提高肿瘤科护士输液中化疗防护依从率的品管圈实践

于立娟，侯云霞

（天津医科大学肿瘤医院国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤医院 肺内科，天津300060）

提高肿瘤科护士输液中化疗防护依从率的品管圈实践

于立娟，侯云霞

（天津医科大学肿瘤医院国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤医院 肺内科，天津300060）

目的运用品管圈工具进行持续质量改进，以提高肿瘤专科护士在输液过程中化疗防护依从率。方法成立品管圈小组，确立以“提高肿瘤护士输液过程中化疗防护依从率”为主题，运用品管圈理论，对肿瘤内科护士化疗防护缺失情况进行现状调查，对其相关因素采用头脑风暴法及关联图分析法分析原因，设定预期目标将肿瘤护士输液过程中化疗防护依从率提高到69.00%，拟定对策并实施，制作化疗防护车及化疗防护包、醒目提示标识牌，完善化疗防护制度及考核制度等措施，运用PDCA管理方法进行效果评价与改进。比较品管圈活动前后护士输液过程中化疗防护依从率。结果开展品管圈活动前，肿瘤科护士输液过程中化疗防护依从率为36.16%，开展品管圈活动后，肿瘤科护士输液过程中化疗防护依从率提高为75.07%，活动前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论品管圈活动在提高肿瘤护士输液过程中化疗防护依从率效果显著，同时降低护士职业危害，保障了护士职业环境的安全，而且能增强护士的职业安全意识，提高护士的团队协作精神。

品管圈；化疗防护；肿瘤专科护士；依从率

品管圈[1]通过科学运用各种工具手法，按照一定的活动程序，解决工作中发生的问题，改善质量和提升效率，已被证实可以作为提高医疗质量的有效工具[2]。临床上使用的抗肿瘤药物大多为细胞毒制剂，其毒性、致畸性、致突性和致癌性均已被证实[3]。Rizalar等[4]研究表明，肿瘤科护士由于其服务对象的特殊性而成为化疗职业暴露的高危人群，该人群频繁接触化疗药物并且不能完全遵照化疗药物规范的防护要求和使用方法操作进行有效的自我职业防护，这将对这一群体的自身健康水平造成严重影响，可表现为骨髓抑制，脱发等。我科室作为肿瘤内科，收治病人以终末期肿瘤放化疗患者为主，为了切实有效地提高护士化疗防护依从性，改善护理安全环境，降低护士化疗职业暴露的危害，2016年1—12月我科室开展品管圈活动进行化疗防护质量持续改进，以提高肿瘤科护士输液过程化疗防护依从率为品管圈活动主题，依照品管圈七大手法[5]进行实施，通过PDCA（计划plan—实施do—确认check—处置action）管理方法进行效果评价与改进。取得了初步的成效，现报道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 由我科室资深护士发动，按照自愿参加的方式组成品管圈小组，组成包含护士8名（主管护师2名、护师6名），主治医师（博士）2名，药剂师（硕士）1名的团队。通过圈成员投票，取投票最高分确认品管圈名称为“萌芽圈”，寓意新生事物的诞生，饱含着新生、希望、以及蓬勃发展的未来。通过公开投票选出圈长，护士长担任辅导员，各圈成员认真负责地履行各自职责及分管项目的实施。组圈后于2016年1月11日—2月7日对全体圈成员进行品管圈知识培训、考核，使每位圈成员均熟练掌握品管圈活动的理念、程序，掌握品管圈七大手法的应用技巧及十大步骤详细流程，并最终确定活动细则及分工。

1.2 主题选定 根据天津市护理质控中心护理质量改进要求，圈成员应用头脑风暴确定了3个待解决的问题，通过学习国家安全十大目标、三级医院评审要求、卫生部颁布《医疗废物管理条例》及《静脉护理技术操作规范》中涉及抗肿瘤药物职业防护的6个条款内容，均对临床护士化疗防护提出严格要求。同时大量的资料及文献也证实[6]，对静脉输注化疗药物流程进行风险规避管理，可提高静脉输注化疗药物的护理质量，减轻化疗毒素对公共环境的污染，避免更多的人受到健康的威胁。医护人员化疗防护的职业暴露受到身心的伤害，容易导致医护人员病休，影响医院正常工作的开展。圈成员应用优先次序矩阵表，通过加权评分最终确定“提高肿瘤科护士输液过程化疗防护依从率”为本次品管圈活动改善的主题。

1.3 拟定活动计划 为了保证活动主题能够顺利开展，在圈长与辅导员带领下，拟定活动计划甘特图，决定活动开展周期为2016年1—12月，安排品管圈成员工作细则的分配，活动按照计划进度推进。

