我国综合性公立医院医疗质量管理组织架构调查研究：以深圳市为例

■ 易丽丹 刘庭芳

我国综合性公立医院医疗质量管理组织架构调查研究：以深圳市为例

■ 易丽丹①②刘庭芳①

医疗质量 组织架构 公立医院

目的：分析国内目前医疗质量管理组织架构的现状、存在的问题，为进一步改进和完善医疗质量管理组织架构提供依据。方法：采用自行设计的调查问卷对深圳市10所综合性公立医院进行问卷调查，并进行统计学分析。结果：深圳市10所被调查医院均设置了医疗质量管理组织三级架构，区属医院调查对象对医疗质量管理组织架构中职能部门设置情况的知晓率高于市属医院；市属医院与区属医院医疗质量管理组织架构运行情况均表现较好；市属医院及区属医院均希望建立和完善医疗质量管理信息化系统，市属医院相对更期待“更专业的工作人员”；医院医疗质量监管职责落实不到位的情况显著高于其他。结论：完善质量管理组织架构的框架设置、人员组成及工作职责；加强专业质量管理人员培养和引进力度；构建基于云计算的医院全面质量管理信息系统，为医疗质量管理与监管提供客观统一的系统平台。

随着我国经济社会的发展，医疗质量作为医院工作开展的关键所在，已逐渐成为社会关注的焦点。要使医疗服务提质增效，各项工作流程运行顺畅，首先需要在医疗质量管理中有相应完善的组织架构。

医疗质量管理组织架构，一般指与医疗质量管理有关的科室设定、分工安排、人员权责以及各个环节之间的相互关系[1]。据Clare等[2]对新加坡医疗机构进行质量改进的经验分享、Badrick等[3]对澳大利亚医疗机构推进全面质量管理的影响因素分析、Rad[4]对阻碍伊朗医疗机构推进全面质量管理的因素的研究显示，组织的架构设置、运行情况会影响到管理工作计划的制订、制度的落实以及实施的成效，它已经成为影响医疗质量管理体系推行、实施的重要因素。据有关学者在进行医疗机构质量管理的研究时提出，组织架构、组织文化及工作人员的技术技能是影响医疗机构质量管理体系实施的三大因素[5-7]。Lee[8]对韩国、Huq[9]对美国、Maguerez[10]对法国等国家医疗机构推行质量管理持续改进的影响因素及效果研究时认为，医疗质量管理体系的建设需要良好的组织架构做保证和专业的工作人员为支撑，医疗质量管理的组织架构包括临床医护人员的积极参与、专门独立的管理部门和专业工作人员。如美国、加拿大、日本等国家不管医院归谁所有，医院规模的大小，都在医院内成立了独立、专门的部门来负责质量管理工作[11]，有力地保证了医疗服务质量的控制和持续改进。

目前，我国大部分医院医疗质量管理组织架构的框架层级分为决策级-医院医疗质量管理委员会、管理级-医疗质量管理职能部门（行政职能科室，院医疗质量管理委员会下设办公室）、执行级-科室医疗质量管理小组三级架构[12-14]。也有研究显示，有医院设为“医院-科室”两级医疗质量管理架构[15-16]。还有研究表明，某些医院设有四级医疗质量管理组织架构，即在三级组织管理架构基础上，加入“全员质控”，形成“院级质控-职能部门质控-科室质控-医护技质控员自查互控”四级质控网络[17-20]。部分医院虽设置了独立的医疗质量管理职能部门，却未能较好地落实质量管理相关职责，形同虚设。部分医院并未设置专门独立的医疗质量管理职能部门，相关工作由医务科、护理部等职能科室负责，职能分散，质量管理工作缺乏统一计划和阶段协调性。

王健等[21]对山东省、熊晶晶[22]对浙江省分别进行了部分医疗机构医疗质量管理组织架构的调查研究，深圳市尚未开展全市范围内的此类研究。本研究以深圳市为例进行问卷调查，通过比较市属医院与区属医院对医疗质量管理组织架构建设情况的认知和各个具体维度的差异性，总结分析我国综合医院医疗质量管理组织架构的现状、存在的问题，提出解决问题的方案，为进一步完善我国医疗质量管理组织架构提供参考依据。

表1 医疗质量管理委员会设置情况知晓率比较（n）

1 研究方法

在参考前人研究经验的基础上，自行设计调查问卷，并对问卷进行信效度分析。问卷总 Cronbach's α为0.7781，内容效度CVI为0.91，内部一致性和稳定性较好。

