带来的辐射伤害，也为患者节省了一定的医疗费用。本研究只进行了单项方法的对比研究，使用导丝回弹试验联合其他床旁诊断方法，可能准确率更高，值得在以后临床工作中进一步研究。

[1]沈 波,张海娟,李 琳,等.大面积小脑梗死患者术后不同肠内营养方式相关并发症情况[J].中华临床营养杂志,2016,24（6）:361－363.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674－635x.2016.06.007.

[2]邵 蕊,刘 芳.鼻肠管肠内营养应用于重型颅脑损伤患者的研究进展[J].中华现代护理杂志,2009,15（4）：395－397.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674－2907.2009.04.050.

[3]万里红,谈正叶,钱美萍,等.2种肠内营养途径在脑卒中吞咽困难患者中的应用比较[J].护理学报,2012,19（2B）：65－68.DOI:10.16460/j.issn1008－9969.2012.04.017.

[4]李 刚,邹 磊,童智慧,等.床旁放置鼻空肠营养管在重症急性胰腺炎患者中的应用[J].肠外与肠内营养,2014,21（1）:20－23.DOI:10.16151/j.1007－810x.2014.01.018.

[5]刘 芳,壮南辉,肖树芹,等.重症患者盲肠鼻肠管的研究进展[J].解放军护理杂志,2013,30（4）：32－33.DOI:10.3969/j.issn.1008－9993.2013.04.009.

[6]景新华,徐静娟,王德生,等.盲插鼻肠管管道位置判断方法的比较分析[J].护理学杂志,2016,31（22）:43－45.DOI:10.3870/j.issn.1001－4152.2016.22.043.

[7]Rassias A J,Ball P A,Corwin.A Prospective Study of Tracheopulmonary Complications Associated with the Placement of Nrrow Enteral Feeding Tubes[J].Critical Care,1998,2(1)：25－28.

[8]Valentine R J,Turner Jr.Pleural Complications of Nasoenteric Feeding Tubes[J].J Parenteral Enteral Nutr,1985,9(5)：605－607.

[9]Metheny N A,Meert K L,Clouse R E.Complications Related to Feeding Tube Placement[J].Curr Opin Gastroenterol,2007,23(2)：178－182.DOI:10.1097 /MOG.0b013e3280287aof.

[10]Galbois A,Vitry P,Ait－oufella H,etal.Colorimetric Capnography,A New Procedure to Ensure Correct Feeding Tube Placement in the Intensive Care Unit：An Evaluation of a Local Protocol[J].J Crit Care,2011,26(4)：411－414.DOI：10.1016 /j.jcrc.2010.08.007.

[11]Roberts S,Echeverria P,Gabriel S A.Devices and Techniques for Bedside Enterai Feeding Tube Placement[J].Nutr Clin PractK,2007,22(4):412－420.

R473.74

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.042

2017-06-11

唐亚男（1990-），女，山东日照人，大专学历，护师。

臧丽丽（1982-），女，山东潍坊人，硕士研究生，主管护师，护士长。

[本文编辑：陈伶俐]