1.4 现状把握 品管圈成员采用六何分析法（5W1H 原则）[7]即谁来做（who）、做什么（what）、何时做（when）、在何处做（where）、为什么要做（why）、怎么做 （how），圈成员对本科室护士2016年3月9日—4月12日进行为期5周的化疗防护情况的基线调查，由专人记录每次化疗防护是否正确执行。正确执行化疗防护次数1 582次，未正确执行化疗防护2 793次，化疗防护依从率为36.16%。这与李俊欣等[8]报道一致，护士防护意识差、依从性差导致化疗防护缺失，化疗防护率普遍偏低。朱丽影等认为[9]，只要遵循化疗的防护原则，提高自身防护意识，认真执行自我防护的具体内容，可以将化疗药物的职业危害降到最低。而在我科室前期的自制问卷关于化疗防护知识、化疗防护原则中，问卷知晓率达98.01%，排除化疗防护知识不足导致化疗防护缺失因素。这与王卫康等[10]研究一致，临床护士对化疗防护知识的知晓率均超过95.00%，但在使用化疗药物时采取的自我防护措施落实率普遍偏低。通过5周现场查看得到的数据汇总，化疗防护缺失时机集中在以下4个方面：化疗药物输入前后更换液体时、化疗液体输毕垃圾处理时、分放化疗液体时、更换/断开/连接输入中的化疗液体时。详见表1。根据柏拉图查检数据表明，化疗药物输入前后更换液体时及化疗液体输毕垃圾处理时化疗防护缺失占80.88%，为化疗防护缺失的主要时机，依据柏拉图二八定律（80/20法则），将此2项内容列为本次品管圈活动主题改善重点。

表1 未正确执行化疗防护情况（n=2 793）

1.5 目标值的设定 根据品管圈给的公式算出目标值[11]=现况值+改善值=现况值+（现况值×改善重点×圈能力）=36.16%+[（1-36.16%）×80.88%×65.00%]=69.72%，其中圈能力是基于品管圈每位成员就管理目标对自己能力进行1～5分评估而推算的，由于圈成员多为首次接触品管圈活动，打分都比较保守，本次品管圈成员能力评分为26分,以40分为100%，计算圈员能力为65.00%。为提高目标值实现的可能性，圈成员讨论后决定在2016年12月31日前将化疗防护依从率由36.16%提高到69.00%。

1.6 原因分析与真因验证 针对化疗药物输入前后更换液体时及化疗液体输毕垃圾处理时化疗防护缺失2个改善重点，全体圈成员运用头脑风暴法进行因果关联分析与讨论并绘制关联图，寻找末端因素，通过查检表现场调查、查看资料及末端因素的可行性分析，找出主要原因为：（1）防护物品放置不集中，经现场查看并现场提问发现，根据医疗物品存放区域管理规定，化疗防护最常用的手套及密封袋分别放置于无菌区换药室和清洁区治疗室，护士在进行化疗防护物品准备时，每次都需要分别往返于换药室与治疗室2个区域，在护理工作量强度比较高的情况下，又额外增加了工作量。（2）无明确培训材料及考核制度，经查阅科室相关化疗防护管理制度时，发现科室化疗防护体系不健全，仅有具体要求与危害，没有相关指引与细则，导致科室护士操作无统一标准。查阅科室近3年考核内容，未提及输液过程中化疗防护相关知识，影响护士对该问题的重视度。（3）无明显化疗提示标识，圈成员现场查看发现，由于化疗患者更换液体量较大，去更换化疗液体查对时可以确认化疗液体做好防护，但当去将该袋液体换下时护士往往到患者病床前才发现该液体为化疗液体，护士放弃化疗防护，或者返回取化疗防护物品，增加工作量的同时，患者满意度降低，而且我科室患者输入液体多数存在中药成分，按照天津市护理质控中心要求，对于输注含有中药制剂的液体时，应使用精密过滤输液器。而化疗患者液体输入要求使用输液器为非PVC材质的精密过滤输液器/避光精密过滤输液器，对于避光精密输液器液体输毕后，护士可以明显区分出，可以做到对应的化疗防护，而针对于仅适用精密过滤输液器的患者，最终液体输毕后，护士难以区分该患者是否为化疗液体，以至于液体输毕后化疗防护缺失。（4）经小组真因验证后将以上3个问题确定为本次活动改善的问题。

1.7 拟定对策并实施 全体圈员针对上述要因，根据二八定律及六何分析法（5W1H）原则，详细拟定对策，经过头脑风暴及查阅文献，就圈能力、可行性、经济性[12]等各种因素综合评价，选择最终要实施的改善方案，根据评分结果确定对策，报护理部审定实施。我们拟定了针对防护物品放置不集中、无明确培训材料及考核制度、无明显化疗提示标识3个对策群组，每个对策群组都有相应的细化对策方案，用PDCA循环记录每组对策实施情况具体如下。

1.7.1 制作化疗防护车及化疗防护包 （1）制作一次性输液化疗防护包，包括2副手套及一次性密封袋，减少取物流程，科学且便于使用；（2）申请制作化疗防护车备于责任护士病房区域内，配备一定基数的化疗防护物品，车内分层放置物品包括一次性输液化疗防护包，一次性口罩，车内备用干性及湿性化疗药物外漏处理包，车下备用密闭细胞毒废物收集桶，减少取用化疗防护用品往返浪费的不必要时间；（3）责任区化疗防护车内及治疗室储物柜内安排专人定时按基数准备防护用品。