根据深圳市实际情况，便利选取了该市市属全部4所、6个行政区区属各1所共计10所综合性公立医院为样本，对医院院领导、行政职能科室、临床医技科室医护人员等3类人员进行问卷调查。每所医院随机发放50份，最终回收412份，有效问卷412份；回收率和有效率均为82.4%。问卷数据使用Epidata3.0软件双人录入，采用SPSS 21.0软件进行数据统计分析。

2 结果分析

2.1 医疗质量管理组织架构框架搭建情况知晓率

本次调查的10所医院均成立了院医疗质量管理委员会，被调查对象对单位设置的医疗质量管理委员会具体设置情况的知晓率情况如表1所示。其中，区属医院调查对象对本院医疗质量管理组织架构设置及其主要负责人安排的知晓率高于市属医院，且市属医院与区属医院两组人员对医疗质量管理委委员会办公室的设置情况知晓率差异具有统计学意义（χ2=6.351，P=0.012）。这可能与深圳市每年定期举行的医疗质量检查有关。区属医院除了接受市卫生主管部门的检查，还需要接受区级卫生主管部门的检查，医院本身为了做好迎检工作，也会开展相应的自查工作；在不断地接受医疗质量检查的过程中，工作人员对医疗质量管理组织架构相关情况了解程度得以强化。

2.2 对医疗质量管理组织架构运行情况评价

对医疗质量管理委员会设置情况评价共2题，采用赋分法，根据答案的负向递进关系，依次赋分3分、2分、1分，总分6分。统计结果显示，市属医院对其医疗质量管理委员会设置情况评价得分为4.47±0.98分，区属医院对其医疗质量管理委员会设置情况评价得分为4.30±1.04分，两组数据比较差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与深圳市市属医院作为全市各类医院医疗技术和医疗质量管理的标杆，其对医疗质量管理工作的各项安排和管理方式往往被区属医院学习、效仿有关。另外，本次调查的6所区属医院大部分已被深圳市卫计委批复同意按三级综合医院进行规划和建设，根据深圳市近3年医疗质量评价和监测结果的通报得知，以上6所医院均为B级以上质量，有4所医院同市属医院一样连续3年获评A级质量。就医院规模、质量管理检查结果方面而言，4所市属医院与6所区属医院差异并不明显。

2.3 对医疗质量管理组织架构的改进建议

调查深圳市10所医院工作人员对所在院医疗质量管理委员会工作需要改进的建议，其结果显示，市属与区属医院之间对4个备选答案的选择率存在差异，且差异具有统计学意义（χ2=13.550，P=0.004）。市属医院及区属医院均希望建立和完善医疗质量管理信息化系统（分别占32.2%、38.1%），关于“更专业的工作人员”选项，市属医院（23.9%）与区属医院（10.5%）差异最明显，其次是需要更及时的医疗质量数据分析及反馈。

当前，医疗质量管理职能科室工作以病案检查、处方检查等传统终末质量检查为主，重质量问题解决，轻医疗风险防范[23]，质控方法单一，极少推广和使用现代质量管理工具。质量管理习惯由医务科、护理部等几个部门负责[24]，目标由各部门分别制定，质量检查由各部门分头组织、各自进行，职能分散，职责不清，缺少全院性质量管理工作的组织与协调，总体目标与阶段性目标的计划，导致医疗服务质量管理的标准化、连贯性、协调性不足。三级质量管理组织层级不明确[25]，科室质控小组缺乏有效管理，缺少监督，质控方法不统一，质控效果难以客观评价。

表2 医院医疗质量管理部门设置情况比较[n，（%）]

2.4 医院医疗质量监管情况

2.4.1 医院医疗质量监管运行情况。对医疗机构的医疗质量监管运行现状进行调查，调查结果详见表2。统计分析表明，市属医院与区属医院存在显著性差异，其中医院医疗质量监管职责落实不到位的情况显著高于其他（P＜0.05）。

2.4.2 对医疗质量监管工作人员专业背景建议。通过对医院工作人员调查发现，不同级别医院的被调查者均建议医院的医疗质量管理科的管理工作人员主要挑选具有医疗质量管理专业背景的人员进行管理，其次才依次是医生、护理人员以及具备医学专业技术职称而目前从事行政管理的行政后勤人员。医院间的选择无显著性差异（P＞0.05）。详见表3。

医疗质量管理是医院的核心工作，需要建立科学的组织架构、完善的管理制度、规范的业务流程，用标准化、精细化的职能分工来提高医院运营的效率和质量[26]。因此，本研究建议从“大质量观”[27]的角度，结合质量管理的三级架构（决策级、管理级和执行级），从传统的医疗质量、医疗效率、患者心理-社会因素影响、公众满意度等方面进行研究构建更为全面的质量管理组织架构。

表3 对医疗质量监管工作人员专业背景建议分析[n，（%）]

3 医院管理建议

3.1 完善质量管理组织架构框架设置

3.1.1 成立医院质量与安全管理委员会。作为质量管理决策级，该委员会属领导层，建议由院长担任主任，为本院医疗质量管理的第一责任人；分管院长任执行主任，副主任由其他院领导担任，成员分别由医务、护理、感染管理、质管中心等行政职能部门负责人及临床、医技、药学等业务科室负责人组成，主要负责对医疗质量管理过程中出现的关键点和疑难点进行决策。

3.1.2 设立质量管理中心，统筹全院质量管理工作。应在部门名称、日常工作等各方面强化质量管理部门的监管职能，树立质量管理部门在全院质量管理中的地位和威信，因此建议统一名称为“质量管理中心”（简称“质管中心”）。医院质管中心由分管院长担任中心主任，在医院质量与安全委员会指导下，作为专门的独立职能部门，负责医院全面质量管理工作。在质管中心下设综合管理组、工具管理组、教育培训组、评审认证组、信息智能组等5个专项工作小组，分别负责院内质量与安全工作的计划及目标制定、管理工具的推广和使用等工作。

3.1.3 设置科室质量与安全管理小组，负责科室质量管理工作。由科主任（或科室负责人）担任科室质量管理第一负责人；科室负责人下设置科室质管员，协助科室负责人兼职负责全科质量管理的各项工作。科室根据自身实际情况，分别设立医疗质量管理小组、护理质量管理小组、医院感染控制小组、安全用药管理小组、教学培训管理小组、设备安全管理小组、消防安全管理小组、输血安全管理小组等专项小组，配合质管员落实具体工作。质量管理组织架构图详见图1。

图1 医疗质量管理组织架构

3.2 完善三级质量管理组织架构的人员组成及工作职责

质管中心负责全院医疗、护理、感控、设备、药学等各方面内容的质量与安全工作，故在人员配备上，建议安排具有临床医学、护理学、药学、医学装备工程、信息技术等相应的专业技术人员，根据人员专业背景及部门具体工作实施专业对口安排。质管中心在分管院领导带领下，下设各小组既有分工，又有合作，相互独立又相互配合。其中，综合管理组主要负责日常各种文件的收发、归档等管理工作；统筹全院质量与安全管理的年度与阶段性工作计划，牵头组织医务科、护理部、感染管理科等部门制定与落实年度与阶段工作目标；定期组织相关部门对质量管理工作开展情况进行督导检查；组织协调委员会成员及院内各专业专家对检查结果进行分析反馈，督促整改落实；牵头制定质量与安全管理奖惩实施方案并贯彻落实；会同医务科、药剂科等科室开展抗菌药物临床合理应用的指导、监督与干预。

工具管理组主要负责全院各类质量管理工具和方法在临床业务科室、行政后勤部门的推广和使用，如PDCA、品管圈、根本原因分析、追踪方法学、失效模式等先进的管理和方法，负责对其开展情况、取得成效进行追踪、跟进；负责参与国内外各类与管理工具使用情况的学习交流、比赛等活动；参与单病种管理，监督单病种临床路径的执行。

教育培训组主要负责牵头对员工进行相应的法律法规、规章制度普及教育；负责制定、完善院内各类规章制度，质量与安全考核标准，负责组织全院性质量与安全管理教育，并监督其落实、执行情况；负责质量与安全管理相关的科研、进修学习等活动。

信息职能组主要负责建立健全质量与安全管理网络，对质量与安全管理实施智能化管理；负责对质量与安全管理活动中各类数据的收集、统计、保存，协助综合管理组对检查等各类数据进行分析，形成月、季度、年度报表等工作；负责全院医疗器械不良事件、药品不良反应及病人安全等不良事件的上报、追踪、落实、反馈等工作，通过信息化手段鼓励员工积极上报不良事件，加强对不良事件的管理，促进质量与安全持续改进。

评审认证组主要负责医院的等级评审及复审工作；负责医院质量体系的评鉴认证工作；协助综合组负责院内年终奖惩的评审工作，协助教育培训组负责评审认证相关的培训、外出学习与交流等活动。