1.7.2 完善化疗防护制度及考核制度 （1）查阅国内外文献，制定不同层级护士培训材料及考核流程，每月组织科室内护士系统理论学习2次。（2）制定《化疗防护操作指引》及《操作评分细则》，上报护理部由专家审核后统一下发科室，带教老师每季度进行1次技术操作培训。护理部将化疗职业防护培训列入年培训计划中，并对参与化疗科室的护士进行职称晋升管理。新护士由院内统一培训考核。（3）护士长、质量管理老师不定期抽查考核。

1.7.3 制作醒目化疗提示标识 （1）制作醒目化疗提示牌,以便引起护士重视。当日化疗患者长期化疗液体由夜班护士摆放化疗提示牌，白天临时化疗液体由主班护士摆放执行单时摆放化疗提示牌。便于护士更换液体时起到警示作用；（2）护理治疗车设置醒目防护提示标识，“今天您防护了吗？”、“化疗防护，从我做起！”，时刻提醒护士进行自我防护；（3）科室楼道设置化疗防护宣传栏展台,制作塑封版图片宣教资料。

1.8 效果确认 经过6个月的品管圈活动改进工作，由圈成员在2016年10月19日—11月22日（活动后）对护士再次进行5周的化疗防护缺失时机现场数据统计，记录化疗防护行为是否执行，比较实施品管圈活动前后本科室护士的化疗防护依从性。并重新统计活动后4个化疗防护缺失时机数据，与活动前进行比较。

1.9 统计学方法 得到的数据应用SPSS 22.0进行统计学分析，对于数据中的计数资料，使用例数、百分率进行描述性统计，品管圈活动前后比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 品管圈活动前后化疗防护缺失时机频次比较

在更换液体，垃圾处理，分放化疗液体以及断开/连接液体时这几个时机的化疗防护缺失率活动前后比较差异有统计学意义（P＜0.01），详见表2。

表2 品管圈活动前后化疗防护缺失时机频次比较（次，%）

2.2 品管圈活动前后化疗防护依从率比较 品管圈活动后化疗防护依从率达到75.07%，超过目标值69.00%，目标实现，与活动前比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表 3。

表3 品管圈活动前后化疗防护依从率比较

3 讨论

3.1 开展品管圈活动，有利于提高肿瘤专科护士在输液过程中化疗防护依从率 通过本活动的开展，本科室化疗防护依从率明显上升，由36.16%上升至75.07%，这与文献报道品管圈越来越多地应用于护理质量改进领域，且效果显著[13]相一致。本次品管圈活动的开展提高了护士化疗防护职业安全意识，能有效减少护士化疗防护缺失的频次，提高化疗防护依从性。通过品管圈管理模式的应用，建立健全的化疗防护指引及考核评分细则，护士操作规范有据可依，有理可循，有效改善护理化疗防护的不规范行为，从而减少化疗药物职业暴露对院内环境造成的污染，达到降低对医护人员及其他人员的身心伤害的目的，提高患者满意度，促进护理质量持续改进。但由于本科室品管圈活动起步较晚，对于品管圈活动的灵活运用尚不成熟，圈成员对于圈能力以及待解决问题的可行性打分都比较保守，目标值虽已实现，但75.07%的目标实现值尚有提升空间，通过此次活动开展，圈成员们对品管圈活动的活动理念、程序及方法掌握较以前更熟练，对下一步改善PDCA循环模式奠定基础。

3.2 建立切实有效的化疗防护管理制度与多学科团结协作，是提高化疗防护正确执行的关键 众所周知，化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法之一，长期以来，医院管理者与医务工作者持续关注化疗药物对肿瘤患者的不良反应，往往忽略对长期暴露在化疗环境中的护士有效防护的管理。另外医生收治患者多，医嘱开立不集中，化疗液体集中配置中心液体配送不及时，多学科的协作无疑增加了化疗防护活动开展的难度。另外临床护理工作强度大、时间紧、任务重、患者及家属催促，这都给护士自我防护带来困难。缺乏完善的防护管理制度，管理松懈，护士慎独精神欠缺，不注重自我防护都给化疗防护埋下隐患。因此，这需要医院管理者给予支持，建立有效的化疗防护管理制度，制约工作中不规范防护行为，由医院职能科室协调各学科内部规范化流程，有效配合其他科室工作的顺利开展，这为提高化疗防护正确执行提供坚实保障。

[致谢]承蒙吴婷老师给予数据统计上的帮助与指导，特此致谢。

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C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.014

2017-06-30

于立娟（1987-），女，河北沧州人，本科学历，护师。

侯云霞（1976-），女，天津人，本科学历，主管护师。

[本文编辑：江 霞]