科室质量与安全管理小组实行科主任负责制，质管员可根据科室人员实际情况，安排经验丰富、沟通协调能力较强的医生担任，各管理小组根据临床医学、护理学等人员情况，分别挑选在本领域内表现优秀、人际关系和谐的同志担任小组负责人，将科室员工纳入相应管理小组，真正将“全员质控”的理念落到实处。科室质量与安全管理小组是质量与安全管理的第一道防线，主要配合院级部门负责科室的医疗、护理、感控、消防安全等质量与安全管理工作，不良事件的上报与管理，各司其职，各负其责。

3.3 提高质量管理人员工作能力和素养

据Claver等[28-31]研究学者在对影响质量体系的关键因素进行研究时认为，来自领导的关注和支持对进一步推进质量管理工作具有正向的促进作用。所以，医院领导层高需给予医疗质量管理工作高度重视，成为医疗质量管理工作人员开展工作强有力的后盾。

其次，鼓励和支持医疗质量管理人员投身在职教育及继续教育，学习新的管理理念和方法，提高对医疗质量管理工作的认识。另外，还应着力解决医疗质量管理人员在职业生涯中的职称、晋升等实际问题。最后，在招聘时，医院应关注医疗质量管理工作人员性格的甄选，因质量管理频繁的检查与监管工作容易使其置身于被业务科室“反感”“排斥”的位置，需要其具备良好的语言表达及沟通协调能力。

3.4 构建基于云计算的医院全面质量管理信息系统

云计算能将分散的计算机硬件资源虚拟地结合起来，实现应用层面的软硬件资源共享[32-33]，从而有效解决现有信息系统在设计和运行上的各种不足。利用现代化的信息处理技术来支撑日渐庞大的全面质量管理平台，将是医院发展的必然趋势，云计算技术的开发与应用也有望成为信息系统发展的方向[34]。

首先应建立一个基础的IT架构平台，为医院内部、多业务系统的接入提供基础支撑。其次，要统一各种信息模型、资料共享及交换接口的标准，规范对接标准与系统接入方式，与医院目前各个信息系统进行对接，实现资源共享的交换架构，满足后续集成的要求。第三，构建以云计算为基础的云计算模式，提高资源利用率和工作效率，为医疗质量管理工作人员提供质量管理平台和客观评价的依据。

4 结论

本研究通过采用自行设计的调查问卷进行问卷调查及数据统计分析，在参考国内外相关研究经验及成果的基础上，对深圳市10所综合性公立医院医疗质量管理组织架构的框架搭建、工作运行、职责落实等情况进行了一定程度的探讨。建议通过首先完善质量管理组织架构的框架，明确工作职责，配备合适的专业工作人员，建立科学完善的全面质量管理信息系统，进一步改进和完善质量管理组织架构。

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Research on the organizational structure of medical quality management in general public hospitals in China, A case study of Shenzhen /

YI Lidan, LIU Tingfang// Chinese Hospitals.-2017,21(12):28-32

medical quality, organizational structure, public hospital

Objectives: To analyze the present situation and existing problems of organization structure of medical quality management in China, and provide the basis for further improvement. Methods: 10 general public hospitals of Shenzhen were selected to have a self-designed questionnaire and statistics analysis were done according to the data. Results: It shows that all the selected hospitals have set three tiers medical quality management structure. Awareness rate of the functions of medical quality management organizational structure is better in district level hospitals than that of in municipal hospitals.Organizational structure of medical quality management plays well in both district level and municipal level hospitals. All the hospitals want to set up and improve medical quality management information system. Compared to the district level hospitals,municipal level hospitals take more expectation on more professional medical quality management staff. Conclusions:Improving the framework of quality management organizational structure, post setting and work responsibilities, making more efforts on staff training and human resources introduction, building total quality management information system based on cloud computing can provide an objective and unified platform for medical quality management and supervision.

Author's address：Institute of Hospital Management, Tsinghua University, Suite of B335, Li Zhaoji Science and Technology Building, Tsinghua University, Haidian District, Beijing, 100084, PRC

深圳市宝安区科技创新局基础研究项目（2016CX144）

①清华大学医院管理研究院，100084 北京海淀区清华大学李兆基科技大楼B335

②深圳市宝安区沙井人民医院，518104 深圳市宝安区沙井街道沙井大街3号综合楼202

刘庭芳：清华大学医院管理研究院院长高级顾问、教授、博士后导师E-mail：liutf@mail.tsinghua.edu.cn

2017-04-23](责任编辑 王远美)